第一條  為了加強醫(yī)院內涵建設，提高醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院管理水平，使醫(yī)療能更好地為人民服務，為新化縣的經濟建設服務，結合醫(yī)院工作實際，特制定本條例。

第二條  本條例根據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、衛(wèi)生行政主管部門的相關規(guī)定及細則，結合本院實際制定，在實施過程中如有未涉及事宜，逐步修訂完善。

第三條  醫(yī)院工作以醫(yī)療為中心，醫(yī)療質量是醫(yī)院工作的生命線，全院干部職工都要樹立“患者至上，質量第一”的宗旨，以良好的醫(yī)德醫(yī)風，以精湛的醫(yī)療技術，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，認真扎實地搞好本職崗位的一切工作。

 

 

第四條  臨床醫(yī)師必須嚴格按照《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫各類病歷。

    1、所有門診、急診、急救中心病人接診醫(yī)生均按要求書寫門診病歷。發(fā)現(xiàn)一份未書寫，罰款50元，書寫缺項，每缺一項罰款10元。

    2、首志、診療計劃單均在入院后8小時內完成，否則罰款50元。

    3、入院記錄24小時內完成，否則罰款50元。

4、新入院病人及術后患者前3 天每天至少書寫1 次病志，病?；颊呙刻熘辽贂鴮?次病志，病重患者每2天至少書寫1次病志，一般病人每3天至少書寫1次病志，病情變化或更改醫(yī)囑隨時書寫病志，住院時間長的病人，每月寫1次住院小結。否則，每缺1次病志，罰款20元。

    5、手術記錄術后24小時內由術者完成，一助書寫的手術記錄，術者必須在24小時內修改簽名，否則，罰款50元。

    6、醫(yī)患談話記錄必須24小時內完成，且必須詳細書寫，轉科病人每轉一次科要由接收科室24小時內進行一次醫(yī)患談話，并詳細書寫記錄。未完成者罰款50元，書寫不詳細者每一項罰款10元。

    7、出院病歷必須在病人出院后24小時內完成上交科室，科室完成科控后3天內上交病案室歸檔(死亡病歷7天內交病案室歸檔)，否則每超過3天罰款5元，以此類推，直到歸檔為止。

    8、出院記錄中的出院醫(yī)囑欄中必須寫明出院帶藥的藥名及劑量、用法，否則，罰款50元。

    9、病人出院經治醫(yī)生必須在門診病歷中按規(guī)定認真書寫出院小結交給病人，出院小結中除了一般要求外還應詳細交待出院后的注意事項及用藥情況、復診要求，并應有住院號、X線號等。否則，罰款50元。

    10、病歷首頁楣欄在病人入院時由接診醫(yī)生填寫齊全后置于病歷最后，聯(lián)系人不能是患者本人，住址：農村病人必須寫明村組，城鎮(zhèn)病人必須寫明街道門牌號。否則，每處罰款20元。

    11、所有首志及C、D型病歷入院錄必須由本院醫(yī)生完成，病危患者的病程記錄必須由經治醫(yī)生完成，其它病人的病程記錄經治醫(yī)生每周至少要書寫一次以上，否則，每缺一次罰款20元。

    12、本院醫(yī)生工作3年以內，所有病歷記錄(包括首頁、出入院記錄、病志等)必須自己書寫。否則，每例次罰款50元。

13、嚴格掌握病危診斷標準，禁止危重病人不告病危，或過早停病危。凡告病危，必須立即填寫病危通知單，通知病人家屬與單位，并在存根聯(lián)上簽名，同時必須在1 5小時內通知醫(yī)務科與護理部，否則，每例次罰款經治醫(yī)生100元，科主任、護士長各50元。

    14、病人住院后在院死亡，包括家屬放棄搶救治療者(必須在病歷上說明，并有家屬簽名)，都應按要求書寫所有住院病歷。患者住院不足24小時出院或死亡，應書寫24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄。死亡記錄應于病人死亡后立即由當班醫(yī)師完成。因搶救急危重患者，未能及時書寫記錄者，在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明，死亡討論應由科主任組織于1周內進行，死亡討論記錄科主任審查修改并簽名，死亡病歷應7天內上交病案室歸檔，否則，每例次罰款200元。

