以醫(yī)療項目成本核算為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院改革    關(guān)鍵詞：醫(yī)療項目　 成本核算　 公立醫(yī)院改革

摘　要：介紹了北京市衛(wèi)生局開展的11所醫(yī)院的醫(yī)療項目成本核算工作情況，總結(jié)了其中8所綜合醫(yī)院的項目成本核算推廣工作及取得的“兩個層面、七大類”的成果，并從啟動了公立醫(yī)院新型財政補償機制的試點工作、探索以醫(yī)療項目成本為基礎(chǔ)歸集建立病種成本核算機制、探索以醫(yī)療項目成本為基礎(chǔ)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費價格機制等方面闡述了北京市構(gòu)建在醫(yī)療項目成本核算為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院改革。

1 背景

2010年2月，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》公布以后，政府“加強監(jiān)管、加大對公立醫(yī)院投入、改革公立醫(yī)院補償機制、建立公立醫(yī)院績效考核和激勵制度”的要求越來越明晰。但公立醫(yī)院虧在哪里？究竟需要投入多少錢？怎樣補償才科學(xué)？投入以后怎么監(jiān)管和考核？無論衛(wèi)生、財政等行政管理部門，還是公立醫(yī)院本身，都需要細(xì)化核算，否則醫(yī)改方案中提出的對醫(yī)院政策性虧損給予補償?shù)恼邔o法落實。

醫(yī)療機構(gòu)的成本核算成為不可逾越的基礎(chǔ)性工作。醫(yī)院開展成本核算，有助于改善醫(yī)院經(jīng)營管理，改變醫(yī)院片面追求收入規(guī)模增長、缺乏對資源投入與成本效益分析的現(xiàn)狀?？茖W(xué)規(guī)范、準(zhǔn)確的成本核算數(shù)據(jù)也是政府制定衛(wèi)生經(jīng)濟政策、加強醫(yī)院監(jiān)管、開展績效評價的重要依據(jù)。

……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

2 工作歷程

2.1　57所醫(yī)院的科室全成本核算

從2003年開始，北京市衛(wèi)生局、市財政局共同組織領(lǐng)導(dǎo)，委托市衛(wèi)生會計核算服務(wù)中心和北京望?？敌殴竟餐_發(fā)了醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)。2005年初北京市衛(wèi)生局、市財政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于在直屬醫(yī)療機構(gòu)全面實施醫(yī)院全成本核算工作的通知》等六份指導(dǎo)性文件，同年4月～12月，先后啟動21所直屬醫(yī)院和18所區(qū)縣醫(yī)院的全成本核算工作。2006年7月，北京市中醫(yī)管理局、市財政局下發(fā)《關(guān)于在區(qū)縣中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)院全成本核算工作的通知》，啟動了18所中醫(yī)醫(yī)院開展全成本核算工作。截至2006年底，北京市21所直屬、18所區(qū)縣醫(yī)院、18所中醫(yī)院共57所醫(yī)院實施完成科室全成本核算工作。

2.2 11所醫(yī)院的醫(yī)療項目成本核算

從2006年開始，北京市衛(wèi)生局啟動了醫(yī)療項目成本核算理論和實施方法的研究，開發(fā)出一套項目成本核算的軟件系統(tǒng)；2007年在朝陽醫(yī)院開展了包括探索實施推廣模式和對全部醫(yī)療項目進(jìn)行成本核算的全方位試點工作；2008年10月10日，在朝陽醫(yī)院全面試點的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局、財政局聯(lián)合召開會議，正式啟動7所市直屬醫(yī)院（宣武醫(yī)院、同仁醫(yī)院、友誼醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、安貞醫(yī)院、世紀(jì)壇醫(yī)院）的項目成本核算工作；2009年8月開始，再次啟動了3所?？漆t(yī)院（安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、地壇醫(yī)院）的項目成本核算工作。

……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

2.3　醫(yī)療項目成本核算工作模式

北京市在開展醫(yī)療項目成本核算工作中，由政府主導(dǎo)、探索建立了“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一推廣、統(tǒng)一工具”的工作模式。

2.2.1 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。北京市衛(wèi)生局、財政局聯(lián)合制定下發(fā)了《北京市醫(yī)院成本核算辦法》和《北京市醫(yī)療項目成本核算管理辦法》，統(tǒng)一了成本核算標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 統(tǒng)一推廣。建立了由政府統(tǒng)一組織、統(tǒng)一推廣的實施模式。成立了以衛(wèi)生局局長、財政局副局長為領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生局財務(wù)處、財政局社保處具體負(fù)責(zé)的醫(yī)院全成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組。成立了北京市衛(wèi)生會計核算服務(wù)中心、北京望?？敌趴萍加邢薰镜慕y(tǒng)一實施小組。

