自2005年以來開展的“以病人為中心,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動,是衛(wèi)生部堅持以人為本,貫徹科學(xué)發(fā)展觀,解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問題,構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重大舉措。2009年,是本市貫徹落實國家醫(yī)改方案,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年,本市的醫(yī)院管理年活動要圍繞保障醫(yī)療安全,提高醫(yī)療質(zhì)量,控制醫(yī)藥費用,提高服務(wù)效率,改善服務(wù)體驗,積極推動公立醫(yī)院改革,為實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標提供有力的支撐。根據(jù)2009年衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院管理年活動的總體部署,結(jié)合本市實際,制定本方案。
一、活動目的
貫徹落實《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2010)》和衛(wèi)生部《2009年“以病人為中心,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》,堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),以病人為中心,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題,加強本市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,推進公立醫(yī)院改革,逐步建立健全本市醫(yī)院管理評價體系和評價制度,引導(dǎo)和促使醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)行為,重視內(nèi)涵建設(shè),加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,為群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù),努力讓群眾看好病,維護群眾的健康權(quán)益。
二、活動范圍
2009年醫(yī)院管理年活動范圍為本市各級各類醫(yī)院(包括民辦醫(yī)院),重點是公立醫(yī)院。
三、組織架構(gòu)
(一)市、區(qū)縣衛(wèi)生行政部門分別成立醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室(市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室成員名單見附件),分別負責(zé)全市及區(qū)縣所轄醫(yī)療機構(gòu)(包括本區(qū)的部隊、企業(yè)、民辦醫(yī)院)的醫(yī)院管理年活動的指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作。
各區(qū)縣衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署,結(jié)合轄區(qū)實際情況,負責(zé)本區(qū)縣醫(yī)院管理年活動的具體實施,并定期向市衛(wèi)生局書面報告活動進展情況。
?。ǘ└麽t(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組,負責(zé)本單位醫(yī)院管理年活動的具體實施。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(第一責(zé)任人)由院長擔(dān)任。
四、工作目標和重點工作
?。ㄒ唬娀t(yī)療業(yè)務(wù)管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,控制醫(yī)藥費用。
1、各級各類醫(yī)院要堅持首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度,貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,嚴格實施醫(yī)療技術(shù)分級管理。
2、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、藥物使用和植(介)入類醫(yī)療器械行為,優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。
3、堅持以病人為中心,優(yōu)化服務(wù)流程,改善服務(wù)環(huán)境,開展門診預(yù)約診療服務(wù),加強醫(yī)患溝通,提高病人滿意度,改善服務(wù)體驗。
4、進一步細化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標準和措施,認真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。
5、完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系,強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理,建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。
?。ǘ┲β鋵嶀t(yī)院感染管理各項措施。
1、各級各類醫(yī)院要嚴格貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標準。
2、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定,強化組織管理,建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制,落實預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施。
3、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施,最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險;醫(yī)院要建立醫(yī)院感染病例診斷和報告制度,發(fā)生醫(yī)院感染時,必須按照有關(guān)規(guī)定及時報告。
4、全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作,重點加強新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的醫(yī)院感染管理工作,嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核,按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械,嚴格按要求清洗、消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測。
?。ㄈ┘訌娛中g(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。
1、實行患者病情評估制度,遵循診療規(guī)范,制定診療計劃,并定期進行評估,根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。
2、實行手術(shù)資格準入、分級管理制度、重大手術(shù)報告、審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理,重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。
3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負責(zé)制,麻醉工作程序規(guī)范,術(shù)前麻醉準備充分;加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護,實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察,麻醉意外處理及時。
?。ㄋ模﹥?yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程,提高服務(wù)效率。
1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨,服務(wù)標識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理,逐步實行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號,積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù),縮短患者等候時間。
2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。
3、采取有效措施,提高醫(yī)技科室工作效率,縮短出具檢驗、檢查報告時間。
4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提,合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。
?。ㄎ澹├^續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動,落實患者安全目標。
各級各類醫(yī)院要嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求,著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范,完善制度,明確責(zé)任,采取有效措施,確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處,確保醫(yī)療安全管理工作取得實效,確保2009年各項病人安全目標落到實處。
(六)單病種質(zhì)量管理改進。
進一步開展對六項單病種即:急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎(住院)、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量管理改進。六項單病種質(zhì)量管理改進評價指標見附件(“單病種質(zhì)量管理改進評價指標”適用于二級及以上醫(yī)院,重點是三級甲等醫(yī)院)。
