項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

1、醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。

1、醫(yī)院應依據法律、法規(guī)制訂相應的制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織培訓計劃。

2、提供進行法律、法規(guī)督促檢查的記錄文書與整改措施。

3、組織相關人員考核。

1、醫(yī)院無相應的制度、規(guī)范、規(guī)章等文件扣1分。

2、無組織培訓扣1分。

3、無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分

4、考核有1人不及格扣1分。

　　　　2、建立健全各項規(guī)章制度和相關科室崗位責任制。

　查閱醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位責任制。

重點：醫(yī)療機構管理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士法、傳染病防治法、首診醫(yī)師負責制、三級查房制度、輸血管理制度、醫(yī)院感染管理規(guī)范的相應制度和責任制。　

無各項規(guī)章制度和崗位責任制扣2分

缺一項扣1分。

　　　3、加強各科室服務能力建設，提供與其功能相適宜的醫(yī)療服務。

5

檢查各科室開展醫(yī)療服務項目及其相應的醫(yī)療服務能力（人員配備、設備等）（抽查3個科室）

有一個科室達不到要求扣2分。

4、醫(yī)院是否能夠按照“醫(yī)療機構管理條例”的規(guī)定依法執(zhí)行。是否按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)。嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。　　

1、無執(zhí)業(yè)許可證屬非法行醫(yī)，立即停業(yè)并補辦手續(xù)。

2、醫(yī)院提供服務的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現一個不符者該科立即停業(yè)并限期補辦手續(xù)。

3、發(fā)現非衛(wèi)技人員從事診療活動應立即糾正。

1、2、3每缺一項不得分。　

5、醫(yī)院執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等，執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格準入管理。

5

抽查3-5個科室。

現場考核。抽查5-10位醫(yī)務人員，查職業(yè)地點、職業(yè)范圍，了解是否以法行醫(yī)、以法執(zhí)業(yè)

如發(fā)現有衛(wèi)生技術人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現一個扣1

有違法行醫(yī)現象，發(fā)現1人扣2分。

6、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。

。

如未開展對職工法規(guī)教育扣2分。

　1、醫(yī)院管理組織機構設置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。

4

　1、提供醫(yī)院組織架構模式圖與機構合理分工明確的領導班子成員名單。

2、提供醫(yī)院職能科室情況，重點是主要管理質量安全與持續(xù)改進工作的職能部門設置是否有利于醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進管理工作的開展，主管協(xié)調臨床、醫(yī)技科室關系的職能部門是否落實為病人提供不間斷連貫服務工作。

3、查閱有關記錄、文件，了解醫(yī)院督辦、監(jiān)督機制、民主管理、院務公開、處理突發(fā)情況的預案等情況，并提供相應案例，說明落實情況

　1、無醫(yī)院組織架構模式圖扣1分；領導班子結構不合理，分工不明確扣

0.5分。

2、主管質量安全職能科室工作開展不好扣1分。

3、無監(jiān)督機構扣

1分。

4、無院務公開扣

0.5分。

5、無突發(fā)事件預案扣0.5分，有而不落實扣0.5分。

2、醫(yī)院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。

1、查閱醫(yī)院院長任期目標責任制文件、資料。

2、了解院長目標責任制的實施情況。

3、查院領導工作日程安排，了解院長從事管理與原專業(yè)工作的情況。

4、了解院領導深入科室、現場辦公、查房情況。

1、無院長目標責任制扣1分。

2、任期目標責任制未突出質量、安全扣1分。

院長從事管理時間少于三分之一扣1

分。

　　3、院級領導接受設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。

　4

　　查核院領導參加地級市、省衛(wèi)生行政部門及其委托相關社團組織醫(yī)院管理專業(yè)培訓，相關衛(wèi)生管理法律培訓情況。每人每年不少于20個學時。

（查培訓證書、學分證書）

2分。

院領導未參加醫(yī)院管理專業(yè)培訓、相關衛(wèi)生管理法律培訓。發(fā)現1人扣2分。

4、建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。

1、查核院、科兩級管理目標責任制及其落實情況。

2、查核醫(yī)院有否獎懲制度及實施情況，有記錄可查。

1、無科室管理目標責任制扣1分。

2、抓質量、安全措施不到位扣2分。

3、無獎懲制度或不落實扣1分

　5、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。　

　　　查閱醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃文件，有無召開全院職工大會傳達，并認真組織落實。年度計劃有無突出醫(yī)療質量和病人安全。

