老百姓的看病就醫(yī)問題已成為當(dāng)今社會(huì)的突出矛盾，越路徑在歐美以及部分亞洲國(guó)家已得到廣泛推廣，美國(guó)已有來越多的醫(yī)院管理者開始研究和探索單病種臨床路徑和印%以上的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑，英國(guó)、澳大利亞的醫(yī)院也開DRG s成本控制這一新型醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式卜2」。單病種臨床始廣泛運(yùn)用。然而在我國(guó)尚未形成完整的臨床路徑和DRGs路徑和DR饒成本控制模式起源干20世紀(jì)80年代的美國(guó)當(dāng)休系，198年以后，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院才開始進(jìn)行少數(shù)病種的試時(shí)，為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷L漲的趨勢(shì)，美國(guó)實(shí)行了以病種診點(diǎn)工作。本研究根據(jù)我院一年多來實(shí)施臨床路徑和DnGs成斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付費(fèi)制度(DRI;，一P嘆詳clive 本控制的情況，對(duì)單病種(Cb訪ril畸形合并脊髓空洞癥手術(shù)Pavme以勿stem，DR曉一P陣)。DR曉一P件要求同一病種的患治療)臨床路徑和DRG;成本控制的實(shí)施績(jī)效進(jìn)行分析。者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)按同一標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，醫(yī)院只有在提供一、資料與方法的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于DRG，一Pl愁標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)才能盈利，否則20”年10月至2。拓年9月，凡符合該病種入院診斷標(biāo)就會(huì)虧損。這一制度的實(shí)施，迫使醫(yī)院主動(dòng)探索低于DRG，一準(zhǔn)并擬行Chian l畸形合并脊髓空洞癥手術(shù)治療的患者進(jìn)人Fl名標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)方法和模式。19馴)年，美國(guó)波士頓新英格臨床路徑和DRGs成本控制研究組，人院后嚴(yán)格按照臨床路蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(場(chǎng)5恤NewE叼and Me擊ealcenter枷sPI誡， 徑實(shí)施診療護(hù)理，流程結(jié)束達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)即可辦理出院手續(xù)，NE袱)選擇了DRcs中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)費(fèi)用按DR“5-n‘標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，低于此標(biāo)準(zhǔn)者按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效結(jié)算。流程中若發(fā)生變異，則詳細(xì)記錄變異發(fā)生的原因，并及果的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療病人，該模式提出后很快受到了美國(guó)時(shí)與患者交流溝通，進(jìn)人該病種臨床變異路徑。我們?cè)敿?xì)記醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得以推廣。此后人們將這種既能錄患者的住院時(shí)間、診斷情況、治療效果、住院費(fèi)用、變異情貫徹持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，又能降低病人費(fèi)用、節(jié)約衛(wèi)生資源的診況、患者滿意度等住院信息，并與對(duì)照組(2儀岡年ro月至療程序化標(biāo)準(zhǔn)化模式，稱為臨床路徑(clinioalPalll竹a)，cP)。其21幻5年9月按傳統(tǒng)診療方式行chi二1畸形合并脊髓空洞癥涵義是指醫(yī)院里的一組成員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、麻醉手術(shù)治療的患者)進(jìn)行比較(見附表)，分析臨床路徑和DRG 、師、技師、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等)，根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定成本控制應(yīng)用于Clliaril畸形合并脊髓空洞癥手術(shù)治療的效的有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以促進(jìn)康果。技術(shù)路線見圖1、圖2，單病種成本側(cè)算模型見圖3。所有復(fù)、節(jié)約成本、使服務(wù)對(duì)象獲得最佳醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

二 、結(jié) 果 與分析

1. 臨 床 路徑和DHGs成本控制對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響研 究 組 與對(duì)照組的年齡及性別無(wú)顯著性差異;在出人院診斷符合率、治愈率方面，經(jīng)才檢驗(yàn)，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但兩組的并發(fā)癥發(fā)生率(分別為1.6%和6.6%)，具有顯著性差異(P<0.05)。說明臨床路徑能改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。由于臨床路徑方案的制定是一個(gè)充分循證和持續(xù)改進(jìn)的過程，因此保證了診療措施的完整性、科學(xué)性和系統(tǒng)性;在臨床路徑實(shí)施的過程中，把各個(gè)具體的服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)到人，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感，保證了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。在傳統(tǒng)的診療方式下，通常醫(yī)生給病人做什么檢查、用哪類藥物基本憑經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣;而臨床路徑管理則是針對(duì)每一個(gè)病種，制定醫(yī)院內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員都必須遵循的診療模式，使病人依照此模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)，從而達(dá)到縮短療程、降低醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范診療行為、確保醫(yī)療質(zhì)量的目的。

