為了進(jìn)一步加強醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理年活動的深入開展，努力解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問題，根據(jù)衛(wèi)生部《2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》、河北省衛(wèi)生廳《2009年河北省醫(yī)院管理年活動實施方案》和國家近期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，結(jié)合我院實際，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
    堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，緊緊圍繞保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)藥費用，提高服務(wù)效率，改善服務(wù)體驗，積極推動醫(yī)院改革，為實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)提供有力的支撐。通過開展醫(yī)院管理年活動，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，完善醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量和安全控制制度，強化質(zhì)量和安全管理，提高質(zhì)量和服務(wù)效率，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，維護群眾的健康權(quán)益。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
    為加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)和分工，成立醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)活動方案的制定、組織、檢查督導(dǎo)和活動的動員、宣傳。
領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：
    組  長：周麗珍
    副組長：高  亮  李延波  權(quán)壽仁
    組  員：吳  瓊  苗樹軍  鄒慶平  楊  娜
工作職責(zé)：
    1、組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)全院開展“醫(yī)院管理年”活動，對全院進(jìn)行統(tǒng)一部署與安排，組長負(fù)總責(zé)，副組長按院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工負(fù)責(zé)各線工作；
    2、審定全院“醫(yī)院管理年”活動實施方案，監(jiān)督、指導(dǎo)各科室各部門做好各項工作；
    3、組織對各科室各部門開展這兩項活動情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，促進(jìn)各項工作的落實．
三、重點工作
（一）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費用
    1、設(shè)立院科兩級質(zhì)控小組，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
    2、繼續(xù)堅持首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格實施醫(yī)療技術(shù)分級管理。
    3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。
    4、堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，開展門診預(yù)約診療服務(wù)，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度，改善服務(wù)體驗。
    5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)、措施，認(rèn)真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。
    6、完善醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機制。
    7、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需要的信息，提高醫(yī)院管理水平和效率。
    8、合理配置醫(yī)務(wù)人員，提高床位使用率，努力降低平均住院日，消除醫(yī)療安全隱患。
    9、堅持醫(yī)療機構(gòu)間檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)制度，控制不必要的重復(fù)檢查。
（二）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施
    10、嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。
    11、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，強化組織管理，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制，落實預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施。
    12、完善醫(yī)院感染控制制度，將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍。制訂和完善重點部位醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），并能有效實施。
    13、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險；建立醫(yī)院感染病例診斷和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時，及時報告。
    14、全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。
    15、加強新生兒病房、血液透析中心等重點科室管理，按照醫(yī)院感染管理要求定期開展監(jiān)測，保證醫(yī)療安全。
（三）加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理
    16、手術(shù)室護理人員配置合理，滿足工作需要。
    17、進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)麻醉科工作環(huán)境，設(shè)備設(shè)施滿足工作需要；加強麻醉科制度建設(shè)，完善操作規(guī)程，落實病歷書寫規(guī)范要求；強化麻醉科醫(yī)務(wù)人員基本技能訓(xùn)練，提高麻醉復(fù)蘇急救能力和水平。
    18、健全麻醉質(zhì)量監(jiān)控評價體系，完善麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)和提高麻醉質(zhì)量，保證患者安全。
    19、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。
    20、實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度、重大手術(shù)報告、審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。
    21、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。