1、醫(yī)院無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣2分

2、年度工作計劃未突出醫(yī)療質量和病人安全扣2分。　

　6、職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意。

　　5

1、職工對院領導工作的滿意度。

2、職工對本年度工作計劃的知曉程度。

3、職工對職代會與院務公開的評價調查。

　三種滿意度均應達到80%以上為合格，80%以下扣3分。有一種不達標扣1分。

1、各科室人力資源配置滿足工作需要，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。

②衛(wèi)生技術人員占全院總人數≥70%，護理人員占衛(wèi)技人員數≥50%。

　1、無人力資源配置方案扣1分。

2、各類衛(wèi)生技術人員配備不合理扣1

衛(wèi)生技術人員比例＜70%，護理人員＜50%扣1分。

　　　2、各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。

2

查閱職能科室主要負責人、臨床各科主任的資格認證和職業(yè)化管理培訓的情況。每年每人至少培訓20學時。（查培訓證書、學分證書）

　職能科室主任、臨床、醫(yī)技科主任管理培訓不達標扣2

分。

3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度，聘用的三級醫(yī)師結構合理。繼續(xù)教育制度健全并組織實施。

3

①抽查5-8個科室各級各類衛(wèi)生技術人員的結構比例形成合理梯隊，確保醫(yī)療質量與安全需要。要求：主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師呈“金字塔”結構（原則上1：3：5比例）。

（以2002年12月28衛(wèi)生部人事部關于印發(fā)《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定（試行）》為依據。

④衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育實施情況，如登記學分及考核情況。

　各類衛(wèi)生技術人員結構比例梯隊不合理扣1分。

一級科室和重點?？浦魅尾皇歉敝魅吾t(yī)師以上人員擔任扣1分。

衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育無總結和必要經費投入扣1分。

4、護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數量、病種、床位的使用率和周轉率等）。

不符合要求扣2分。

　5、醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知識結構合理。

了解醫(yī)技人員的學歷、專業(yè)知識結構是否合理。

達不到要求扣1分

　6、加強重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng)，人才結構合理。

　2　　

了解醫(yī)院2個重點?？平ㄔO情況（人員配備、設備配置。開展診療項目等）。

重點?？迫藛T配備不足扣1分。

開展業(yè)務基本設備不足或不到位扣1分。

　7、學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。

　三級醫(yī)院學科帶頭人應是主任醫(yī)師、教授。

了解其專業(yè)技術水平情況

學科帶頭人不達標扣2分。

　8、實行崗位職務聘任制。

　查聘任名冊，了解情況。

　未開展崗位職務聘任制扣2分。

　9、有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置，聘用與實際服務能力評價的制度和程序。

2

　查資料，了解聘用人員的服務能力。

不符合要求扣1分。

1、建立健全醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。

1、醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

2、以上委員會的工作制度、工作職責并執(zhí)行情況。

（查活動記錄、會議記錄）

1、標準中必備的5個醫(yī)療質量管理組織缺一個（或有名無實）扣2分。

2、其工作職責不到位扣2分。

　2、醫(yī)療管理職能部門應當加強臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。

　10

查核醫(yī)務科、質控科、門診辦公室、醫(yī)院感染管理科（辦）、護理部工作職責是否明確、有無建立定期、不定期的各種聯(lián)席（協(xié)調）會議制度。對臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科的質量控制，檢查、督辦、效果評價及整改措施有記錄。

醫(yī)務科、質控科、門診辦公室、醫(yī)院感染管理科（辦）、護理部職責不明或工作不到位有1科不達到扣3分。

3、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。

10

1、考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運行情況。

2、檢查前兩年中醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的處理結案情況（查閱記錄），舉實例剖析。

發(fā)現有醫(yī)療投訴不調查、不處理扣2分。

發(fā)現一例嚴重差錯無登記扣1分，或醫(yī)療事故不及時報告扣2分。無正確處理總結經驗教訓及整改措施扣5分，發(fā)現醫(yī)療事故扣10分。

1、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件，災害事故等）應急預案并組織演練。

1、醫(yī)院有突發(fā)公共衛(wèi)生事件，災害事故應急處理預案。（含應急隊伍組織、應急設備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預備方案）。并組織演練。（模擬演練方案，活動記錄）

