1.

組織

管理

(14分)

1.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。每年專題會(huì)議和教育培訓(xùn)活動(dòng)不少于2次。

查閱文件、會(huì)議記錄、教育和培訓(xùn)資料；

考核相關(guān)臨床科室醫(yī)師掌握有關(guān)合理、科學(xué)用血知識(shí)情況

5分

1.2二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立輸血科（血庫(kù)），在本院臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地察看；

查閱資料、記錄等

5分

1.3醫(yī)院有院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作,熟悉本單位臨床用血情況。

查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)詢問

2分

1.4每年組織開展臨床用血工作專項(xiàng)檢查不少于2次。

查閱檢查記錄

2分

2.

血液

管理

(5分)

2.1使用由衛(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)提供的血液

查閱輸血科（血庫(kù)）記錄；走訪當(dāng)?shù)夭晒┭獧C(jī)構(gòu)

2分

2.2根據(jù)本單位臨床業(yè)務(wù)開展情況，制定年、月、周臨床用血計(jì)劃，并按時(shí)向?yàn)槠涔┭獑挝粓?bào)送

查閱資料；向供血單位了解情況

2分

2.3不得使用原料血漿，除經(jīng)批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目外，不得直接使用臍帶血。

抽查相關(guān)臨床科室出院病歷，查看用血情況

1分

3.

輸血

申請(qǐng)

(6分)

3.1 實(shí)施臨床輸血前應(yīng)征得患者或其家屬同意，并簽署《輸血治療同意書》，《輸血治療同意書》的簽署合格率100%。

抽查相關(guān)臨床科室出院病歷，查閱《輸血治療同意書》

2分

3.2臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)（急診用血除外）。報(bào)批率應(yīng)達(dá)100%。

查閱資料

2分

3.3 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)、準(zhǔn)確、清楚填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｈ怂徒惠斞疲ㄑ獛?kù)）備血。

抽查《臨床輸血申請(qǐng)單》

2分

4.

臨床

用血

（80分）

4.0臨床輸血符合適應(yīng)癥（適應(yīng)證參照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定）

抽查相關(guān)臨床科室出院病歷

 

4.1

外科

輸血

(30分)

4.1.1血液輸注符合原則：血容量損失在20%以內(nèi)，使用晶體及膠體液；失血量達(dá)血容量20%～50%時(shí)，要加輸一定量的紅細(xì)胞；超過50%時(shí)還需輸注新鮮冰凍血漿、白蛋白；超過總血容量80%以上時(shí)再加輸血小板和冷沉淀。

抽查相關(guān)臨床科室出院病歷

30分

4.1.2 紅細(xì)胞制品使用符合適應(yīng)證。血紅蛋白＞100g/L,可以不輸注；血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸注； 血紅蛋白在70～100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。

4.1.3 血小板使用符合適應(yīng)證?；颊哐“鍞?shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸注；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)在50～100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。

4.1.4冷沉淀使用符合適應(yīng)證。外傷病人有第Ⅷ因子、血管性血友病因子、第ⅩⅢ因子、纖維蛋白原及纖維結(jié)合蛋白缺乏時(shí)可使用冷沉淀。

4.1.5 新鮮冰凍血漿使用符合適應(yīng)證。用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。

4.1.6全血使用符合適應(yīng)證。用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%。

4.2.

內(nèi)科

輸血

(25分)

4.2.1 急性貧血的輸血原則：輕度失血（失血量＜600ml）不輸血；中度失血（失血量800～1000ml）時(shí)如出血已控制可不考慮輸血；重度出血（失血量在1500ml以上）要輸血。

抽查內(nèi)科輸血的出院病人病歷

25分

4.2.2 慢性貧血的輸血原則：Hb＜60g/L，伴有明顯癥狀者；某些暫時(shí)尚無(wú)特殊治療方法的遺傳性血液病患者，在其生長(zhǎng)發(fā)育期，應(yīng)給予輸血，糾正貧血到一定程度，以保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育；貧血嚴(yán)重，而又因其他疾病需要手術(shù)者或待產(chǎn)孕婦。

4.2.3 紅細(xì)胞使用符合適應(yīng)證。用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注；血紅蛋白在60~90g/L的病人，如合并有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心功能不全等合并癥時(shí)，可以考慮輸注。

