出院通常被認為是一個簡單的過程。一般程序是醫(yī)師開醫(yī)囑；護士依醫(yī)囑辦理出院手續(xù)，整理病歷；護士通知患者/家屬到出院處辦理出院結(jié)帳手續(xù)；患者交還醫(yī)院物品；患者取藥；醫(yī)護人員作出院指導(dǎo)和征求意見。從患者角度看，出院既是住院的結(jié)束，也是其他衛(wèi)生和社會服務(wù)的開始。因此出院也是一個銜接服務(wù)的過程。怎樣發(fā)現(xiàn)和解決出院過程的質(zhì)量問題？可以從兩個角度出發(fā)，即基于醫(yī)院或/和基于患者健康考慮。文章通過對美國、英國、加拿大、澳大利亞等國對出院服務(wù)、出院計劃和出院報告的研究，提示改善我國出院服務(wù)質(zhì)量，是提高醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性和資源利用效率、改善患者健康的重要策略。 

1 出院服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

    如果評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的邊界是醫(yī)院本身，那么出院就是醫(yī)院服務(wù)的最后階段。但如果評價關(guān)注于患者的健康，那么出院是讓患者承接下一個/數(shù)個衛(wèi)生服務(wù)或社區(qū)服務(wù)的過程，是"轉(zhuǎn)介和連接"的復(fù)雜過程。這兩種評價策略的最大區(qū)別在于：是否把服務(wù)連續(xù)性和患者健康作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標。
    衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)日趨復(fù)雜和?？苹?，影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性，繼而給患者健康帶來負面影響。美國Carlton Moore等研究將住院與門診服務(wù)之間非連續(xù)性所造成的醫(yī)療錯誤［1］分成3類：（1）用藥連續(xù)性錯誤。指出院報告（亦稱出院總結(jié)）已說明患者用藥種類和劑量，但門診或全科醫(yī)生在患者出院后第一次就診時沒有按照出院報告要求給患者處方；（2）檢驗結(jié)果跟蹤錯誤。指出院報告記載某檢驗結(jié)果處于等待中，但門診或全科醫(yī)生沒有繼續(xù)跟蹤這些結(jié)果；（3）門診后續(xù)服務(wù)錯誤。指出院報告建議（安排患者出院后在門診）或全科醫(yī)生那里做某些檢查或治療，后者沒有按照建議去做。
    加拿大Carl Walraven等對出院后是否獲得連續(xù)性服務(wù)與患者健康結(jié)果關(guān)系進行了研究［2］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，7.7%的出院患者死亡或再入院。如果醫(yī)院醫(yī)生在患者出院后再隨訪一次（而不是讓全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生隨訪），相對危險度可降低3%~5%。醫(yī)生的出院后隨訪的次數(shù)越多，相對危險度越低。該研究說明了改善連續(xù)性與改善患者健康的關(guān)系，并建議醫(yī)生服務(wù)應(yīng)延伸到患者出院后。
2 出院服務(wù)質(zhì)量的維度和測量

    Haggerty等將服務(wù)連續(xù)性分成3類［3］：（1）信息連續(xù)性。指持續(xù)地給患者提供醫(yī)學(xué)信息服務(wù)；（2）關(guān)系連續(xù)性。指在醫(yī)患之間保持一致的和高質(zhì)量的關(guān)系；（3）管理連續(xù)性。指為滿足患者需要而提供及時、協(xié)調(diào)和綜合的服務(wù)。
    有人認為患者出院只是醫(yī)學(xué)或臨床的決定，決策者是醫(yī)生，因此忽視了從管理者、風(fēng)險評估者和患者角度來判斷出院服務(wù)質(zhì)量。為了提高和保持服務(wù)連續(xù)性，醫(yī)院質(zhì)量管理者最好聽聽患者的聲音。作為醫(yī)院服務(wù)的使用者，患者評價可以發(fā)現(xiàn)主要問題，并提示解決方案。