　無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故應急處理預案不完備扣

2分。

無組織演練扣3分

2、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。

　2、參加本地區(qū)急救醫(yī)療網，能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療任務。（查記錄）

　參加地市急救系統(tǒng)不力扣5分。

　　　3、能夠及時、妥善處理醫(yī)院內發(fā)生的突發(fā)事件。

10

3、及時處理院內發(fā)生突發(fā)事件，按預案現場考核。

處理院內發(fā)生突發(fā)事件不及時扣5分。

1、能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效的信息。

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠實現信息共享。

　2、醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

1、了解信息系統(tǒng)能否滿足醫(yī)院管理、臨床、護理、醫(yī)技等部門對醫(yī)院信息的需求信息分析和反饋，應是動態(tài)的與時俱進的。

2、醫(yī)院信息科（中心）應是醫(yī)院預算編制部門，信息資金投入每年不低于醫(yī)院年業(yè)務收入的0.5%。　

　信息不能滿足管理、臨床、護理、醫(yī)技等部門需要適當扣分。

　3、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定安全。

　　　3

系統(tǒng)安全、數據備份及安全制度。是否有網絡防毒、黑客入侵檢測、管理人員授權機制等。

　信息不能達到資源共享適當扣分。

1、只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。　

②醫(yī)院有無一切財務收支核算納入財務科（處）統(tǒng)一管理的制度。　

1、無健全工作制度，工作人員分工不合理，職責不明確扣2分。

2、任何科室有違反財務制度扣1分，無相關制度扣1分。　

　　　2、按照《會計法》《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定、設置會計科目，建立帳簿、進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。

　4

　查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財務工作是否落實

④帳務處理合法，不弄虛作假。

　發(fā)現弄虛作假不得分。每違反一個檢查要點扣1分，扣完為止。

3、按照《預算法》和財政部門管理預算管理的相關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。

查核醫(yī)院一年前的財務預算、了解是否嚴格執(zhí)行預算。

無財務預算，用錢無計劃扣2分。

　4、建立醫(yī)院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。　　

　1、查核醫(yī)院前一年的財務決算、財務分析報告。

2、查醫(yī)院成本核算工作方案與實施效果。

　不符合要求扣2分。

5、建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。　　

有無健全的制度、完善的流程。

　1、無相關制度扣1

2、重大項目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。

6、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。

2

　　查核醫(yī)院有無建立獎金分配方案和綜合目標考核制度及實施情況。

是否違反衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2004]410號文。

　1、分配方案違反文件規(guī)定扣1分。

2、　 不按獎金分配方案分配獎金扣1分。

7、嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。

1、查前一年醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的督查結果。

2、查核有無重大的收費違紀行為記錄。

3、有無審理專人管理物價　　

1、有嚴重違規(guī)收費扣2分。（允許一定的無意的收費差錯率）

2、無專人管理物價扣1分。

8、不得設立帳外帳和“小金庫”。禁止將醫(yī)務人員的收入直接與科室收入掛鉤。

1、有帳外帳、“小金庫”不得分。

2、如發(fā)現將醫(yī)務人員收入與科室經濟掛鉤扣2分。

　1、發(fā)展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。

醫(yī)療機構發(fā)展建設、設備違反當地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃扣2分。

2、建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。

　　3、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。

2

醫(yī)院基建項目有無按法律法規(guī)報批。

醫(yī)院基建項目無審批不得分。

4、對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。　

抽查二年前購入大型設備（抽驗50萬元以上的設備5件）的設備檔案建立（可行性論證文件、配置與許可證等完整性）的情況。

購置大型設備無可行性論證和專項報批扣2分。

　5、建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。

1、查核有無院領導分管設備管理工作，有無相應管理組織（設備科）。

2、有無健全工作制度和管理制度。（含采購、保養(yǎng)、維修等）。

無設備科扣1分。

無健全工作管理制度扣1分。　

　6、加強大中型醫(yī)療設備合理應用成本分析。

3

1、查核抽驗3-6件大型設備運行分析文件檔案，大中型醫(yī)療設備的成本分析的原始資料、報表、報告。了解大中型醫(yī)療設備的使用、維修、保養(yǎng)情況。