2.2.3 統(tǒng)一工具。由市衛(wèi)生會計核算服務(wù)中心和專業(yè)軟件公司合作研發(fā)了《醫(yī)院成本核算經(jīng)濟管理信息系統(tǒng)》，統(tǒng)一了成本核算工具。

3　醫(yī)療項目成本核算工作取得的成果

從2008年10月開始啟動北京市醫(yī)療機構(gòu)項目成本核算工作以來，已經(jīng)先后完成了8所直屬醫(yī)院和3所?？漆t(yī)院的醫(yī)療項目成本核算推廣工作。為體現(xiàn)數(shù)據(jù)的可比性，我們總結(jié)了8所綜合醫(yī)院的項目成本核算推廣工作，可以歸納為“兩個層面、七大類”。

3.1 數(shù)據(jù)層面

3.1.1 按期產(chǎn)出了8所綜合醫(yī)院的醫(yī)療收費項目成本核算的數(shù)據(jù)，具備了與物價收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對分析的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。（1）8所醫(yī)院分別產(chǎn)出了年度醫(yī)院直接醫(yī)療科室和醫(yī)技科室開展的醫(yī)療項目成本核算實際數(shù)據(jù)；（2）利用項目成本核算理論方法中的“成本比例系數(shù)法”，可推導(dǎo)預(yù)測下一年度的醫(yī)療項目成本核算數(shù)據(jù)；（3）8所綜合醫(yī)院都產(chǎn)出了醫(yī)療項目成本核算數(shù)據(jù)與收費標(biāo)準(zhǔn)的對比結(jié)果。

3.1.2 掌握了8所綜合醫(yī)院醫(yī)療收費項目的實際盈虧情況，為政府制訂新的財政補償和定價政策提供了數(shù)據(jù)支持。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

3.2　工作層面

3.2.1 建立了8所醫(yī)院的醫(yī)療項目成本核算的作業(yè)成本模型，為試行和推行DRGs奠定了良好的技術(shù)基礎(chǔ)。（1）在8所醫(yī)院分別建立了各自的醫(yī)療收費項目成本核算“作業(yè)成本模型”，該模型數(shù)據(jù)作為產(chǎn)出醫(yī)院次年各月項目成本數(shù)據(jù)的“成本比例系數(shù)”；（2）以朝陽醫(yī)院作業(yè)字典庫為基礎(chǔ)，通過其他7所醫(yī)院的推廣實施，完善和豐富了北京市醫(yī)療收費項目成本核算的標(biāo)準(zhǔn)科室作業(yè)庫。

3.2.2 幫助醫(yī)院提升了經(jīng)濟運行管理的基礎(chǔ)環(huán)境。項目成本核算工作需要采集醫(yī)院內(nèi)部很多基礎(chǔ)性的數(shù)據(jù)，同時需要對現(xiàn)有的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行更細(xì)致的分類和細(xì)化。

3.2.3 制訂和完善《醫(yī)療項目成本核算辦法》，實現(xiàn)了項目成本核算的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

3.2.4 完善和優(yōu)化了應(yīng)用軟件及實施規(guī)范，為將來在更大范圍應(yīng)用提供了統(tǒng)一的工具。（1）在每一批次醫(yī)院的推廣實施工作結(jié)束后，通過對推廣醫(yī)院實施工作中的建議征集和反饋，并征詢專家組的意見，對《實施規(guī)范》、軟件工具和實施方法進(jìn)行了修訂和完善；（2）通過調(diào)整和完善收入數(shù)據(jù)、科室核算數(shù)據(jù)，對醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集中存在的問題提出規(guī)范化管理建議。

3.2.5 成本核算工作極大地提升了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各個層級成本管控意識和管控水平，也取得了實際的經(jīng)濟效益。

3.3　項目成本核算結(jié)果總體比較分析

3.3.1總體數(shù)量分析。8所綜合醫(yī)院核算的院級醫(yī)療項目數(shù)量均在2000個左右，盈利項目占總項目數(shù)量的43%左右，虧損項目占總項目數(shù)量的57%左右，超過50%的醫(yī)療項目存在不同程度的虧損。