    加拿大學(xué)者對一份"服務(wù)連續(xù)性患者問卷"進行信度和效度研究［4］，并通過因子分析和次級量表分析，將患者對出院服務(wù)的質(zhì)量看法歸成6類27個方面：
    （1）患者與醫(yī)院的關(guān)系。包括情感支持、對醫(yī)院服務(wù)的信心、掌握患者的期望/信仰/偏好、提供信息支持、咨詢問題的機會、為患者出院作準備等。
    （2）信息的傳遞。包括緊急癥狀處理；告知診斷信息、用藥信息、預(yù)后信息；非緊急處理癥狀的應(yīng)對方法、信息一致性等。
    （3）患者與社區(qū)的關(guān)系。包括對社區(qū)服務(wù)的信心、社區(qū)提供的信息、社區(qū)的詢問機會等。
    （4）患者信息的管理。包括表格/信息保管、表格完整和送達準確等。
    （5）隨診的管理。包括告知/隨診信息、出院后治療信息、隨診計劃等。
    （6）溝通的管理。包括醫(yī)院與社區(qū)之間的信息溝通、院內(nèi)信息溝通、醫(yī)院告知全科醫(yī)生有關(guān)治療信息、患者指導(dǎo)信息等。
3 出院報告的質(zhì)量

    出院報告是出院服務(wù)的組成部分，不僅是醫(yī)院服務(wù)的總結(jié)和檔案，還是院內(nèi)外服務(wù)的信息溝通媒介。有些學(xué)者歸納了出院報告的質(zhì)量框架，即內(nèi)容合理性、信息準確性、提交及時性。Carl Walraven等咨詢了100名醫(yī)院醫(yī)生和家庭醫(yī)生，確定出院報告中最重要的內(nèi)容［5］。出院報告可以有很多功能或格式，但最重要的是醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生之間的信息溝通功能。在社區(qū)醫(yī)生不能參與醫(yī)院內(nèi)服務(wù)的情況下，高質(zhì)量的出院報告對于患者服務(wù)連續(xù)性來說尤為重要。該研究從4個方面來考察出院報告的質(zhì)量：
    （1）出院報告管理。包括社區(qū)醫(yī)生收到出院報告并給醫(yī)院"收據(jù)"、出院報告篇幅和格式。
    （2）患者住院前信息。包括入院診斷/原因、用藥信息、藥物過敏史、現(xiàn)患病史、既往病史和手術(shù)史、家族病史、社會史等。
    （3）患者住院信息。包括體檢結(jié)果、檢驗結(jié)果、治療信息、理療信息、并發(fā)癥等。
    （4）患者出院信息。包括出院診斷、處方信息、復(fù)查/隨診安排、等待的檢驗、安排的社區(qū)衛(wèi)生/社區(qū)服務(wù)、預(yù)后及告知情況、建議的生活方式、出院時功能狀態(tài)、患者的醫(yī)學(xué)社會學(xué)問題、出院時仍然活躍的醫(yī)學(xué)問題/疾病等。
    研究者請醫(yī)生對出院報告內(nèi)容進行重要性排序，排序結(jié)果如下：出院診斷、入院診斷、出院處方、出院時仍然活躍的醫(yī)學(xué)問題/疾病、等待的檢驗、住院治療信息、住院并發(fā)癥、診斷不明確的情況、正常和異常檢驗結(jié)果、患者明顯的醫(yī)學(xué)社會學(xué)問題、住院時體檢結(jié)果、復(fù)查/隨診安排。
    簡短、及時和相關(guān)性強的出院報告是高質(zhì)量的。報告不一定面面俱到，但要重點突出，特別是入院前和出院后用藥、過敏史、住院期間治療等應(yīng)該重點報告。將兩類醫(yī)生看法比較，社區(qū)醫(yī)生比醫(yī)院醫(yī)生更強調(diào)報告的及時性，并希望報告簡單但信息翔實。
    美國O’Leary等研究了門診醫(yī)生對出院報告的滿意程度［6］。研究認為，住院部醫(yī)生與門診部醫(yī)生之間經(jīng)常發(fā)生患者信息傳遞上的問題，因此有必要從門診醫(yī)生的角度來探討其對出院報告的質(zhì)量評價，從而預(yù)防由于信息傳遞造成的醫(yī)療負性事件。對門診醫(yī)生的問卷調(diào)查表明，只有19%的門診醫(yī)生對出院報告的及時性感到滿意或非常滿意，只有32%的門診醫(yī)生對出院報告的內(nèi)容感到滿意或非常滿意。
4 出院計劃的質(zhì)量

    出院計劃是確定患者出院后所需服務(wù)，并確定影響出院后服務(wù)的臨床、人口和社會學(xué)因素的過程［7］。這些因素包括患者日常生活能力、家庭支持、家庭保健服務(wù)，以及患者的獨居、年老和認知障礙等情況。