（四）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率
    22、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時間。
    23、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。
    24、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
    25、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。
（五）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標(biāo)
    26、嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，確保醫(yī)療安全管理工作取得實效，確保2009年各項病人安全目標(biāo)落到實處。
（六）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)
    27、繼續(xù)推行臨床路徑管理和單病種質(zhì)量費用綜合管理，科學(xué)制定臨床路徑，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。
    28、進(jìn)一步開展對六項單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量管理改進(jìn)。六項單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價指標(biāo)（附件2）。
（七）合理使用抗菌藥物
    29、建立落實《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）的制度，并認(rèn)真組織實施。
    30、認(rèn)真落實處方點評制度，通過處方點評，促進(jìn)醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。
    31、以Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。
    32、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、細(xì)菌耐藥監(jiān)測，并能依據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況對本院抗菌藥物使用情況進(jìn)行預(yù)警。
    33、嚴(yán)管執(zhí)行病房（區(qū)）小藥柜管理制度，加強藥品基數(shù)管理，規(guī)范病房（區(qū)）急救車、藥房備用藥品管理。藥師定期檢查核對藥品種類、數(shù)量，做到物卡相符。
（八）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制
    34、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。
    35、制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。
    36、提供24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。
    37、對開展的臨床檢驗項目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。
（九）加強危重患者救治能力建設(shè)，提高救治水平
    38、按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》，加強醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理，提高救治急危重患者的能力和水平，向急危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護和救治。
    39、強化醫(yī)務(wù)人員搶救急危重患者的基本技能（氣管插管、呼吸機使用和心肺復(fù)蘇等）訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員急救能力和水平。
（十）強化醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理，提高臨床用血水平
    40、建立健全臨床用血質(zhì)量管理與控制體系，落實輸血科和臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血檢測質(zhì)量管理。加強臨床輸血風(fēng)險教育，嚴(yán)格掌握臨床用血適應(yīng)癥。
四、組織實施
（十一）工作部署（2009年6月上旬）
    醫(yī)院印發(fā)通知和活動方案，對2009年深化醫(yī)院管理年活動進(jìn)行安排部署。
    各科室根據(jù)醫(yī)院要求，部署本科室醫(yī)院管理年活動。
（十二）組織實施（2009年6月下旬～2009年11月）
    1、制訂方案。各科室制訂本科室2009年深化醫(yī)院管理年活動實施方案。
    2、貫徹落實。各科室要對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、《2008年～2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》及2008年度、2009年度醫(yī)院管理年活動年度重點工作，開展醫(yī)院管理年活動。相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)組織實施。
    3、檢查指導(dǎo)。相關(guān)職能部門在組織開展工作的同時，對醫(yī)院年度重點工作開展情況進(jìn)行督查、評價、檢查和指導(dǎo)，確保實施效果。
    4、總結(jié)工作。各科室根據(jù)實施方案認(rèn)真總結(jié)，迎接上級衛(wèi)生部門督導(dǎo)檢查。
（十三）整改落實（2009年12月）
    根據(jù)上級衛(wèi)生部門督導(dǎo)檢查結(jié)果，認(rèn)真整改，實現(xiàn)醫(yī)院各項工作的全面、可持續(xù)發(fā)展。
五、工作要求
（十四）切實加強領(lǐng)導(dǎo)，狠抓制度落實
    2009年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進(jìn)的一年，各科室要進(jìn)一步提高對開展醫(yī)院管理年活動的認(rèn)識，克服松懈思想，采取更加有力的措施，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任，加大工作力度，狠抓各項措施的落實，確保活動取得實效。努力提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障醫(yī)療安全。
（十五）深化管理年活動形式和內(nèi)容，探索建立醫(yī)院管理評價制度
    各科室要依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》和省衛(wèi)生廳《河北省醫(yī)院評審管理辦法（試行）》、《2009年河北省醫(yī)院管理年活動實施方案》有關(guān)要求，結(jié)合本方案，落實2009年醫(yī)院管理年活動方案，按照“以評促建，以評促管，評改結(jié)合，重在內(nèi)涵”原則，以醫(yī)院評審為契機，完善各項規(guī)章制度，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
（十六）認(rèn)真總結(jié)分析，提高醫(yī)院管理年工作效力
    相關(guān)職能部門要對醫(yī)院管理年開展情況認(rèn)真總結(jié)，量化檢查和評價結(jié)果，并與醫(yī)院等級評審復(fù)核工作相結(jié)合，在本系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行全面通報。