3.3.2 總體項目收益分析。8所綜合醫(yī)院醫(yī)療項目總收益都是呈現(xiàn)較為嚴(yán)重的虧損狀態(tài)。正常情況下，當(dāng)盈虧比例達(dá)到1：1時，才能實現(xiàn)總體收益的盈虧平衡，而8所醫(yī)院醫(yī)療項目收益平均盈虧比例說明盈利的醫(yī)療項目收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補虧損醫(yī)療項目帶來的損失。

3.3.3 總體項目保本點分析。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

3.4 項目成本與收費類別比較分析

從8所綜合醫(yī)院的總體收益中可以看出，護(hù)理費、治療費、門診掛號診療費、住院診療費全部虧損；手術(shù)費盈虧扭曲嚴(yán)重；化驗費，檢查費實現(xiàn)盈利；床位費中干部病房床位費盈利，普通病房床位費為虧損。

根據(jù)對8所綜合醫(yī)院的醫(yī)療收費類別進(jìn)行詳細(xì)分析，在醫(yī)院收入中，占收入比重較大的收費類別分別為檢查費、化驗費、手術(shù)費和治療費，因此可以分析出醫(yī)院的主要收入來源于這幾項收費類型的醫(yī)療項目。

在醫(yī)院成本中，占成本比重較大的收費類別分別為檢查費、治療費、化驗費和護(hù)理費，因此可以分析出醫(yī)院的主要成本投入于以上幾項收費類型的醫(yī)療項目。

3.5 盈虧影響較大的收費類別具體分析

3.5.1 從平均單位收入收益率分析，平均單位收入收益率越低，說明此收費類別中的醫(yī)療項目虧損程度越為嚴(yán)重。8所綜合醫(yī)院平均單位收入收益率從高到底的收費類別依次是：住院診療費（-1422.72%）、護(hù)理費（-1058.11%）、門診掛號診療費（-370.05%）、治療費（-125.50%）。其中住院診療費，護(hù)理費的虧損程度最為嚴(yán)重。

3.5.2 從虧損影響率來分析，收費類型中的醫(yī)療項目虧損額占醫(yī)院虧損醫(yī)療項目總額比例較高的，說明此類收費類別對總體虧損的影響程度較大。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

3.5.3 從單位成本分析，單位成本投入越大的醫(yī)療項目，其成本變動情況對醫(yī)院總體收益影響越大，并且相對而言成本控制的空間可能性就越大。在各收費類別中，單位成本大于40元的項目依次是：手術(shù)費（446.78元）、住院診療費（107.20元）、護(hù)理費（91.07元）、普通病房床位費（48.99元）、檢查費（44.83元）。對于這些收費類別中的醫(yī)療項目也應(yīng)在考慮虧損影響率的情況下，具體對項目單位變動成本高的進(jìn)行重點控制。對于盈利的項目，也應(yīng)對單位變動成本高的項目進(jìn)行重點成本控制。
4.1　啟動了公立醫(yī)院新型財政補償機制的試點工作

2010年，北京市衛(wèi)生局、市財政局聯(lián)合在北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院等啟動了新型財政補償機制的試點工作。

4.1.1 新型財政補償機制的內(nèi)容?，F(xiàn)有的北京市財政對公立醫(yī)院的補償主要包括正常經(jīng)費補償和專項補償兩大類, 也可歸類為定額補償和定項補償兩種。主要包括按照固定標(biāo)準(zhǔn)對編制內(nèi)在職人員的人員經(jīng)費補助、離退休人員補助、住房公積金、無房新職工住房補貼的補償，以及根據(jù)醫(yī)院運行和事業(yè)發(fā)展需要安排的專項資金補償。

……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

4.1.2 新型財政補償機制的方法。（1）經(jīng)常性補償?shù)姆椒ā﹄x退休成本的補償：建立離退休人員實名信息庫，對符合國家規(guī)定的離退休人員費用予以全額保障。對虧損且無保本點項目的補償：對醫(yī)療項目中虧損且無保本點的項目采用以下三個渠道予以補償，解決醫(yī)院醫(yī)藥分家后醫(yī)療項目虧損的財政補償問題：一是醫(yī)療項目的盈利補償；二是收費材料的盈利補償；三是財政政策性虧損補償。（2）鼓勵性補償方法：現(xiàn)有的財政補償辦法中沒有“鼓勵性補償”，難以激勵醫(yī)院通過合理控制成本減少虧損。在新的財政補償方案中，政府每年確定一定金額的鼓勵性補償額度并逐年加大補償力度。在體現(xiàn)公平管理的原則下，對醫(yī)院成本增減幅度、虧損項目和無保本點項目管控效果等一系列KPI指標(biāo)的考核，兌現(xiàn)政府的鼓勵性補償。鼓勵性補償測算公式為：鼓勵性補償金額=（綜合醫(yī)院平均成本增幅-某醫(yī)院成本增幅）/∑（綜合醫(yī)院平均成本增幅-各醫(yī)院成本增幅）×補償大盤。（3）專項補償方法。專項補償繼續(xù)延用現(xiàn)有的財政補償辦法，公立醫(yī)院根據(jù)運行和事業(yè)發(fā)展需要提出專項申請，政府審批后納入部門預(yù)算管理。