    出院計劃的概念于1885年提出［8］，目前已經(jīng)成為很多醫(yī)院的常規(guī)工作。通過出院計劃，可縮短住院日、減少再入院率、改善院內(nèi)外服務(wù)等。不過，循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價表明，出院計劃的顯著效果是改善醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性［9］。
    出院計劃始于患者入院，并貫穿住院過程中。有些國家（如英國）要求醫(yī)院和社區(qū)為每個患者制定綜合性出院計劃［10］。從軀體、心理和社會健康的角度看，出院患者并未達到"痊愈"結(jié)果，需要后續(xù)的醫(yī)療、保健和康復(fù)服務(wù)，需要家庭和社會的支持。這些后續(xù)的服務(wù)和支持需要一種活動（綜合性出院計劃）和載體（出院報告）來實現(xiàn)。
    澳大利亞Elizabeth Mcinnes等研究全科醫(yī)生參與出院計劃能能否改善患者的健康結(jié)果。發(fā)現(xiàn)有全科醫(yī)生參與的出院計劃，能在患者出院的時候推薦"向下轉(zhuǎn)診"的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而且讓患者對醫(yī)院更滿意。
    澳大利亞Karen Grimmer等從照顧者的角度來看出院計劃的質(zhì)量［11］。研究表明，老年出院患者的照顧者也基本是老年人，其本身也有健康問題。照顧者對出院計劃的質(zhì)量評價低于患者本人，即出院計劃沒有滿足照顧者的需要。比如出院計劃陳述怎樣在家里照顧患者，怎樣應(yīng)對患者出現(xiàn)的問題等。這些患者出院后第一周去全科醫(yī)生那里看病的比例比較低，說明老年患者和老年照顧者群體面臨著各種障礙和困難。
    澳大利亞Balla等研究如何改善醫(yī)院與全科醫(yī)生之間服務(wù)的連續(xù)性［17］。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)生與全科醫(yī)生之間缺乏信任和溝通。醫(yī)院醫(yī)生只關(guān)注專科服務(wù)，而忽略全科醫(yī)學(xué)作用，單獨制定服務(wù)計劃，缺乏整體概念，忽視家庭和社會對患者的影響，認為醫(yī)院可以解決患者的全部問題。社區(qū)醫(yī)生認為自己有特殊服務(wù)技能和使命，但感到自己被醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)疏遠。研究者建議協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)生與全科醫(yī)生之間的關(guān)系，可以通過改善出院報告來實現(xiàn)。出院報告不僅能明顯改善患者服務(wù)的連續(xù)性，也能改善醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生的合作，并改善轉(zhuǎn)診服務(wù)系統(tǒng)。
    在出院計劃實施上，英國提出了詳細的操作指南，如規(guī)定患者出院前48小時應(yīng)該完成工作［10］。澳大利亞聯(lián)合衛(wèi)生服務(wù)證據(jù)中心也提出了為患者和照顧者使用的"出院計劃清單"，幫助患者和照顧者確認出院過程中應(yīng)該接受的服務(wù)［12］。該清單明顯地突出醫(yī)療服務(wù)的人性化，具體包括：成功回家、成功在家、避免孤獨、別人照顧、照顧別人、全科服務(wù)、家庭用藥、家庭設(shè)備、寵物花園、駕車交通等。
5 特定人群的出院計劃

    澳大利亞Desley Hegney等研究了65歲以上老年人的出院計劃［13］，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院給老年人制定的出院計劃并不是很好，主要原因包括：（1）醫(yī)院不掌握老年人生活社區(qū)的各種服務(wù)；（2）醫(yī)院內(nèi)缺乏針對老年的出院計劃的協(xié)調(diào)行動；（3）出院計劃沒有全科醫(yī)生參與；（4）某些服務(wù)社區(qū)服務(wù)（如老年護理院）缺乏或等待時間過長。研究者建議通過老年護理院、社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、全科醫(yī)學(xué)服務(wù)等協(xié)調(diào)服務(wù)，給老年人提出更好的出院計劃和服務(wù)。
