項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
1 、醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 |
5
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檢查相關資料: 1 、醫(yī)院應依據法律、法規(guī)制訂相應的制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織培訓計劃。2 、提供進行法律、法規(guī)督促檢查的記錄文書與整改措施。3 、組織相關人員考核。 |
1 、醫(yī)院無相應的制度、規(guī)范、規(guī)章等文件扣1分。2 、無組織培訓扣1分。3 、無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分4 、考核有1人不及格扣1分。 | ||
2 、建立健全各項規(guī)章制度和相關科室崗位責任制。 |
5
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查閱醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位責任制。 重點:醫(yī)療機構管理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士法、傳染病防治法、首診醫(yī)師負責制、三級查房制度、輸血管理制度、醫(yī)院感染管理規(guī)范的相應制度和責任制。 |
無各項規(guī)章制度和崗位責任制扣 2分缺一項扣 1分。
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3 、加強各科室服務能力建設,提供與其功能相適宜的醫(yī)療服務。 |
5 |
檢查各科室開展醫(yī)療服務項目及其相應的醫(yī)療服務能力(人員配備、設備等)(抽查 3個科室) |
有一個科室達不到要求扣 2分。 | ||
4 、醫(yī)院是否能夠按照“醫(yī)療機構管理條例”的規(guī)定依法執(zhí)行。是否按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)。嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。 |
5
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核驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及其診療科目。 核查各科室醫(yī)務人員名單、學歷、職稱等了解有無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。
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1 、無執(zhí)業(yè)許可證屬非法行醫(yī),立即停業(yè)并補辦手續(xù)。2 、醫(yī)院提供服務的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符,發(fā)現一個不符者該科立即停業(yè)并限期補辦手續(xù)。3 、發(fā)現非衛(wèi)技人員從事診療活動應立即糾正。1 、2、3每缺一項不得分。 | ||
5 、醫(yī)院執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等,執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格準入管理。 |
5 |
查驗衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格證和執(zhí)業(yè)證。 抽查 3-5個科室。現場考核。抽查 5-10位醫(yī)務人員,查職業(yè)地點、職業(yè)范圍,了解是否以法行醫(yī)、以法執(zhí)業(yè) |
如發(fā)現有衛(wèi)生技術人員無執(zhí)業(yè)證,發(fā)現一個扣 1分,并責成該同志停業(yè)。 有違法行醫(yī)現象,發(fā)現 1人扣2分。 | ||
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6 、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。 |
5
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醫(yī)院有無針對性開展有關制度、規(guī)范、規(guī)章的教育活動。 。 |
如未開展對職工法規(guī)教育扣 2分。
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1 、醫(yī)院管理組織機構設置滿足醫(yī)院各項管理工作需要,合理、高效。 |
4 |
1 、提供醫(yī)院組織架構模式圖與機構合理分工明確的領導班子成員名單。2 、提供醫(yī)院職能科室情況,重點是主要管理質量安全與持續(xù)改進工作的職能部門設置是否有利于醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進管理工作的開展,主管協(xié)調臨床、醫(yī)技科室關系的職能部門是否落實為病人提供不間斷連貫服務工作。3 、查閱有關記錄、文件,了解醫(yī)院督辦、監(jiān)督機制、民主管理、院務公開、處理突發(fā)情況的預案等情況,并提供相應案例,說明落實情況 |
1 、無醫(yī)院組織架構模式圖扣1分;領導班子結構不合理,分工不明確扣0.5 分。2 、主管質量安全職能科室工作開展不好扣1分。3 、無監(jiān)督機構扣分,督促不落實扣 1 分。4 、無院務公開扣0.5 分。5 、無突發(fā)事件預案扣0.5分,有而不落實扣0.5分。 | ||
2 、醫(yī)院實行院長負責制,院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。
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4
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1 、查閱醫(yī)院院長任期目標責任制文件、資料。2 、了解院長目標責任制的實施情況。3 、查院領導工作日程安排,了解院長從事管理與原專業(yè)工作的情況。4 、了解院領導深入科室、現場辦公、查房情況。 |
1 、無院長目標責任制扣1分。2 、任期目標責任制未突出質量、安全扣1分。院長從事管理時間少于三分之一扣 1分。 | ||
3 、院級領導接受設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓,了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。 |
4 |
查核院領導參加地級市、省衛(wèi)生行政部門及其委托相關社團組織醫(yī)院管理專業(yè)培訓,相關衛(wèi)生管理法律培訓情況。每人每年不少于20個學時。 (查培訓證書、學分證書) |
院長不重視質量、安全。存在隱患扣 2 分。
院領導未參加醫(yī)院管理專業(yè)培訓、相關衛(wèi)生管理法律培訓。發(fā)現 1人扣2分。 | ||
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4 、建立院、科兩級管理責任制,落實獎懲制度。
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4
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1 、查核院、科兩級管理目標責任制及其落實情況。2 、查核醫(yī)院有否獎懲制度及實施情況,有記錄可查。 |
1 、無科室管理目標責任制扣1分。2 、抓質量、安全措施不到位扣2分。3 、無獎懲制度或不落實扣1分 | |
5 、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 |
4
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查閱醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃文件,有無召開全院職工大會傳達,并認真組織落實。年度計劃有無突出醫(yī)療質量和病人安全。 |
1 、醫(yī)院無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣2分2 、年度工作計劃未突出醫(yī)療質量和病人安全扣2分。 | ||