2、一次性醫(yī)療用品的管理是否符合法規(guī)要求。

　大中型醫(yī)療設備管理不到位，使用、維護、保養(yǎng)不好適當扣4分。無大型設備成本分析扣1分。

一次性醫(yī)療用品無專人保管扣1分。

因一次性醫(yī)療用品不合格造成醫(yī)療事故不得分。

　　7、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。

　10

　1、了解后勤為臨床服務的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）。

2、查核后勤員工的質量安全教育情況。

3、救護車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救、轉送病人的需要。

4、洗衣房管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。

5、營養(yǎng)食堂為患者提供治療飲食，品種多樣、質量保證，做到飯熟、菜香。

為后勤服務不及時扣1分。

　2-5條每一項達不到扣2分。

8、職工對醫(yī)療器械和設備的維修服務滿意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。

了解職工對醫(yī)療設備維修服務滿意率和醫(yī)務人員、患者對后勤服務滿意率。

滿意率達到90%為合格，在80%以下扣2分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

　1、醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

　2

　聽匯報，查計劃、實施方案。

1、了解分管業(yè)務院長工作熟悉情況；

2、了解醫(yī)務科、質控科、護理部的組織及人員配備情況。

要點：1、業(yè)務副院長應具備副高級以上衛(wèi)生技術職稱（一級醫(yī)院可中級以上職稱），對醫(yī)院的業(yè)務工作熟悉。

2、醫(yī)務科、質控科、醫(yī)院感染管理科（辦）、門診辦公室、護理部組織健全，人員配備合理。有相應的工作制度和逐級醫(yī)療、護理質量管理責任制。

　要點1達不到要求扣2分。

要點2達不到要求扣1分。

2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作。

要點1、醫(yī)院院長對醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作是否重視。是否有定期或不定期召開相關會議研究醫(yī)療質量、醫(yī)療安全等問題。（查會議記錄）

2、院長有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質量相關重大問題。（查活動記錄）

3、發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導處理。（查記錄）

　要點1達不到扣2分。

要點2、3達不到扣

1分。

　3、醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，提高醫(yī)療質量。

　2

　醫(yī)務科、質控科、醫(yī)院感染辦、門診辦公室、護理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進行質量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見。

　對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案質量監(jiān)督、檢查不到位，發(fā)現問題無整改措施扣2分。

4、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。　

了解科主任抓本科室醫(yī)療質量管理工作情況。如抓質量的方法、措施是否落實到位，發(fā)生醫(yī)療問題能否及時指導處理。查活動記錄，發(fā)現醫(yī)療問題有無整改措施。　

科主任抓醫(yī)療質量不到位，不落實，發(fā)現醫(yī)療問題不及時處理扣2分。

　5、醫(yī)療質量管理實行責任追究制。

查核有無違反醫(yī)療質量管理的處罰規(guī)定。發(fā)生醫(yī)療事故是否按醫(yī)療事故處理辦法進行處理和追究當事人責任。舉例說明。　

無醫(yī)療質量管理責任追究制及相應管理制度扣2分。

不追究當事人責任扣2分。

（三）加強“三基”“三嚴”培訓與管理。（40分）

　1、制訂醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

　20

　查閱資料，了解：

1、醫(yī)院全面質量管理實施方案；組織實施情況。

2、監(jiān)督管理機制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。

　1、無醫(yī)療質量管理實施方案扣3分。

2、無監(jiān)督措施扣3

3、發(fā)現問題，不及時整改扣4分。

2、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度，危重患者搶救制度，手術分級制度、術前討論制度，死亡病例討論制度，分級護理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，交接班制度，臨床用血審核制度等，有效防范，控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。　

