自開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”醫(yī)院管理年活動(dòng)以來，全市衛(wèi)生系統(tǒng)堅(jiān)持以人為本，科學(xué)管理，大力加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，著力解決涉及人民群眾反映突出的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率和費(fèi)用問題，全市醫(yī)療服務(wù)能力和水平持續(xù)提高，醫(yī)院管理工作取得了顯著成效。2010年繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，特制定日照市2010年醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)《日照市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》和2010年全省衛(wèi)生工作會(huì)議精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，不斷推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立健全我市醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)制度，引導(dǎo)和促使醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)群眾的健康權(quán)益。

二、活動(dòng)范圍及主題

（一）活動(dòng)范圍

全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

（二）活動(dòng)主題

以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題

三、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

3、以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

4、充分發(fā)揮抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的作用，認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，監(jiān)測(cè)醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

（二）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。
   5、各級(jí)各類醫(yī)院要嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。
    6、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，強(qiáng)化組織管理，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制，落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施。
    7、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)院要建立醫(yī)院感染病例診斷和報(bào)告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，必須按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告。
    8、全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點(diǎn)加強(qiáng)新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。
    （三）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。
     9、 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。
     10、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。
     11、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。
    （四）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。
    12、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實(shí)行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。
    13、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

14、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。
    15、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。
   （五）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。
    16、各級(jí)各類醫(yī)院要嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，確保醫(yī)療安全管理工作取得實(shí)效。

（六）積極推進(jìn)臨床路徑的實(shí)施。
    17、首先在二級(jí)及以上醫(yī)院，特別是三級(jí)醫(yī)院積極開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極推廣。

18、對(duì)于衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳確定的實(shí)施單病種質(zhì)量控制病種和臨床路徑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定詳細(xì)的實(shí)施方案，并采取相應(yīng)的措施保證單病種質(zhì)量控制和臨床路徑的實(shí)施。

（七）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。

19、 貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。
    20、制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。
    21、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。

22、對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

（八）積極開展醫(yī)療質(zhì)量示范科室和護(hù)理示范病房創(chuàng)建活動(dòng)。

23、堅(jiān)持邊創(chuàng)邊改，邊評(píng)邊改，選拔市、縣兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量示范科室，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)全市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高。并從中選優(yōu)，鼓勵(lì)、扶持其中部分技術(shù)水平較高、服務(wù)能力較強(qiáng)，具有省內(nèi)領(lǐng)先水平的臨床科室積極參與國(guó)家級(jí)、省級(jí)臨床重點(diǎn)學(xué)科創(chuàng)建工作，通過指導(dǎo)一批、建設(shè)一批、扶持一批高質(zhì)量、高水平的臨床學(xué)科，引導(dǎo)醫(yī)院走內(nèi)涵發(fā)展的道路，提高我市整體醫(yī)療服務(wù)能力和水平。

24、對(duì)護(hù)理服務(wù)示范病房進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核，評(píng)選出市級(jí)護(hù)理示范病房，總結(jié)交流工作經(jīng)驗(yàn)，在全市二級(jí)以上醫(yī)院推廣，引導(dǎo)護(hù)理人員牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，正確實(shí)施治療和護(hù)理措施，努力使護(hù)理工作貼近病人、貼近臨床、貼近社會(huì)；及時(shí)總結(jié)推廣各地在醫(yī)療服務(wù)方面創(chuàng)造的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，努力打造一批在全市乃至全省知名的服務(wù)品牌和服務(wù)明星。

（九）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。
    25、各級(jí)各類醫(yī)院要認(rèn)真貫徹落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度、死亡病例討論制度、病歷管理制度、處方管理制度等醫(yī)療質(zhì)量核心制度。
    26、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。
    27、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，積極做好一、二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用分類管理。

28、堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，開展門診預(yù)約診療服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度，改善服務(wù)體驗(yàn)。
    29、 進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，完善考核信息管理體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。
    30、完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

31、認(rèn)真貫徹實(shí)施新版《病歷書寫基本規(guī)范》，強(qiáng)化病歷質(zhì)量控制，組織病歷質(zhì)量評(píng)審和病歷點(diǎn)評(píng)，建立病歷質(zhì)量評(píng)審的長(zhǎng)效機(jī)制。