2. 臨 床 路徑和DRGs成本控制對(duì)患者住院天數(shù)的影響研 究 組平 均住院天數(shù)(13.25天)與對(duì)照組平均住院天數(shù)(21.8天)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.01，有顯著性差異，說明臨床路徑和DRGs成本控制能顯著縮短患者的平均住院天數(shù)，提高醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率。例如，患Chiaril畸形合并脊髓空洞癥的病人入院后，醫(yī)生根據(jù)臨床路徑，對(duì)病人進(jìn)行各項(xiàng)檢查并確診，次日做好術(shù)前準(zhǔn)備，人院第三天手術(shù)，10天后康復(fù)出院;而該病種如果按傳統(tǒng)診療方式，等待檢查結(jié)果、排隊(duì)等候手術(shù)至痊愈出院約需21一2天?？梢姡瑢?shí)施臨床路徑后，將無(wú)效住院時(shí)間降至最低，大大縮短了患者的住院天數(shù)，也加快了床位周轉(zhuǎn)率，提高了醫(yī)院的工作效率。

3. 臨 床 路徑和DRGs成本控制對(duì)患者住院費(fèi)用的影響研究 組 平 均住院費(fèi)用(巧326元)與對(duì)照組(22315元)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.01，有顯著性差異，說明臨床路徑和DRGs成本控制能顯著降低患者的平均住院費(fèi)用，節(jié)約衛(wèi)生資源。而且，由于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，從而減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高了社會(huì)效益。

4. 臨 床 路徑和DRGs成本控制對(duì)患者滿意度的影響研究 組 患 者滿意度(79.5%)與對(duì)照組(58.8%)比較，經(jīng)r檢驗(yàn)，P<0.01，有顯著性差異，說明臨床路徑和DRGs成本控制能顯著提高患者的滿意度，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)院知名度起到了重要作用。實(shí)施臨床路徑，一方面使病人主動(dòng)參與診療過程，促進(jìn)了醫(yī)患交流，從而提高了病人的滿意度，也體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)理念;另一方面，病人在治療前通過臨床路徑計(jì)劃可獲得兩個(gè)信息— 預(yù)期住院天數(shù)和預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用，這使病人心中有數(shù)，加上價(jià)格公示更加明確，因此病人滿意度隨之提高。

三 、小 結(jié)

1. 單 病 種臨床路徑和DRGS成本控制這種全新的質(zhì)量效益型管理模式，順應(yīng)了醫(yī)院內(nèi)部和外部環(huán)境的改變，其高品質(zhì)、低費(fèi)用的服務(wù)宗旨也符合我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)。它以提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用為顯著特征，具有規(guī)范診療行為、節(jié)約衛(wèi)生資源、貫徹整體護(hù)理、提高醫(yī)療成本效益等重要作用;同時(shí)，它提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，促進(jìn)了醫(yī)患交流，提高了病人滿意度。

2. 單 病 種臨床路徑和DRGs 成本控制涉及醫(yī)院管理的多個(gè)方面。從我院實(shí)施的情況來看，發(fā)生變異主要由下列因素所致:一是作為一種新型的質(zhì)量效益型管理模式，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其重要性還缺乏充分的認(rèn)識(shí)，在執(zhí)行臨床路徑和DRGs成本控制的過程中難免會(huì)有許多人為因素造成的偏差;二是某些傳統(tǒng)的工作習(xí)慣、工作條件制約著臨床路徑和DRGs成本控制的順利實(shí)施，如檢查、化驗(yàn)預(yù)約時(shí)間，手術(shù)室開放時(shí)間、手術(shù)臺(tái)數(shù)量等;三是單病種臨床路徑的應(yīng)用和成本核算還不能與醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行有效對(duì)接和數(shù)據(jù)共享。這些都有待于進(jìn)一步研究和探索。