    15、急診、門診病人死亡，急救中心接送病人途中死亡均應書寫急診、門診病歷。其中要有詳細的死亡搶救經過、用藥情況及參加死亡搶救人員名單。7天內科主任組織死亡討論，并送交信息科歸檔。否則，每例次罰款200元。

    16、病人一旦辦理住院手續(xù)均應作為正式病人建立病歷，嚴禁將住院不足24小時的病人不作為正式住院病人而不建立病歷，而不書寫相關記錄。否則，每例次罰款100元。

    17、住院醫(yī)囑(長期、臨時)，門診處方必須按規(guī)范書寫。否則，每處錯誤依情節(jié)輕重罰款5-50元。

    18、所有病歷資料，必須真實可靠，嚴禁弄虛作假。否則，每例依情節(jié)輕重罰款200元。

    19、病歷必須字跡清楚，不許潦草，不許隨意涂改，更不許用刀片刮或用84消毒液消字。否則，每處罰款50元。

20、學生書寫的病歷病志帶教老師必須在24小時內修改簽名。否則，按照未完成處罰。如果帶教老師只簽名未修改，每發(fā)現(xiàn)一處錯誤則按照未書寫加倍處罰。

    21、住院、門診病歷每頁帶教老師修改超過3處，添字超過10個則要求重寫。否則，每頁罰款20元。

22、大查房、晚查房、質控科環(huán)節(jié)質控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫問題，必須在24小時內按規(guī)定及時修改完善。否則，按照未完成加倍處罰。

23、急診留觀病人必須書寫急診留觀病歷，每天必須有病程記錄。如有病情變化或更改治療應隨時記錄。否則，每缺一項罰款20元。急診留觀病人無急診留觀病歷者每例罰款100元。

    24、家庭病床必須建立病歷，用藥情況、病情變化情況應及時記入病歷。辦理結帳手續(xù)后24小時內送交病案室歸檔，經信息統(tǒng)計科認可，方能算作相關科室的收入。

    25、要求所有住院病歷的自控率、科控率必須達到100％，質控科每月在終末質控中每發(fā)現(xiàn)一例未行自控、科控的病歷對相關責任人及質控員分別處罰50元。

    26、質控科每月在終末質控中每發(fā)現(xiàn)一例Ⅳ級病歷，對相關責任人處罰100元，科主任50元，質控員20元，每發(fā)現(xiàn)一例V級病歷，對相關責任人處罰200元，科主任50元，質控員30元。

    27、對全年病歷質控無Ⅳ、V級病歷，優(yōu)秀病歷90％以上，及格病歷100％，按要求完成病歷歸檔和病歷書寫數(shù)量的科室，年終獎勵科室1000元，科主任、護士長各300元，醫(yī)、護質控員各200元。

    28、每年底進行一次優(yōu)秀病歷評選活動，評出一等獎2名；二等4名；三等獎6名，分別獎勵醫(yī)護各500元、300元、200元，并予以通報表彰。

29、在省、市、縣衛(wèi)生主管部門組織的病歷檢查或展評中，被評為I級病歷，每份病歷對醫(yī)護責任人分別獎勵500元，科主任、護士長分別獎勵200元。如檢出Ⅳ級病歷，每份病歷對醫(yī)護責任人處罰300元，對科主任或護士長處罰100元。如檢出V級病歷，每份病歷對醫(yī)護責任人處罰500元，對科主任或護士長處罰200元。

    第五條  堅持首問、首診負責制，實行病種歸口管理，力求病種合理分流，以保障病人醫(yī)療安全和最佳療效，門診、急診實行導醫(yī)分診制度。

    1、堅持實行首問首診負責制，不論何種原因，任何科室或個人均不準以任何方式推諉病人。如發(fā)現(xiàn)病人屬他科疾病，接診者應親自將病人送至他科并與他科醫(yī)護人員當面進行交接，如發(fā)現(xiàn)有推諉病人現(xiàn)象每例次罰款200元。如因推諉延誤病人診治導致糾紛，或構成差錯及事故按有關規(guī)定從嚴處理。