四、活動(dòng)安排

市衛(wèi)生局制定印發(fā)全市實(shí)施方案，對(duì)2010年醫(yī)院管理年活動(dòng)進(jìn)行安排部署。各區(qū)縣衛(wèi)生局、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定本轄區(qū)、單位內(nèi)的具體工作方案，要求重點(diǎn)突出、組織分工明確、活動(dòng)安排切合實(shí)際，全面落實(shí)好各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，完成好活動(dòng)的準(zhǔn)備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作。

1.貫徹落實(shí)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照統(tǒng)一部署，全面開展活動(dòng)。加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報(bào)道活動(dòng)。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)問題的要立即整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。

2.檢查指導(dǎo)。各區(qū)縣衛(wèi)生局和市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織對(duì)轄區(qū)(單位)活動(dòng)開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，及時(shí)總結(jié)和推廣活動(dòng)開展過程中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，有序推進(jìn)，確保成效。及時(shí)將本轄區(qū)(單位)內(nèi)活動(dòng)開展的進(jìn)展情況和檢查結(jié)果、活動(dòng)總結(jié)上報(bào)市衛(wèi)生局。

3.督導(dǎo)抽查。市衛(wèi)生局組織對(duì)各區(qū)縣衛(wèi)生局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動(dòng)開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查或抽查，并通報(bào)檢查或抽查結(jié)果。

市衛(wèi)生局對(duì)各區(qū)縣活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)，形成2010年活動(dòng)總結(jié)報(bào)告。組織召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，安排好下一年度活動(dòng)開展，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

五、工作要求

醫(yī)院管理年活動(dòng)要圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)藥費(fèi)用，服務(wù)效率、服務(wù)體驗(yàn)等主要內(nèi)容，采取加強(qiáng)安全教育、促進(jìn)整改提高、開展監(jiān)督檢查和輿論宣傳引導(dǎo)等多種形式，抓好“四個(gè)結(jié)合”，促進(jìn)全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、水平、效率和可及性的全面提升。

一是要將做好組織管理與鼓勵(lì)群眾主動(dòng)參與相結(jié)合。開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅(jiān)持以人為本、貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措，需要自下而上廣大干部職工共同參與。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，加大宣傳力度，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，鼓勵(lì)、支持他們參與到活動(dòng)中來，不斷強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)，提高管理和服務(wù)水平，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

二是要將醫(yī)院管理年活動(dòng)與“兩好一滿意”活動(dòng)相結(jié)合。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要正確認(rèn)識(shí)到醫(yī)院管理年和“兩好一滿意”活動(dòng)在目的、原則、內(nèi)容上的一致性，工作中要將兩者有機(jī)結(jié)合起來，把活動(dòng)方案中的單病種質(zhì)量控制、加強(qiáng)臨床合理用藥管理、醫(yī)療質(zhì)量示范科室創(chuàng)建等重點(diǎn)工作與“兩好一滿意”活動(dòng)中降低醫(yī)藥費(fèi)用、品牌創(chuàng)建等主要活動(dòng)內(nèi)容一并部署，一并宣傳，一并督導(dǎo)，確保醫(yī)院管理年活動(dòng)和“兩好一滿意”活動(dòng)內(nèi)容上優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，形式上相得益彰，效果上互相促進(jìn)。

三是要將醫(yī)院自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本方案有關(guān)要求，對(duì)本單位醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行全面自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查、整改的基礎(chǔ)上，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)檢查。我局將適時(shí)安排對(duì)各區(qū)縣、各單位的活動(dòng)開展情況進(jìn)行抽查。

四是要將當(dāng)前重點(diǎn)工作與建立長(zhǎng)效機(jī)制相結(jié)合。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，按照“以評(píng)促建，以評(píng)促管，評(píng)改結(jié)合，重在內(nèi)涵”原則，積極開展醫(yī)院管理整體評(píng)價(jià)工作，建立適用于不同級(jí)別、不同類別的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，逐步探索完善適合我市的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制，將醫(yī)院管理從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

各區(qū)縣衛(wèi)生局、市直醫(yī)療單位和市管社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)于2010年11月底前將本區(qū)縣（單位）醫(yī)院管理年活動(dòng)開展情況報(bào)我局醫(yī)政科。