查閱資料、實地考核，抽查2-3個病區(qū)，了解醫(yī)務人員執(zhí)行：

1、《廣東省常見病基本診療規(guī)范》和《廣東省病歷書寫規(guī)范》情況。

2、堅持三級查房制度，各種病例討論制度、會診制度等各項制度執(zhí)行情況。（查記錄）

3、了解門診、急診執(zhí)行首診負責制、門診工作制度、急診管理制度等。

4、輸血科了解臨床用血審核制度。

各科現場抽查2-3人（查房形式進行），各科抽查2-3份病歷了解病歷書寫是否合格。

1、病區(qū)無《診療常規(guī)》《規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》扣5分

2、三級醫(yī)師查房制度等，不落實，一項扣3分

3、門診、急診首診負責制不落實扣3

4、臨床用血審核制度不落實扣3分。

　　　3、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位的管理。　　

20

查資料、現場考核以下重點科室管理情況：麻醉科、急診科、感染科、手術室、輸血科、手術室、重病監(jiān)護室、產科供應室等部門。查各部門職責、規(guī)章制度執(zhí)行情況和工作流程。

　重點部門、重要崗位發(fā)現一個管理不到位扣4分。

1、考核醫(yī)院對醫(yī)務人員堅持基礎理論，基本技能，基本知識（三基）訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織，嚴謹態(tài)度（三嚴）作風。

要點1、有醫(yī)務人員“三基”“三嚴”培訓計劃，組織實施方案，并組織落實；

2、各科室醫(yī)務人員學習計劃，講課內容，考核情況。　

　1、無“三基”培訓計劃扣5分。

2、無組織實施方案扣5分。

3、組織不落實扣5

分。

　2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。

要點1、全院每年組織醫(yī)務人員三基理論和技術考核至少1次，并記錄（含考試內容、成績）。

2、評價時抽查。

要求考核主治醫(yī)師以下人員（含主治醫(yī)師）。

1、平時考核有一人不及格扣0.5分。

2、抽查有一人不及格扣2分。

　3、醫(yī)院“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作中。　

　查閱資料及實地調查研究，進行綜合評價。

　根據實際調查情況，綜合評價、酌情扣分。

　4、考核醫(yī)護人員人人掌握心肺復蘇等急救技術。

10

1、平時醫(yī)院對醫(yī)護人員進行不定期訓練和考核、并有記錄。

2、評價考核時抽查考核醫(yī)、護、技人員。（3-5人）

1、平時未進行急救技術訓練和考核扣5分,流于形式扣3分。

2、抽查考核中有1人不及格扣1分。

1、醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。

建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入管理制度，及其應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處理預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制并組織實施。　

了解開展醫(yī)療技術準入管理制度是否健全；開展新技術、新業(yè)務的準入、應用、評價是否符合制度規(guī)定。

無醫(yī)療技術準入管理制度或有制度不執(zhí)行扣5分。

　查核開展該項新技術、新項目的人員配備、設施裝備、必要器械及實施方案。查新技術、新項目申報表、會議記錄、技術檔案和總結評估記錄。如遇到危及患者安全時是否采取措施終止該項技術（查案例）。

　發(fā)現有一項重大的新技術、新項目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣3分。

1、查核資料，了解開展新醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況。

2、遇到有技術風險問題時采取措施是否得當，降低風險程度。

達不到要求扣5分。

5、進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，同時不得向患者收取相關費用。

6、不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

5

1、醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會名單及其職責。（倫理委員會活動記錄）。

2、開展新技術審批情況。

3、開展新技術、新項目患者知情同意書、有關文字記錄。

查有無未經批準、未經臨床實踐開展新技術、新項目。

未成立醫(yī)學倫理委員會或成立不活動的扣3分。

科研項目向患者收費扣2分。

無知情同意書扣3

發(fā)現未經批準開展新技術、新項目不給分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

（見附件）（265分）

（80分）

1、非手術科室質量管理與持續(xù)改進。（25）

2、手術科室質量管理與持續(xù)改進。（30）

3、門診工作質量管理與持續(xù)改進。（20）

4、急診質量管理與持續(xù)改進。（25）

5、重癥監(jiān)護病房質量管理與持續(xù)改進。（20）

6、傳染病管理。（13）

7、臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進。（20）

8、病理質量管理與持續(xù)改進。（12）

9、醫(yī)療影像質量管理與持續(xù)改進。（20）

10、藥事質量管理與持續(xù)改進。（25）

11、輸血質量管理與持續(xù)改進。（15）

12、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進。（25）

13、病案質量管理與持續(xù)改進。（15）

見附件

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

60分

（一）醫(yī)療服務安全。（20分）

1、開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識。

2、定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。

3、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

4、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害和保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。

