看病貴的呼聲,促使醫(yī)改步伐的加快,醫(yī)療付費制度向診次、單病種付費的改革,對醫(yī)院來說既是機遇又是挑戰(zhàn),更多的是挑戰(zhàn)大于機遇。加強單病種核算,開展臨床路徑已是大勢所趨,可以控制亂檢查、大處方,有利于醫(yī)療質(zhì)量的全面管理,便于單病種成本分析,應(yīng)對單病種付費改革,有利于成本控制減輕病人醫(yī)藥費負擔,提高醫(yī)院績效。
1、 臨床路徑的涵義
所謂臨床路徑是由醫(yī)院各種背景專家,依據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法訂定一種大家認同的診斷治療模式,讓病人由入院到出院都按此模式來接受治療,并根據(jù)臨床路徑的結(jié)果來分析、評估及討論每個病人的差異,以避免下一個病人住院時發(fā)生同樣的錯誤,以此方式來控制醫(yī)療成本,保證和改進醫(yī)療質(zhì)量,并使醫(yī)療達成最適之結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容包括兩部分,一為針對特定診斷常見的問題所提供照護的預(yù)測目標及出院時的成果指標;二為臨床路徑之治療組合。
2、臨床路徑與持續(xù)質(zhì)量改進
持續(xù)質(zhì)量改進活動是長期的控制過程,臨床路徑是針對較直接需要的特殊資源的控制過程。臨床路徑與持續(xù)質(zhì)量改進同時執(zhí)行有相輔相成的效果,是不能不能分開的,若將臨床路徑與戴明(Deming)的PDCA(Plan-Do-Check-Act)循環(huán)相對應(yīng),臨床路徑的「對應(yīng)」就是「Plan」,像臨床路徑此工具本身;「施行路徑」是「Do」,是實際實施在病患身上的情況;「路徑變異分析」是「Check」;提出各種系統(tǒng)上「變異的改善方法并解決問題」就是「Act」,對路徑再加以總結(jié)分析改進就是PDCA的循環(huán)。由臨床路徑的執(zhí)行達到質(zhì)量改進的目的,而臨床路徑的執(zhí)行亦運用某些質(zhì)量改進的相關(guān)原理及原則,二者相互配合,讓質(zhì)量管理活動達成最大的效益。
3、 臨床路徑與單病種核算
醫(yī)療費用的過快增長,看病難看病貴已引起各方關(guān)注,特別是醫(yī)保付費已開始逐步開始試行單病種付費,對醫(yī)院來說必須維持和提高醫(yī)療質(zhì)量,強化競爭能力,又要有較強的成本意識,尋求較高效率的醫(yī)療方法,控制醫(yī)療資源的浪費,努力降低營運成本,提高醫(yī)院的管理績效,開展臨床路徑,從單病種診療流程分析入手,核算單病種成本,與單病種實際成本相比較,分析出現(xiàn)的差異,找出降低成本的辦法;與單病種付費相比較,分析醫(yī)院的收益,尋找提高效益的途徑。
4、實施臨床路徑的步驟
實施臨床路徑的一般可分為以下步驟,第一步,初步的決定:包含單病種的選擇、專家群的選擇、實施的目的;第二步,評估臨床的適易性:包含評估臨的優(yōu)點與缺點、評估科學(xué)的證據(jù)、評估專家的意見、臨床適易性的決定;第三部,單病種付費的評估:包含資源的限制、臨床的彈性;第四步,路經(jīng)流程的撰寫與評估:包含臨床作業(yè)流程草擬、評估與更新的建議、研究的建議。
5、臨床路徑差異分析
實施臨床路徑的單病種與計劃會出現(xiàn)差異,出現(xiàn)差異的原因有:如病人或家屬不配合、病程較預(yù)期有差異,因醫(yī)護人員、醫(yī)技人員或陪護人員等工作失誤導(dǎo)致延遲、改變醫(yī)療結(jié)果或療程的變化,因醫(yī)療儀器故障等原因,都可能出現(xiàn)差異。對出現(xiàn)的差異進行分析管理是不可或缺的一環(huán)。正向的差異可做為醫(yī)院建立臨床路徑最佳參考,而負向的差異則必須追究該差異是哪種原因所導(dǎo)致并加以改進。
差異分析可以從病理記錄系統(tǒng)的資料庫中取得,結(jié)合路徑成本分析,整個醫(yī)療行為成本可分為幾大類,藥品、檢查等成本能較易計算,人力成本、其他成本則可測算出來,其內(nèi)容則需與臨床路徑小組溝通討論,找出最能反應(yīng)成本的公式。
6、臨床路徑與醫(yī)院績效
臨床路徑的實施不只是政策執(zhí)行,也不是固定不變的模式,必須針對路徑進行效益評估,將結(jié)果與預(yù)期目標相比較,將比較結(jié)果回饋給臨床路徑小組,才能夠修正路徑。實施臨床路徑可為醫(yī)院和病人帶來的綜合效益包括減少住院日及住院費用,降低醫(yī)療成本,減少資源耗用,建立一套標準治療流程,減少醫(yī)療上的差異,規(guī)范出合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療,促進醫(yī)療人員間的互助合作,改進醫(yī)療的分析與管理,病歷管理功能增強與改善,提供教育學(xué)習(xí)的機會。
臨床路徑的執(zhí)行過程中牽涉到病人的感受、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、醫(yī)護人員的感受、醫(yī)療成本的使用等,故欲評估臨床路徑的效益,除了制定成本的指標外,亦須將相關(guān)的項目擬訂指標,如此才能得知路徑是否完善及執(zhí)行的情形。主要包括醫(yī)療質(zhì)量指標和成本指標,醫(yī)療質(zhì)量指標的基礎(chǔ)應(yīng)以相關(guān)文獻為基礎(chǔ),參考其他醫(yī)療院所的經(jīng)驗,并依照自己醫(yī)院的特性加以調(diào)整,擬訂適合的指標,指標有死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、藥物不良反應(yīng)率、病床利用率、感染率、病人對醫(yī)院服務(wù)之整體滿意度等。成本指標以醫(yī)療成本和社會成本評估來說明,其中能夠測量,且與醫(yī)院最直接相關(guān)的病人醫(yī)療成本作為成本指標。通過實施臨床路徑可以進一步提高醫(yī)院績效管理水平,增強醫(yī)院的競爭能力。