?。ㄆ撸┖侠硎褂每咕幬铩?BR> 1、醫(yī)院有落實《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)的制度,并認真組織實施。
2、認真落實處方點評制度,通過處方點評,促進醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。
3、以Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點,加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。
(八)加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。
1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定,開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。
2、制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程,并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。
3、提供24小時急診檢驗服務(wù),臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。
4、對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。
五、實施步驟
?。ㄒ唬﹦訂T部署階段(2009年5月中旬-9月)
1、轉(zhuǎn)發(fā)并學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<2009年“以病人為中心,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案>的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕38號)。
2、建立完善衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室等組織架構(gòu)。
3、印發(fā)《2009年上海市醫(yī)院管理年活動實施方案》和《2009年上海市醫(yī)院管理年活動督查標準》。
4、召開上海市2009年醫(yī)療工作會議,進一步強調(diào)2009年上海市醫(yī)院管理年工作目標和任務(wù)。
?。ǘ┙M織實施階段(2009年8月-2010年3月)
1、2009年8月下旬至9月上旬,各醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部文件精神和本文件具體要求,制定本院的實施方案和工作措施,自查自糾,認真整改。
2、2009年9月中下旬,各辦醫(yī)主體(區(qū)縣衛(wèi)生局、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué))對所轄醫(yī)院2009年醫(yī)院管理年活動進行本系統(tǒng)的全覆蓋督查,其中部隊醫(yī)院(二軍大附屬醫(yī)院除外)和企業(yè)醫(yī)院由所在地的區(qū)縣衛(wèi)生局負責(zé)督查,國際婦幼保健院由申康醫(yī)院發(fā)展中心負責(zé)督查。請各辦醫(yī)主體于2009年10月10日前將本系統(tǒng)全覆蓋督查結(jié)果匯總后書面報市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
3、2009年10月中旬-11月中旬,市衛(wèi)生局組織全市性的醫(yī)院管理年活動督查工作。
4、2009年11月下旬-12月,市衛(wèi)生局根據(jù)全市性督查結(jié)果,有針對性地組織復(fù)查和抽查。同時根據(jù)衛(wèi)生部確定的督導(dǎo)日程,迎接衛(wèi)生部專家組對本市的醫(yī)院管理年活動督導(dǎo)。
?。ㄈ┛偨Y(jié)交流階段(2010年1月-3月)
1、2010年1-2月,各辦醫(yī)主體對本系統(tǒng)的2009年醫(yī)院管理年活動進行總結(jié),并書面報市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
2、2010年2-3月,市衛(wèi)生局匯總本市2009年醫(yī)院管理年活動的總體情況并向衛(wèi)生部書面報告,參加衛(wèi)生部召開的醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗交流會。
六、工作要求
?。ㄒ唬┣袑嵓訌婎I(lǐng)導(dǎo),狠抓制度落實。2009年,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年,各辦醫(yī)主體要切實加強對醫(yī)院管理年活動的領(lǐng)導(dǎo),狠抓各項措施的落實,加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作力度,嚴格規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平,保障病人安全。
(二)深化管理年活動形式和內(nèi)容,探索建立醫(yī)院管理評價制度。各單位要按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南(2008年版)》、《2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》及醫(yī)院管理年活動有關(guān)要求,落實2009年醫(yī)院管理年活動方案,在此基礎(chǔ)上按照“以評促建,以評促管,評改結(jié)合,重在內(nèi)涵”原則,開展醫(yī)院管理整體評價工作,將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
?。ㄈ┱J真總結(jié)分析,提高醫(yī)院管理年工作效力。各辦醫(yī)主體要對所轄醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院管理年的開展情況認真總結(jié),量化檢查和評價結(jié)果,并與醫(yī)院等級評審復(fù)核工作相結(jié)合,在系統(tǒng)內(nèi)部進行全面通報。
附件:上海市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組名單
組 長:徐建光 市衛(wèi)生局局長
副組長:韓慰軍 市衛(wèi)生局副局長、市干部保健局局長
黃 紅 市衛(wèi)生局黨委副書記
夏 毅 市衛(wèi)生局副局長
李衛(wèi)平 市衛(wèi)生局副局長
成 員:袁忠儉 市衛(wèi)生局辦公室主任
晏 波 市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處處長
張 煒 市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處處長
季偉蘋 市衛(wèi)生局中醫(yī)監(jiān)管處處長
王林初 市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處處長
鳳偉總 市衛(wèi)生局監(jiān)察室主任
王 彤 市衛(wèi)生局新聞與宣傳處處長
葛燕萍 市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督處處長
孫曉明 市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長
陳曉紅 市衛(wèi)生局干部人事處處長
徐天強 市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所所長
馬國新 市干部保健局干部醫(yī)學(xué)預(yù)防處處長
市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組建立各相關(guān)處室的聯(lián)席會議制度,部署和協(xié)調(diào)本市醫(yī)院管理年活動各項重點工作。
市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,主要職責(zé)是負責(zé)綜合協(xié)調(diào)、組織督查、信息匯總與上報、編寫簡報和工作交流等工作,其中組織督查、信息匯總、編寫簡報等日常工作由市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療質(zhì)量科具體承擔(dān)。
附件2:
2009年上海市醫(yī)院管理年活動督查標準
2009年上海市醫(yī)院管理年活動督查標準以衛(wèi)生部文件確定的8項年度工作為重點,同時結(jié)合2005-2008年醫(yī)院管理年督導(dǎo)情況制定,具體內(nèi)容見下表。
2009年上海市醫(yī)院管理年活動督查標準一覽表
序號 |
重點工作 |
分值 |
備 注 |
表1 |
強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,控制醫(yī)療費用。 |
100分 |
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表2 |
著力落實醫(yī)院感染管理各項措施 |
200分 |
|
表3 |
加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理 |
100分 |
|
表4 |
優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程,提高服務(wù)效率 |
100分 |
|
表5 |
繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動,落實患者安全目標 |
200分 |
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表6 |
單病種質(zhì)量管理改進 |
150分 |
其中6個單病種各25分 |
表7 |
合理使用抗菌藥物 |
75分 |
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表8 |
加強臨床檢驗的質(zhì)量控制 |
75分 |
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合計 |
1000分 |
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