    2、專科接診。門、急診盡量做到本科不接診他科病人(夜班急診除外)，對連續(xù)2次門診仍然診斷不清或療效不佳的病人，應申請科內會診，對連續(xù)3次門診仍然診斷不清或療效不佳的病人，當事者必須將該病人收入相應科室住院治療。否則，每例罰款100元。

    3、門診、急診以及急救中心收住院病人，應力求在診斷明確的前提下，依主要疾病收入對口?？?。一時難以確診而需住院者，可根據(jù)疑診主次收入對口科室，或收急診科觀察處理，一經確診，立即歸口收治住院治療，留觀時間不得超過48小時。危重病人需檢查時必須有導診醫(yī)護人員陪同，開放性外傷有明顯活動性出血必須先積極止血然后再檢查或收住院，急危重病人必須由專人護送到病房直接交給住院醫(yī)生才能離開。嚴禁不按病種歸口收治，故意造成診斷模糊而將病人收入非對口科室。否則，對開住院證者每例次罰款50元，并將住院收入全部收繳，歸口到相關科室。

4、任何人不得隨意更改門診、急診科醫(yī)師診斷而將病人收入本科或推往他科，更不許將門急診醫(yī)師開出的住院證銷毀，再以自己的名義另開一張住院證給病人入院。否則，每發(fā)現(xiàn)一例處罰100元，并予以全院通報批評。

    5、建立完善的門診、急診、住院病人登記制度，每少一個登記罰款10元。

    第六條  完善各級查房制度，堅決落實三級醫(yī)生查房制。

    1、經治醫(yī)生對自己所分管的床位務必每天早晚2次以上的查房。早查房前要對病人前一天的情況有所了解，包括前一天的危觀單記錄、三測單記錄以及各項輔助檢查結果，查房時必須到床頭仔細詢問病人情況并進行細致的體格檢查，然后根據(jù)病情開出臨時醫(yī)囑或一天的醫(yī)囑。如果經治醫(yī)生當天休息需將自己所管病床病人的特殊治療與哪些注意事項交待給值班醫(yī)生并完成當天病志后方能離開。否則，每例罰款50元。

    2、經治醫(yī)生的晚查房，必須在每天下午6點至1 0點半之間進行，查房時必須到所管病人床前了解病人當天的情況，同時了解病人當天的輔助檢查情況‘對當天診治進行必要的更改，然后向值班醫(yī)生進行交待完成病志、簽到后方能離開。如有特殊情況，不能晚查房，需提前報告科主任，每月特殊情況不許超過3次，否則，每缺1次罰款50元。

    3、經治醫(yī)生對自己所分管的病人診斷治療有困難或病人病情發(fā)生特殊變化時要及時請示科主任，如果所分管病人有他科情況要及時請他科會診。否則，每例罰款50元。

    4、強化、落實三級查房制度。上級醫(yī)師或科主任查房后經治醫(yī)師必須當天做好記錄，上級醫(yī)師或科主任24小時內簽名認可。所有A、B型病歷24小時內必須有相應專科主治醫(yī)以上醫(yī)生查房記錄，以后主治醫(yī)以上醫(yī)生必須每周查房1～2次，所有C、D型病歷1 2小時內必須有科主任查房記錄，以后副主任醫(yī)以上醫(yī)生必須每周查房2次以上(其中每周科主任必須查房1次)?？浦魅螌Ρ究频奈Ｖ夭∪吮仨毺焯觳榉?，對新入院病人必須在24h內查房，指導經治醫(yī)生的診斷與治療。入院第一次缺上級醫(yī)生查房意見者罰款50元，以后每缺一次罰款20元。

    5、三級查房記錄必須由查房醫(yī)生或主管醫(yī)生書寫，不得由學生書寫，必須要有詳細的病情分析、診斷及處理的指導性意見，否則，按照未書寫予以處罰。

    6、邀請上級專家、教授來院會診，經治醫(yī)生需12h內完成會診記錄和會診病志，如實書寫上級專家、教授意見，并由科主任24h內修改簽名認可。

    7、由院長帶隊，業(yè)務院長、醫(yī)務科、質控科、護理部相應科室科主任共同參加，每周分別對外、內科系統(tǒng)進行一次隨機的業(yè)務大查房。討論有關醫(yī)療質量與管理問題，同時對被查房科室進行一次較全面的環(huán)節(jié)質控，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場進行處罰。