    Desley Hegney等對急診部患者出院計劃進行了研究［14］，請有經(jīng)驗的社區(qū)護士在醫(yī)院急診部對70歲以上急診患者進行危險篩查，把適合的老年人轉(zhuǎn)給社區(qū)服務(wù)機構(gòu)，從而減少患者的再入院率、急診率和住院日數(shù)，特別是1個月內(nèi)來3次以上急診的患者明顯減少。研究者建議，請社區(qū)護士來醫(yī)院急診部做危險篩查，有助于患者的健康結(jié)果，有利于服務(wù)資源的合理利用。
    澳大利亞推出針對心理疾病患者的出院計劃［15］。有效的出院計劃應(yīng)該是一個規(guī)范化的過程，并應(yīng)該有患者和照顧者的主動參與，有相關(guān)的服務(wù)提供者（全科醫(yī)生、毒品和藥品依賴的幫助服務(wù)、精神疾患康復(fù)和支持服務(wù)、住房服務(wù)、其他社會心理學(xué)支持服務(wù)）的密切配合?；颊叱鲈呵耙鞒浞值膮f(xié)調(diào)和溝通，并指定有能力的護士專門來做這個工作。一旦心理疾病患者進入社區(qū)，全科醫(yī)生就成了主要的服務(wù)提供者。所以，全科醫(yī)生要參與出院計劃，提供持續(xù)性服務(wù)，管理好患者的用藥，安排患者定期的心理咨詢服務(wù)等。
6 有效的出院 - 澳大利亞的經(jīng)驗

    有效的出院（effective hospital discharge）是澳大利亞政府自20世紀90年代末期至今的一個優(yōu)先政策領(lǐng)域。該項目由多個部門共同參與，包括老齡社區(qū)心理衛(wèi)生部門、急性醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門、老年綜合服務(wù)機構(gòu)。該項目是通過醫(yī)院、全科醫(yī)生和其他的社區(qū)服務(wù)提供者的合作，根據(jù)患者的個體需要，來籌劃和組織針對每個患者的服務(wù)活動，并通過隨訪和評價來測量出院服務(wù)的有效性。具體內(nèi)容包括以下4個方面：
    （1）對患者的軀體、心理、社會和文化需要進行評估。包括出院患者的風(fēng)險預(yù)測、家庭資源和偏好、文化語言和宗教需要、家庭環(huán)境的障礙、家務(wù)負擔、日常生活能力、用過的社區(qū)服務(wù)等。其中，出院者風(fēng)險預(yù)測［16］是Thomas教授開發(fā)，是用簡單的方法預(yù)測急性病住院病人出院后醫(yī)療服務(wù)需要的工具。該工具采用德維利斯開發(fā)程式來開發(fā)，從12個風(fēng)險監(jiān)測指標中，確定4個對患者出院后的服務(wù)需要預(yù)測力最強的指標。這4個強預(yù)測指標為：患者不能自我照顧，患者自己獨住，患者需要照顧別人，患者入院前使用過的社區(qū)服務(wù)。
    （2）制定出院計劃。包括出院后將要/可能面臨的問題、需要的各種醫(yī)護服務(wù)、患者病程和預(yù)后分析、患者需要的密度和類型、患者/照顧者/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者參與、出院后服務(wù)模式等。
    （3）實施出院計劃。包括患者/家屬/照顧者的信息和教育，如預(yù)計療程和出院日期、持續(xù)健康管理方法、提供恰當?shù)穆?lián)系方式、患者健康和休養(yǎng)咨詢、藥品/輔助器械和設(shè)備使用方法、患者潛在危險和應(yīng)對方法；預(yù)約醫(yī)院隨診/復(fù)查；預(yù)約社區(qū)服務(wù)；安排醫(yī)院內(nèi)的轉(zhuǎn)診服務(wù)（比如放射、藥房、功能治療）以及外部服務(wù)（如送飯、家庭服務(wù)、全科醫(yī)生服務(wù)、婦幼衛(wèi)生服務(wù)）；建立醫(yī)院與全科醫(yī)生和其他社區(qū)服務(wù)的雙向溝通渠道；給患者/全科醫(yī)生和其他社區(qū)服務(wù)提供者準備和提供出院信息（出院報告）；與患者討論出院信息；出院前一天確認患者回家的交通問題；告知患者家庭/照顧者/全科醫(yī)生/其他社區(qū)服務(wù)有關(guān)患者出院的信息；出院當天，更新出院小結(jié)中的信息、將出院小結(jié)交/發(fā)給患者/社區(qū)醫(yī)生、配發(fā)足夠的藥品和輔助材料，最后確認所有服務(wù)和活動都已經(jīng)按計劃實施。
