根據河北省衛(wèi)生廳關于《河北省醫(yī)院病例分型質量管理實施辦法(試行)》的通知及《河北省醫(yī)院管理評價實施細則》的要求,結合醫(yī)院質量管理的實際,制定唐山市婦幼保健院醫(yī)院
病例分型質量管理實施方案。
一、指導思想
樹立和落實科學質量的發(fā)展觀,以病人為中心,提高醫(yī)療服務質量,堅持維護病人利益,構建和諧醫(yī)患關系放在第一位,實施病例分型質量管理,構建現代醫(yī)院質控平臺。不斷提高醫(yī)
療服務質量和水平,滿足唐山地區(qū)婦女和兒童日益增長的醫(yī)療保健服務需求。
二、工作目標
病例分型質量管理在醫(yī)療衛(wèi)生管理中有重要作用。其以病人為中心,以病例病情分類切入,以規(guī)范醫(yī)療行為入手,強化質量第一,預防為主,數據說話的質量觀念,加強醫(yī)院及科室質
量自控,提高醫(yī)療服務水平,降低醫(yī)療成本,實現“優(yōu)質、高效、低耗”的質量管理,構建現代醫(yī)院質控平臺??陀^公正科學合理的評價醫(yī)療質量,實現醫(yī)療質量的持續(xù)改進。
三、適用范圍
適用全院住院病人病種質量管理。
四、實施步驟
唐山市婦幼保健院醫(yī)院病例分型質量管理的實施步驟分為二個階段。第一階段為手工分型階段,從 2006 年 1 月至醫(yī)院安裝病例分型質量管理程序和 CC-DRGs 系統(tǒng), 建立計算機病例
分型階段。第二階段為計算機病例分型階段。
五、工作職責:
病案室:負責在手工分型階段,每月將各型病例統(tǒng)計歸類報表。負責病例分型的質量及各種質量指標的數據形成與核實。
信息科:在實現計算機分型以后,負責病例分型實時數據提供和統(tǒng)計報表。
各臨床科室:負責入院病人的病例分型相關數據的輸入,負責入院病人的病例分型及動態(tài)病例分型,控制病例分型質量,包括合理檢查,合理治療和費用控制。
醫(yī)教科:負責病例分型質量分析及考核。
六、工作程序:
1 流程圖:
(2) 計算機分型流程圖
2 、病例分型標準
依據患者的病情和相應的基本醫(yī)療行為特征,將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復雜疑難病例、復雜危重病例四個類型;
A 型 (單純普通病例):中青年患者居多、普通、 單純 、慢性病為多,病種單純,診斷明確,病情較穩(wěn)定, 不需要緊急處理 的一般住院病人,住院日較 B 型病例長,費用一般低于 CD 型,高于 B 型病例。
B 型 (單純急癥病例):中青年患者居多,病種 單純 、 病情較急而需緊急處理 ,但生命體征尚穩(wěn)定,不屬疑難危重病例,費用一般低于其它型病例。
C 型 (復雜疑難病例):中老年病人居多,病情 復雜 ,診斷不明或治療難度大,有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生,預后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險, 不需要搶救 ,住院日長,費用消耗較多。
D 型 (復雜危重病例):病情 危重復雜 、有生命危險,生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭,有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經功能衰竭病變之一者。 需要積極搶救 ,住院日較 C 型短,費用消耗多。
根據四型三線分型法,劃為單純病例 AB 型、復雜病例 CD 型。
對正在住院的病例,主 管 醫(yī)師依據每天病情變化,在疾病的動態(tài)演變中隨時分型。實時動態(tài)跟蹤病例分型管理,提高醫(yī)療服務質量。
3 、手工病例分型方法:
“四型三線”病例分型法圖示
第一步:病人住院后,相關科室的主 管 醫(yī)師根據病人的病情和基本醫(yī)療行為特征進行病例分型。按照“四型三線”理論采用先劃中線的原則初步劃分為 AB 型和 CD 型病例。根據衛(wèi)
生部 2004 年修定的《住院病歷首頁》規(guī)范,可采用首頁分類法。分型取用的主要變量是:年齡、入院情況、入院方式、診斷個數、輸血與否、會診與否、搶救成功與否、特護、一級護理、切口愈合情況、入院次數、出院診斷。
(1) 年齡> 70 歲或新生兒均為 CD 型病例;
(2) 入院診斷:心腦血管器質性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為 CD 型病例;
(3) 入院時情況:入院時情況為危重急癥的均為 CD 型病例;
(4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例;
(5) 入院后確診日期:確診時間> 7 天者為 CD 型病例;
(6) 病理診斷:惡性腫瘤改變者為 CD 型病例;
(7) 搶救:凡經搶救者為 CD 型病例;
(8) 手術操作:急診手術者為 B 、 D 型,三級以上手術均為 CD 型病例;
(9) 會診情況:院級會診、遠程會診者為 CD 型病例;
(10) 護理等級: I 級、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為 CD 型病例。
(11) 有三個以上診斷多為 CD 型病例。
(12) 接受輸血的為 CD 型病例
凡具備以上 12 項指標中任何 1 項條件,均劃分為 CD 型病例,對于不能分型的病例則根據診療過程決定分型。
第二步:在第一步分型分出 CD 、 AB 型的基礎上,再根據 A 、 B 、 C 、 D 型的特點進一步分型。