4.1.3 新型財政補償機制帶來的影響。北京市衛(wèi)生局創(chuàng)新的公立醫(yī)院新型財政補償機制得到了市財政局的批準(zhǔn)，并已在朝陽醫(yī)院等醫(yī)院開展試點；該方案得到了財政部、衛(wèi)生部有關(guān)司局的重視。北京市啟動的公立醫(yī)院新型財政補償機制影響如下：（1）可確保被補償醫(yī)院零虧損。由于對醫(yī)院所有無保本點項目均予以補償，因此在不考慮固定資產(chǎn)投資的情況下，可實現(xiàn)醫(yī)院零虧損，真正體現(xiàn)醫(yī)院公益性，可使百姓獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，提高對醫(yī)療的滿意度。（2）可適應(yīng)新醫(yī)改方案中提出的取消藥品加成、提高醫(yī)療服務(wù)價格等各種變化。由于在補償渠道上未考慮藥品加成利潤的補償，同時無保本點項目成本直接與醫(yī)療服務(wù)價格成本掛鉤，因此可應(yīng)對新醫(yī)改方案中提出的各種變化。（3）可鼓勵醫(yī)院加強成本核算，控制不合理固定資產(chǎn)投資。通過財政補償機制的引導(dǎo)作用，以及結(jié)構(gòu)性平衡，減少政府對醫(yī)院增加投入多局限于固定資產(chǎn)的情況。同時，促使醫(yī)院將內(nèi)部管理重點放……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

4.1.4 新型財政補償機制的創(chuàng)新突破。（1）離退休經(jīng)費由定額補助調(diào)整為按實際補助，減輕了醫(yī)院運營負(fù)擔(dān)；（2）基本經(jīng)費按人頭補助調(diào)整為以醫(yī)院成本核算為基礎(chǔ)，依據(jù)醫(yī)療項目成本核算結(jié)果，對醫(yī)院因政策原因造成的經(jīng)營虧損給予補助，保障了醫(yī)療收支的平衡，使公立醫(yī)院的公益性質(zhì)得以體現(xiàn)；（3）設(shè)立獎勵性補償政策，在對一系列KPI指標(biāo)進(jìn)行考核的基礎(chǔ)上，設(shè)立針對成本管控效果的獎勵性補償，實現(xiàn)了財政補助對醫(yī)院成本管控的激勵作用。

4.2　探索以醫(yī)療項目成本為基礎(chǔ)歸集建立病種成本核算機制

新醫(yī)改方案提出，規(guī)范公立醫(yī)院收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，研究探索按病種付費等收費方式改革。按病種收費既能控制成本，又能體現(xiàn)疾病的復(fù)雜困難程度，也便于實行總額預(yù)付制，適合醫(yī)保付費。病種成本核算主要是指對出院患者在院期間為治療某單病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本及單收費材料成本進(jìn)行疊加，進(jìn)而形成單病種成本。

北京市已經(jīng)開展了11所醫(yī)院的醫(yī)療項目成本核算工作，在此基礎(chǔ)上，北京市準(zhǔn)備在2010年內(nèi)啟動病種成本核算工作。

4.3　探索以醫(yī)療項目成本為基礎(chǔ)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費價格機制　　基于北京市已經(jīng)開展的醫(yī)療項目成本核算工作，北京市正在探索醫(yī)療服務(wù)收費價格機制的探索，以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格的確定要遵循成本定價法規(guī)律；以醫(yī)療服務(wù)項目成本為基礎(chǔ)，適當(dāng)上調(diào)政策性虧損項目的價格、下調(diào)大型設(shè)備項目的價格，制定各類醫(yī)療服務(wù)項目之間合理的比價，使價格體現(xiàn)價值，實現(xiàn)其經(jīng)濟杠桿的功能。

通信作者

劉建民：北京市衛(wèi)生局財務(wù)處處長，助理會計師。