論建立科室醫(yī)保管理考評制度的實踐
提供者:配置組
發(fā)布時間:2010/06/26 12:00

根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求,制定《中山一院醫(yī)療保險質(zhì)量管理標準》,醫(yī)保質(zhì)量管理標準包括醫(yī)保政策宣傳培訓學習、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務和醫(yī)??刭M管理六項指標共46條細則,涵蓋了醫(yī)保服務管理的各個環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額,結合各??频膶嶋H情況,確定各??贫~費用,定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。
  3全程、實時的監(jiān)控和考評
  為確保醫(yī)保政策的正確實施,規(guī)范醫(yī)療行為,我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度,不斷探索醫(yī)保管理的有效模式,制定了“規(guī)范操作、全程管理、實時監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度,多渠道開展醫(yī)保管理工作。
由醫(yī)??茖H素撠熋吭露ㄆ诎凑蔗t(yī)保質(zhì)量管理標準,對全院各相關科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查,并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫(yī)保服務管理問題計算質(zhì)控得分,納入全院質(zhì)控管理,與考核性補貼掛鉤。對質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題,以書面形式反饋各相關科室和領導,限期整改,確保政策實施與落實。
  建立科室定額控費管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額,定出各科室的定額,超定額部分費用不計人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費用實時管理”軟件,實時提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況,醫(yī)??频墓ぷ魅藛T通過院內(nèi)信息網(wǎng),每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用、自費比例進行實時監(jiān)控,每天查閱在院醫(yī)保病人的費用明細,發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通,并給予正確的指導。每月匯總全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用,對于自費比例高及發(fā)生不合理費用的科室,在全院醫(yī)療工作例會上通報并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。
  4客觀公正的評價
  4.1及時反饋信息
  每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人,使各科心中有數(shù),可以更合理地控制費用;在現(xiàn)場檢查時,將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關科室和部門,并限期整改。
  4.2分析結果,制定改進辦法和措施
  每月匯總全院、門診、住院各??撇∪速M用、自費比例、平均費用、超定額情況,反饋到有關部門和領導,并制定具體操作措施,研究醫(yī)院病種和項目成本,尋找自我控制或放大的著力點和重點,在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。
  4.3獎優(yōu)懲劣
  每季度醫(yī)保質(zhì)量考評結果與科室和個人考核性補貼掛鉤;設立年度“醫(yī)療保險管理獎”,每年對各臨床科室進行年終醫(yī)??己嗽u比,對費用情況、服務質(zhì)量等進行考評,成績顯著的科室發(fā)放獎牌及獎金,全院通報表揚。
  總之,“全民醫(yī)?!睍r代,為醫(yī)院帶來了新情況、新機遇,醫(yī)院必須提高醫(yī)療保險管理水平,為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務,保障參?;颊叩睦?,最大限度地創(chuàng)造社會效益,并以特色吸引參保人,以服務留住參保人,以滿意回饋參保人,切實做好醫(yī)保管理工作,共促醫(yī)保和諧發(fā)展。轉貼于