4.2.4 血小板使用符合適應(yīng)證。血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板。血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L 一般不需輸注；血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L 應(yīng)立即輸注血小板防止出血；預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測(cè)CCI值。

4.2.5新鮮冰凍血漿使用符合適應(yīng)證。用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10～15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。

4.2.6 普通冰凍血漿使用符合適應(yīng)證。主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。

4.2.7 洗滌紅細(xì)胞使用符合適應(yīng)證。用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。

4.2.8機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液使用符合適應(yīng)證。主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L），并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。

4.2.9全血使用符合適應(yīng)證。用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。

4.2.10冷沉淀使用符合適應(yīng)證。主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。

4.3.

兒科

輸血

(10分)

4.3.1新生兒急性失血的輸血指征：有呼吸困難，HCT＜0.40；有血容量不足表現(xiàn)，面色蒼白、心率＞160次/分，收縮壓＞50mmHg；48小時(shí)內(nèi)失血量血容量的10%，HCT＜0.45。

抽查兒科輸血的出院病歷

10分

4.3.2 新生兒慢性失血的輸血指征：生后一周內(nèi)HCT＜0.30,心率>160次/分，伴心臟擴(kuò)大的中度至極重度貧血；Hb＜100g/L伴有貧血癥狀；Hb＜130g/L伴嚴(yán)重呼吸困難;出生時(shí)Hb＜130g/L；失血量已達(dá)血容量的10%。

4.3.3 早產(chǎn)兒貧血的輸血指征：與急性失血有關(guān)的休克；72小時(shí)內(nèi)，累積丟失血容量＞10%；Hb＜130g/L或HCT<0.4并伴有急性心肺疾病的早產(chǎn)兒;早產(chǎn)兒生理性貧血Hb＜80～100g/L或HCT＜0.25～0.30,臨床因貧血已產(chǎn)生不利的影響；貧血導(dǎo)致充血性心衰者，可于2～4小時(shí)內(nèi)小心輸注濃縮紅細(xì)胞5ml/kg。

4.3.4新生兒粒細(xì)胞減少癥粒細(xì)胞輸注適應(yīng)證：嚴(yán)重?cái)⊙Y伴粒細(xì)胞低下（出生第1周內(nèi)中性粒細(xì)胞〈3×109/L，出生1周后〈1×109/L），經(jīng)足量抗生素治療48小時(shí)無(wú)效并對(duì)G-CSF無(wú)反應(yīng)者。

4.3.5新生兒血小板減少癥血小板預(yù)防性輸注適應(yīng)證：常規(guī)血小板＜20×109/L。以下特殊情況下，閾值調(diào)整為早產(chǎn)兒＜50×109/L；正在出血的患兒＜50×109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術(shù)患兒＜100×109/L。

4.4.

移植

輸血

(5分)

4.4.1骨髓移植患者血小板使用適應(yīng)證：血小板＜15×109/L時(shí)可預(yù)防性輸注，有出血傾向者應(yīng)及時(shí)輸注。

查閱骨髓移植病人出院病歷

5分

4.4.2骨髓移植患者粒細(xì)胞使用適應(yīng)證：粒細(xì)胞＜0.2×109/L,或有感染征兆而抗生素治療無(wú)效者。

5.

自身

輸血

(5分)

5.1對(duì)符合自身輸血條件的患者，應(yīng)動(dòng)員其實(shí)施自身輸血，并有相關(guān)記錄。

查閱記錄

1分

5.2自體輸血率。三級(jí)醫(yī)院達(dá)到15%、二級(jí)醫(yī)院達(dá)到10%以上。

查閱有輸血記錄的出院病人病歷

1分

5.3對(duì)身體一般情況良好的行擇期手術(shù)患者，有貯存式自身輸血使用適應(yīng)證的，應(yīng)動(dòng)員術(shù)前自身儲(chǔ)血。

同上

1分

5.4符合急性等容血液稀釋使用適應(yīng)證的，術(shù)中進(jìn)行急性等容血液稀釋。

同上

1分

5.5開展回收式自身輸血，使用適應(yīng)證符合要求。

同上

1分