5

1、查核醫(yī)院開展醫(yī)療服務安全教育情況，如制度、學習宣傳資料，登記本等。

2、現場考核醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全意識。

查核醫(yī)療防范措施是否到位，如感染科、影像科等人員防護措施。

2分。

無組織安全教育學習扣2分。

有1人不及格扣1

無醫(yī)療差錯、事故防范措施扣3分。

發(fā)現有一例醫(yī)療過失或事故處理不當扣5分。

如發(fā)現醫(yī)療防護措施不到位扣5分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

（二）建筑、設備、設施安全。（20分）

1、醫(yī)院建筑應當符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。

2、設備、設施運轉安全情況，防止漏電、漏氣、漏水。

3、消防通道、無障礙。有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需求。

5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定。

7

1、醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》。

2、污水處理是否符合環(huán)保部門、防疫部門要求。

查環(huán)保、防疫部門定期檢測的相關資料。

無建筑總體規(guī)劃設計圖扣2分。

如發(fā)現設備運轉不安全扣3分。

一項達不到要求扣1分。

污物處理達不到要求扣3分；污水處理達不到要求扣4分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

（20分）

1、建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，并認真落實。

2、有處理放射事故等意外事件預案。

3、加強放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣、供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器、鍋爐房、電梯等重要部門的安全管理。

10

了解重要部門的安全設施。

危險物品審批制度不健全扣3分。

達不到要求扣3分。

醫(yī)院重要部門的安全，發(fā)現一個部門達不到要求扣3分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

四、醫(yī)院服務。90分

（一）維護患者合法權益。（15分）

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務，滿足不同層次患者的需求。

2、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

3、尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。

2

1、有無維護病人合法權益的規(guī)范，制度并向病人公示。

2、了解人權尊重權、診療服務知情權、隱私權等知情同意書。如進行臨床實驗、藥品實驗、醫(yī)療器械實驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等有否書面知情同意書。

對少數民族地區(qū)重點了解。

1、無維護病人合法權益規(guī)范扣5分。

2、診療服務知情權、隱私權不落實，發(fā)現1例扣2分。

如發(fā)現有不尊重民族風俗習慣等應適當扣分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風。（25分）

1、貫徹落實醫(yī)德醫(yī)風的有關法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，認真執(zhí)行《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《廣東省醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范實施細則》有醫(yī)德教育，堅決抵制行業(yè)不正之風。