    8、成立醫(yī)療質量、勞動紀律督查組，由院領導及部分職能科科主任任組長，部分臨床科室主任、護士長任成員。依次輪班不定時對全院各崗位進行巡視督查。對臨床科室抽查病歷進行環(huán)節(jié)質控，并進行護理工作質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場進行處罰。

    第七條  嚴格執(zhí)行會診制度、疑難病歷討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度。

    1、科間會診應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師提出申請并簽名，應邀請醫(yī)師應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師擔任，且必須在24小時內完成。院內急會診必須1 0分鐘內到場。中、晚班科間急會診可由住院醫(yī)師提出也可由住院醫(yī)師擔任，必要時應報告上級醫(yī)師進行處理。否則，每例次處罰50元。

2、各臨床醫(yī)技科室(包括門、急診)每周組織一次科內疑難病例或典型病例的討論并記錄，討論時間各科室自行決定，但必須嚴格執(zhí)行。每缺一次，罰科主任50元，護士長20元。

    3、住院病人三日內不能確診或療效不佳者，必須進行科內會診。七日內仍不能確診，治療效果仍差，必須由科室主任向醫(yī)務科提出申請，由醫(yī)務科組織全院會診，全院會診前必須首先進行科內會診。否則，每發(fā)現(xiàn)一例罰款經治醫(yī)生50元，科主任50元。  

    4、對應請他科會診未及時請會診，因此而導致的不良影響與后果者，根據(jù)影響與后果的大小給予當事人100元以上的罰款，同時依情節(jié)輕重予以相應的行政處理。

    5、需轉上級醫(yī)院的病人，必須先科內或院內會診，再由科主任上報醫(yī)務科請示分管院長批準。如為患方要求轉院，需在病歷上說明，并有家屬簽名，同時告知醫(yī)務科與分管院長。如醫(yī)保合保病人則必須征得醫(yī)保辦公室領導同意并辦理相關手續(xù)方能轉院。否則，每例處罰經管醫(yī)師與科主任各100元。

    6、申請上級醫(yī)院專家來本院會診或開展手術，須由科主任報告醫(yī)務科，請示分管院長同意方可進行。否則，所有費用自理，并每例次處罰經管醫(yī)師與科主任各100元。 

    7、嚴禁本院醫(yī)生私自外出到他院會診或開展手術，外出會診或開展 手術必須請示醫(yī)務科及分管院長，由醫(yī)務科統(tǒng)一安排。否則，每例次處罰500元，由此產生的不良后果由當事人承擔。

    8、無論門診或住院病人，只要是經過我院搶救后死亡的或在我院診治過程中死亡的都應在規(guī)定時間內進行死亡病例討論。否則，每例罰款科主任100元，護士長50元。

    9、二類及二類以上擇期手術，必須進行術前討論，并有兩名主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。手術通知單必須由主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽字方可生效。二類及二類以上急診外科手術通知單由當班醫(yī)師送達，手術要求有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師參加。否則，每例次處以100元罰款。

    10、重大、疑難、危重搶救病人及新開展的手術，務必進行術前討論并記錄，同時應邀請相關科室(如麻醉科、內科等)、醫(yī)務科、護理部及業(yè)務院長參加。如遇急診搶救病人來不及討論時，應及時請示上級醫(yī)師、專科醫(yī)生參加，必要時請示醫(yī)務科、護理部、業(yè)務院長參加，并通知手術室、麻醉科，作必須的術前準備后即行手術。否則，每例次處以100元罰款。

    第八條  對危重病人應無條件積極組織搶救，遇重大、復雜、疑難問題及醫(yī)療不良事件應及時報告，對院感及新發(fā)生的傳染病人要按相關要求及時填卡上報，開展新技術、引進新項目應嚴格按照技術準入制度執(zhí)行。

    1、各科室凡遇急危重病人均應實行“救死扶傷，革命的人道主義”精神，按照先搶救后辦手續(xù)的原則，值班醫(yī)生先向科主任匯報，科主任、護士長應組織醫(yī)務人員進行積極的診斷與治療，同時，通知醫(yī)務科、護理部及病人家屬，必要時通知業(yè)務院長及當?shù)卣?/DIV>