    （4）開展出院后隨訪，并評價出院策略的有效性。包括出院計劃中的服務(wù)是否滿足了患者需要，并發(fā)現(xiàn)患者新出現(xiàn)的問題；確定病人預(yù)期結(jié)果；詢問患者出院服務(wù)的效果和效率；計算和分析有效出院的結(jié)果評價指標，如非計劃性再入院、患者死亡率、生活質(zhì)量、患者/照顧者/全科醫(yī)生/其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)者滿意度、住院日、患者出院后自主性、社區(qū)服務(wù)利用等。
7 對中國衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的啟示

    中國的醫(yī)院對出院服務(wù)過程的研究甚少，也缺乏因出院服務(wù)缺陷導(dǎo)致醫(yī)療負性事件方面的信息。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部（2008）采用VPSM技術(shù)對綜合醫(yī)院進行患者體驗和滿意監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者對"出院后安排"的評價是質(zhì)量指標中最低的6個指標之一。
    從美國、英國、加拿大、澳大利亞的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，以出院作為醫(yī)院服務(wù)結(jié)束。為克服醫(yī)學(xué)專科化給病人健康帶來的負面影響，加強醫(yī)院與社區(qū)之間的協(xié)調(diào)合作，醫(yī)院應(yīng)主動完善出院計劃、加強出院危險因素監(jiān)測、提供出院報告，從而提高醫(yī)院出院服務(wù)質(zhì)量，促進區(qū)域醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和資源合理利用，保障患者的健康和安全。
    出院報告是最常見的醫(yī)院與全科醫(yī)生溝通患者信息的方式。上述國家雖然已經(jīng)有出院報告服務(wù)，但依然存在服務(wù)不連續(xù)造成的醫(yī)療錯誤。那么醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)基本脫節(jié)的國家和地區(qū)，因出院報告缺失或不當造成的醫(yī)療錯誤應(yīng)不在少數(shù)。所以，研制出院報告的標準，并要求醫(yī)院給社區(qū)提供報告的副本，應(yīng)是完善出院服務(wù)的第一個策略。
    對于"轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難"問題，應(yīng)從激勵機制和文化基礎(chǔ)上考慮，Donaldson的研究給我們有益的啟發(fā)［18］。我們必須注意到醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生溝通合作的激勵機制，并從醫(yī)學(xué)法律的角度探討這種醫(yī)學(xué)信息傳遞在中國的合理性和可行性。由醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生共同組成出院計劃團隊，給患者制定綜合性出院服務(wù)計劃，是具體的策略。在醫(yī)院與社區(qū) "對口支援"或醫(yī)療共同體中，可以率先進行這種嘗試。另外，在醫(yī)院設(shè)置出院計劃協(xié)調(diào)員，由有經(jīng)驗的護士擔任或社區(qū)中有經(jīng)驗的醫(yī)生來擔任，也是一個有益的措施。
    改善出院服務(wù)，有賴于管理者思想的變革，即把患者健康結(jié)果作為醫(yī)院服務(wù)績效的優(yōu)先指標。而管理者的思想變化，又決定于國家和區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)的變革，需要醫(yī)學(xué)界的內(nèi)部制度隨社會發(fā)展和人民需要而演進，以及公民社會力量對政府干預(yù)和市場機制的制衡作用。