2、有廉潔行醫(yī)制度和措施。（含不得用假藥、變質藥物、不得索要收受紅包、回扣、開單費、介紹費等）。

3、嚴禁推諉、拒診患者。

4、執(zhí)行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材料按合同采購，合理使用。

2

1、聽匯報，召開座談會，調查詢問等。

2、查資料（醫(yī)德醫(yī)風計劃、總結、實施方案、獎勵措施、會議記錄等）。

1、了解醫(yī)院廉潔行醫(yī)的制度、規(guī)定。

2、對職工開展廉潔行醫(yī)教育情況。

3、有無專人督查、考核。

4、對投訴的調查結果及整改意見。舉例說明。

查有關資料（抽查中標合同）了解是否按國家有關政策規(guī)定辦事。

無醫(yī)德醫(yī)風實施方案等措施扣3分。

無專人管理扣2分

無廉潔行醫(yī)制度扣1分。

無專人督查扣1分

發(fā)現假藥、過期藥、變質藥扣3分。發(fā)現一人收受紅包、回扣、介紹費經核實后扣5分。

發(fā)現有不安國家有關政策辦事扣2分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

（三）提供連貫醫(yī)療服務，建立合理醫(yī)療服務流程，為所服務的人群提供“便捷、舒適、溫馨的服務”。（25分）

4、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者和社會對醫(yī)療服務滿意度不低于90%。

1、評價醫(yī)院主要服務流程是否規(guī)范、合理。

7

1、定期向病人（門診、住院）、相關單位（衛(wèi)生行政部門、合同單位）發(fā)放對醫(yī)院醫(yī)療服務滿意度調查表。（3個月至半年一次）。

2、有專人負責本項工作，有文字記錄。

3、對調查結構分析與評價意見能及時反饋并有整改措施。

1、急診與入院之間的流程。

2、臨床與醫(yī)技之間的流程。

3、手術與非手術流程。

4、轉科流程。

5、轉院服務流程（文字介紹、材料、途中安全保障等）。

醫(yī)療服務滿意度低于85%扣2分，低于82%扣4分，低于80%扣4分，低于70%扣8分。

門診流程設置不合理扣3分。

醫(yī)療服務流程不規(guī)范扣3分。

轉院不及時扣3分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

2、評價醫(yī)院服務環(huán)境和設施滿足病人基本需求以及特殊需求的情況。

3、非醫(yī)療技術服務措施到位與可及程度。

5

1、門診、病房診病設施、候診、就診環(huán)境是否滿足病人基本需求。

2、抽查手術室、消毒供應室、感染科的服務流程是否符合感染管理規(guī)范。

1、咨詢服務、專人服務。

2、就醫(yī)指南。

3、醫(yī)療服務標志清晰、明白。

4、有忌外警示標志。

5、衛(wèi)生間清潔，無異味。

6、車輛停放有序無阻。

7、救護車通道無阻。

8、提供飲水。

9、健康宣傳，市話服務等。

診病設施、就診環(huán)境不夠合理不能滿足病人需求扣1分。

發(fā)現某科流程不合理扣1分，感染管理不規(guī)范扣2分。

缺一項或某一項未做好扣0.5分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

4、考核快捷服務措施落實情況。

8

1、縮短候診及預約、報告時限的措施。

2、重點考核以下指標：

① 擇期候診、預約、報告時限的措施。

②急診一般檢查項目平均出報告時間；（臨床檢驗30分鐘、生化60分鐘內）

③住院病人一般檢查項目平均出報告時間：（24小時）。

④放射科急診和平診平均出報告時間：（急診30分鐘、平診24小時）。

⑤其他特殊檢查出報告時間。

如一項達不到快捷服務扣1分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

（四）嚴格價格管理，杜絕不合理收費。（25分）

1、因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。

2、醫(yī)院診療服務收費是否合理，有無亂收費，另立收費項目，如自立收費項目、超標收費、重復收費、分解收費等。

3、不得向患者收取有關臨床實驗、藥品實驗、醫(yī)療器械實驗以及為評價實驗效果進行的相關檢驗、檢查費用。

4、實行醫(yī)療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制、提高收費透明度。建立患者費用查詢制度。　

主要查核醫(yī)院在診療活動中是否以“常見病基本診療規(guī)范”“病歷書寫規(guī)范”“診療技術操作常規(guī)”來開展診療活動。（現場抽查5-10病人或病歷）。

抽查門診處方、病歷、住院患者出院收費單或住院每日清單、收費價目表。了解收費是否合理，有無不合理收費和亂收費情況。（現場抽查5-10人）

1、醫(yī)療服務價格公示。

2、收費項目公示。

3、住院費用日清單。

4、醫(yī)療費用查詢、咨詢。

發(fā)現有1人不規(guī)范診治疾病扣1分。

發(fā)現1例亂收費扣1分。

有一項不達標扣2分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

75分

（一）社會效益考核內容。（20分）

5、費用結算方式便捷。

1、在醫(yī)療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

2、認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農、對口支援貧困地區(qū)、組織救災醫(yī)療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。