(1) 首先根據首頁分類法分出 CD 型病例, AB 型病例則根據入院時情況即可簡單分型。
(2)CD 型病例可根據病情的危重程度,有否循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經功能衰竭之一者, 需要積極搶救與否 ,再劃分為 C 或 D 型。 AB 型再根據有否需要緊急處理劃分 A 或
B 型;
(3) 判斷病情和診斷的時間界定原則上以入院時的情況為標準,入院以后出現的病情加重變化,則應檢查是否因診療處置不當所致。因診療處置不當所致,不能更改分型,如實屬病情
自然變化,可更改分型;
(4) 醫(yī)院在以上基本分型標準的基礎上,根據我院診療技術水平制定不同級別的急診和手術等級標準,以利于 A 、 B 、 C 、型病例的診治。 D 型病例的評價標準則必須有反映病情
危重的相關指標。
(5) 病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級醫(yī)師在病人入院時完成,在首頁上做出標記。入院以后出現的病情加重變化,如實屬病情自然變化,可更改分型。病例歸檔后由科室質控員和病
案管理人員根據首頁資料對分型病例進行復核。
(6) 病案室每月將各型病例統(tǒng)計歸類報表;內容包括各型病例總數、百分率、 CD 型病例率、平均住院日、平均費用、費用超標率、各型死亡率。
(7) 醫(yī)教科根據每月統(tǒng)計結果進行病例分型質量分析及考核。
4 、計算機病例分型方法 :
有條件以后醫(yī)院信息科可在醫(yī)院 HIS 基礎上安裝病例分型質量管理程序和 CC-DRGs 系統(tǒng),對病例分型及費用進行實時控制。實現分型自動化、質控標準化、操作規(guī)范化、評價智能化
。應用病例分型質量管理信息系統(tǒng)后醫(yī)院要有如下評價指標: CD 率、病例質量優(yōu)良率、住院日超限率、醫(yī)療費超限率、出院患者滿意度、病例質量綜合值、每病床綜合值、成本和毛
利潤。醫(yī)教科對病例分型的每月評價指標統(tǒng)計結果及病例分型的實時質量進行分析及考核。
5 、分型費用監(jiān)控
通過病例分型管理,可以采取設置同病種同型病例的醫(yī)療費用上限方式控制費用的增長。即能夠達到控制醫(yī)療質量的目的,又能取得降低醫(yī)療費用的效益。
(1) 各型病例人均費用: A 、 B 型病例人均費用較 C 、 D 型病例醫(yī)療費用低、其中單純急癥的 B 型病例醫(yī)療費最低,復雜危重病例的 D 型費用最高, C 型病例人均費用較 AB 型
多, D 型病例人均費用是 C 型的三倍。
(2) 藥費: AB 型人均藥費比例占 23 一 33% , CD 型人均藥費占 38% 。
(3) 檢查費: AB 型病例撿查占 11 一 12% , CD 型病例檢查費占 7 一 10% ,病情越重檢查費所占比例越低。
(4) 治療費: A 型病例治療費占 64% , B 、 C 、 D 型病例占 51 一 54% ,藥費比例降低,治療費比例將提高。病例分型質量管理引導醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療,解決
看病貴的問題。
6 、病例分型質量管理目標:
(1)CD 率三級醫(yī)院≥ 45% 、病例質量優(yōu)良率≥ 80%
(2) A 型:
診斷不能出現 " 待查 "
初確診符合率要達到 100%
2 周內重復住院率為 0
藥費超限率低于 20%
住院日超限率低于 20%
(3)B 型:
三日確診率 100%
初確診符合率達到 90% 以上
住院日超限率低于 15%
藥費超限率低于 15%
治療費超限率低于 15%
治愈率達到 95% 以上
術前住院日少于 3 天
(4)C 型:待查病例有會診紀錄單
三日確診率達 80% 以上
初確診符合率達到 85% 以上
2 周內重復住院率低于 20%
初確診符合率達到 30%
住院日超限率低于 30%
藥費超限率低于 30%
檢查費超限率低于 30%
術前住院日少于 7 夭
(5)D 型:要有搶救紀錄 . 會診紀錄
三日確診率達 80% 以上
初確診符合率達到 80% 以上
藥費超限率低于 35%
藥費超限率低于 35%
住院日和藥費、檢查費、治療費超限率的考評方法:在衛(wèi)生廳 ( 局 ) 尚未下達各級醫(yī)院具體病種病例分型住院日、醫(yī)療費指標的前提下,醫(yī)院采用 2005 年度診治病例數最多的前 30
個病種病例分型的平均住院日和平均藥費、檢查費、治療費作參考值,進行同病種同型病例的對比;上限值一般可設定在 75 一 80 分位上;同病種同型病例住院日、藥費、檢查費、
治療費超過上限值的例數占對比病例總數的百分比,為超限率。
CD 型病例轉歸率越高,表明質量水平越高。通過分型質量監(jiān)控既反映了醫(yī)院及科室的工作強度,又反映了醫(yī)院及科室的技術水平,解決了醫(yī)療服務質量管理技術因素難以量化的深層次
問題。
我院的病例分型質量管理方案,在實踐中要不斷完善和提高,依托現代信息化科學管理平臺,逐步現醫(yī)療質量數字化管理,提高醫(yī)院科學管理水平。
醫(yī)教科
2006. 1.2
唐山市婦幼保健院醫(yī)院病歷分型質量管理實施方案補充通知
醫(yī)院住院部臨床科室:
鑒于醫(yī)院目前尚不能采用計算機軟件進行病例分型,各科室在計算機軟件病例分型使用前要對規(guī)定病種的 A 型和 B 型病歷進行費用控制。如正常生產 2600 元 , 剖宮產 4200 元 ,
子宮肌瘤 2950 元 , 小兒支氣管肺炎 1500 元 , 急性闌尾炎 2900 元等等 , 按照規(guī)定控制平均住院日、檢查費、治療費比例。
醫(yī)教科
2006.2.28