看病貴的呼聲，促使醫(yī)改步伐的加快，醫(yī)療付費(fèi)制度向診次、單病種付費(fèi)的改革，對(duì)醫(yī)院來說既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)，更多的是挑戰(zhàn)大于機(jī)遇。加強(qiáng)單病種核算，開展臨床路徑已是大勢(shì)所趨，可以控制亂檢查、大處方，有利于醫(yī)療質(zhì)量的全面管理，便于單病種成本分析，應(yīng)對(duì)單病種付費(fèi)改革，有利于成本控制減輕病人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院績(jī)效。

1、 臨床路徑的涵義

所謂臨床路徑是由醫(yī)院各種背景專家，依據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法訂定一種大家認(rèn)同的診斷治療模式，讓病人由入院到出院都按此模式來接受治療，并根據(jù)臨床路徑的結(jié)果來分析、評(píng)估及討論每個(gè)病人的差異，以避免下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生同樣的錯(cuò)誤，以此方式來控制醫(yī)療成本，保證和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，并使醫(yī)療達(dá)成最適之結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容包括兩部分，一為針對(duì)特定診斷常見的問題所提供照護(hù)的預(yù)測(cè)目標(biāo)及出院時(shí)的成果指標(biāo);二為臨床路徑之治療組合。

2、臨床路徑與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)是長(zhǎng)期的控制過程，臨床路徑是針對(duì)較直接需要的特殊資源的控制過程。臨床路徑與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)同時(shí)執(zhí)行有相輔相成的效果，是不能不能分開的，若將臨床路徑與戴明(Deming)的PDCA(Plan-Do-Check-Act)循環(huán)相對(duì)應(yīng)，臨床路徑的「對(duì)應(yīng)」就是「Plan」，像臨床路徑此工具本身;「施行路徑」是「Do」，是實(shí)際實(shí)施在病患身上的情況;「路徑變異分析」是「Check」;提出各種系統(tǒng)上「變異的改善方法并解決問題」就是「Act」，對(duì)路徑再加以總結(jié)分析改進(jìn)就是PDCA的循環(huán)。由臨床路徑的執(zhí)行達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的，而臨床路徑的執(zhí)行亦運(yùn)用某些質(zhì)量改進(jìn)的相關(guān)原理及原則，二者相互配合，讓質(zhì)量管理活動(dòng)達(dá)成最大的效益。

3、 臨床路徑與單病種核算

醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，看病難看病貴已引起各方關(guān)注，特別是醫(yī)保付費(fèi)已開始逐步開始試行單病種付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院來說必須維持和提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)能力，又要有較強(qiáng)的成本意識(shí)，尋求較高效率的醫(yī)療方法，控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)，努力降低營(yíng)運(yùn)成本，提高醫(yī)院的管理績(jī)效，開展臨床路徑，從單病種診療流程分析入手，核算單病種成本，與單病種實(shí)際成本相比較，分析出現(xiàn)的差異，找出降低成本的辦法;與單病種付費(fèi)相比較，分析醫(yī)院的收益，尋找提高效益的途徑。

4、實(shí)施臨床路徑的步驟

實(shí)施臨床路徑的一般可分為以下步驟，第一步，初步的決定：包含單病種的選擇、專家群的選擇、實(shí)施的目的;第二步，評(píng)估臨床的適易性：包含評(píng)估臨的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)、評(píng)估科學(xué)的證據(jù)、評(píng)估專家的意見、臨床適易性的決定;第三部，單病種付費(fèi)的評(píng)估：包含資源的限制、臨床的彈性;第四步，路經(jīng)流程的撰寫與評(píng)估：包含臨床作業(yè)流程草擬、評(píng)估與更新的建議、研究的建議。

5、臨床路徑差異分析

實(shí)施臨床路徑的單病種與計(jì)劃會(huì)出現(xiàn)差異，出現(xiàn)差異的原因有：如病人或家屬不配合、病程較預(yù)期有差異，因醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員或陪護(hù)人員等工作失誤導(dǎo)致延遲、改變醫(yī)療結(jié)果或療程的變化，因醫(yī)療儀器故障等原因，都可能出現(xiàn)差異。對(duì)出現(xiàn)的差異進(jìn)行分析管理是不可或缺的一環(huán)。正向的差異可做為醫(yī)院建立臨床路徑最佳參考，而負(fù)向的差異則必須追究該差異是哪種原因所導(dǎo)致并加以改進(jìn)。

差異分析可以從病理記錄系統(tǒng)的資料庫(kù)中取得，結(jié)合路徑成本分析，整個(gè)醫(yī)療行為成本可分為幾大類，藥品、檢查等成本能較易計(jì)算，人力成本、其他成本則可測(cè)算出來，其內(nèi)容則需與臨床路徑小組溝通討論，找出最能反應(yīng)成本的公式。

6、臨床路徑與醫(yī)院績(jī)效

臨床路徑的實(shí)施不只是政策執(zhí)行，也不是固定不變的模式，必須針對(duì)路徑進(jìn)行效益評(píng)估，將結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)相比較，將比較結(jié)果回饋給臨床路徑小組，才能夠修正路徑。實(shí)施臨床路徑可為醫(yī)院和病人帶來的綜合效益包括減少住院日及住院費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，減少資源耗用，建立一套標(biāo)準(zhǔn)治療流程，減少醫(yī)療上的差異，規(guī)范出合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療，促進(jìn)醫(yī)療人員間的互助合作，改進(jìn)醫(yī)療的分析與管理，病歷管理功能增強(qiáng)與改善，提供教育學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

臨床路徑的執(zhí)行過程中牽涉到病人的感受、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、醫(yī)護(hù)人員的感受、醫(yī)療成本的使用等，故欲評(píng)估臨床路徑的效益，除了制定成本的指標(biāo)外，亦須將相關(guān)的項(xiàng)目擬訂指標(biāo)，如此才能得知路徑是否完善及執(zhí)行的情形。主要包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和成本指標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)應(yīng)以相關(guān)文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，參考其他醫(yī)療院所的經(jīng)驗(yàn)，并依照自己醫(yī)院的特性加以調(diào)整，擬訂適合的指標(biāo)，指標(biāo)有死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、藥物不良反應(yīng)率、病床利用率、感染率、病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)之整體滿意度等。成本指標(biāo)以醫(yī)療成本和社會(huì)成本評(píng)估來說明，其中能夠測(cè)量，且與醫(yī)院最直接相關(guān)的病人醫(yī)療成本作為成本指標(biāo)。通過實(shí)施臨床路徑可以進(jìn)一步提高醫(yī)院績(jī)效管理水平，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力。