3、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務。

4、積極開展健康教育，科普宣傳、普及防疫知識，不斷提高公民健康意識。

1、參加本地區(qū)急救醫(yī)療網

2、對口支援基層醫(yī)療有計劃、有聯(lián)系點、效果明顯。

3、對基層醫(yī)院、貧困地區(qū)醫(yī)院開展業(yè)務指導，雙向轉診，人才培訓等。

有健康教育計劃、能采取不同形式開展健康教育、心理衛(wèi)生、遺傳咨詢、兒童保健、康復醫(yī)療等。

要求一項達不到扣2分。

要求內容有一項要求達不到扣1分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

（30分）

1、醫(yī)院年門診人次

年急診人次

年急診搶救人次

年手術總人次

入出院人次

2、醫(yī)師人均每日擔負診療人次

醫(yī)師年均出院人次

醫(yī)師人均每日擔負住院床日

3、平均住院日

平均開放病床數

實際開放總床日數

實際占用總床日數

出院者占用總床日數

病床使用率

病床周轉次數

1、了解工作負荷狀況。

2、了解醫(yī)師工作量。

3、了解工作效率狀況。

根據實際情況進行扣分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

（三）經濟運行狀態(tài)。（25分）

4、門診患者人均醫(yī)療費用

門診患者人均藥品費用

住院患者人均醫(yī)療費用

住院患者人均藥品費用

住院床日平均費用

門診處方人均費用

住院患者人均藥品費用

住院床日平均費用

門診處方人均費用

（與上年度的比較）

1、藥品收入占業(yè)務收入（與總量控制指標保持口徑一致）的百分比，藥品進銷差價收入占藥品收入的百分比（與衛(wèi)生廳核定的控制指標比較）。

8

4、了解患者負擔狀況。

1、查報表，了解藥品收入比例和藥品進銷差價。

藥品收入比例每超一個百分點扣1分，超過45%不得分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

2、單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。

3、醫(yī)療服務收入占業(yè)務收入的百分比（與上年度比較）。

4、百元業(yè)務收入的業(yè)務支出，

5、資產負債率

固定資產凈值率

固定資產增長率

凈資產增長率

固定資產收益率

流動資產收益率

6、流動比率與速動比率

7、成本核算

8

2、了解一次性耗材收入比例。分醫(yī)院登記、?？漆t(yī)院制定標準。

3、查報表，了解醫(yī)療服務收入比例。

重點：院科兩級成本核算。

考核內容的第5、6條因無評價標準，暫不要求。

沒有開展成本核算不得分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

六、三級綜合醫(yī)院部分統(tǒng)計指標（52項）

60分

1、法定傳染病報告率100%。

2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。

3、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

4、完成政府指令性任務比例100%。

5、年門（急）診患者中外埠患者比例≥15%（二級醫(yī)院≥8%）。

6、年出院患者中外埠患者比例≥30%（二級醫(yī)院≥15%）。

7、入出院診斷符合率≥95%。

8、手術前后診斷符合率≥95%（二級醫(yī)院≥90%）。

9、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%。

10、CT檢查陽性率≥70%。

11、MRI檢查陽性率≥70%。

12、大型X光機檢查陽性率≥70%。

13、急危重癥搶救成功率≥80%。

14、疑難病癥好轉率≥90%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、無菌手術切口感染率≤0.5%。

17、麻醉死亡率≤0.02%。

18、尸檢率≥15%（二級醫(yī)院≥10%）。

19、醫(yī)院感染率≤10%（二級醫(yī)院≤8%）。

20、醫(yī)院感染漏報率≤10%。

21、臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）（二級醫(yī)院VIS≤150）。

22、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。

1、查閱年度統(tǒng)計報表及各項統(tǒng)計指標、清單登記本等原始資料。

2、檢查前一年的統(tǒng)計指標。

每項統(tǒng)計指標達不到扣1分。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查方法要點

判定結果

23、免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上。

24、細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

25、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%。

26、院內急會診到位室間≤10分鐘。

27、急診留觀時間≤72小時。

28、急救物品完好率100%。

29、甲級病歷率≥90%（無丙級病歷）。

30、處方合格率≥95%。

31、開展成分輸血比例≥85%（二級醫(yī)院≥60%）。

32、全血和成分輸血適應癥合格率≥90%。

33、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。

34、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。

35、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。

36、超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。

37、術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。

38、平均住院日≤16天（二級醫(yī)院≤18天）。

39、擇期手術患者術前平均住院日≤3天。

40、病床使用率≥90%（適應范圍85—93%）（二級醫(yī)院適應范圍≥80—90%）。

41、病床周轉次數≥19次/年（二級醫(yī)院≥20次/年）。

42、藥品收入占總收入比例≤45%。

項目

評價指標

考核內容

分值

檢查要點

判定結果

43、基礎護理合格率100%。

44、危重患者護理合格率≥90%。

45、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%。

46、病房床位與病房護士比例1：0.4。

47、職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥80%。

48、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%。

49、患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥90%。

50、患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%。

51、患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥90%。

52、社會對醫(yī)療服務滿意度≥90%。