6 、職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意。 |
5 |
問卷調查: 1 、職工對院領導工作的滿意度。2 、職工對本年度工作計劃的知曉程度。3 、職工對職代會與院務公開的評價調查。 |
三種滿意度均應達到80%以上為合格,80%以下扣3分。有一種不達標扣1分。 |
1 、各科室人力資源配置滿足工作需要,專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。
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3
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查閱資料: 醫(yī)院有無制訂人力資源配置方案。 了解:①各類衛(wèi)生技術人員配備情況比例(學歷、技術、職稱)。 ②衛(wèi)生技術人員占全院總人數≥ 70%,護理人員占衛(wèi)技人員數≥50%。 |
1 、無人力資源配置方案扣1分。2 、各類衛(wèi)生技術人員配備不合理扣1分。 衛(wèi)生技術人員比例< 70%,護理人員<50%扣1分。 | ||
2 、各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。 |
2 |
查閱職能科室主要負責人、臨床各科主任的資格認證和職業(yè)化管理培訓的情況。每年每人至少培訓 20學時。(查培訓證書、學分證書) |
職能科室主任、臨床、醫(yī)技科主任管理培訓不達標扣2 分。 | ||
3 、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度,聘用的三級醫(yī)師結構合理。繼續(xù)教育制度健全并組織實施。 |
3 |
查資料: 了解衛(wèi)生技術人員梯隊建設狀況,繼續(xù)教育制度落實情況。 ①抽查 5-8個科室各級各類衛(wèi)生技術人員的結構比例形成合理梯隊,確保醫(yī)療質量與安全需要。要求:主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師呈“金字塔”結構(原則上1:3:5比例)。②各一級科室和重點專科主任必須是副主任醫(yī)師以上人員擔任。 ③了解衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育制度、計劃、總結及經費投入。 (以 2002年12月28衛(wèi)生部人事部關于印發(fā)《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定(試行)》為依據。④衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育實施情況,如登記學分及考核情況。 |
各類衛(wèi)生技術人員結構比例梯隊不合理扣1分。
一級科室和重點??浦魅尾皇歉敝魅吾t(yī)師以上人員擔任扣 1分。衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育無總結和必要經費投入扣 1分。 | ||
4 、護理人員的數量與梯隊(含年齡和學歷層次)結構合理,滿足保證護理質量的需要(綜合考慮收治患者的數量、病種、床位的使用率和周轉率等)。 |
2
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參照護理人力資源管理。
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不符合要求扣 2分。
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5 、醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知識結構合理。 |
2
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查資料: 了解醫(yī)技人員的學歷、專業(yè)知識結構是否合理。 |
達不到要求扣 1分
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6 、加強重點??频膶W科建設和人才培養(yǎng),人才結構合理。 |
2 |
查資料: 了解醫(yī)院 2個重點??平ㄔO情況(人員配備、設備配置。開展診療項目等)。 |
重點??迫藛T配備不足扣 1分。開展業(yè)務基本設備不足或不到位扣 1分。 | ||
7 、學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。 |
2
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三級醫(yī)院學科帶頭人應是主任醫(yī)師、教授。 了解其專業(yè)技術水平情況 |
學科帶頭人不達標扣 2分。
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8 、實行崗位職務聘任制。 |
2
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查聘任名冊,了解情況。 |
未開展崗位職務聘任制扣2分。
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9 、有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置,聘用與實際服務能力評價的制度和程序。 |
2 |
查資料,了解聘用人員的服務能力。 |
不符合要求扣 1分。 | ||
1 、建立健全醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度,明確職能,履行職責。
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10
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查核醫(yī)院有無建立以下管理組織: 1 、醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。2 、以上委員會的工作制度、工作職責并執(zhí)行情況。(查活動記錄、會議記錄) |
1 、標準中必備的5個醫(yī)療質量管理組織缺一個(或有名無實)扣2分。2 、其工作職責不到位扣2分。
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2 、醫(yī)療管理職能部門應當加強臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。 |
10 |
查核醫(yī)務科、質控科、門診辦公室、醫(yī)院感染管理科(辦)、護理部工作職責是否明確、有無建立定期、不定期的各種聯(lián)席(協(xié)調)會議制度。對臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科的質量控制,檢查、督辦、效果評價及整改措施有記錄。 |
醫(yī)務科、質控科、門診辦公室、醫(yī)院感染管理科(辦)、護理部職責不明或工作不到位有 1科不達到扣3分。 | ||
3 、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛,協(xié)調醫(yī)患關系。 |
10 |
1 、考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運行情況。2 、檢查前兩年中醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的處理結案情況(查閱記錄),舉實例剖析。 |
發(fā)現有醫(yī)療投訴不調查、不處理扣 2分。發(fā)現一例嚴重差錯無登記扣 1分,或醫(yī)療事故不及時報告扣2分。無正確處理總結經驗教訓及整改措施扣5分,發(fā)現醫(yī)療事故扣10分。 | ||
1 、制定突發(fā)事件(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件,災害事故等)應急預案并組織演練。
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10
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查核: 1 、醫(yī)院有突發(fā)公共衛(wèi)生事件,災害事故應急處理預案。(含應急隊伍組織、應急設備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預備方案)。并組織演練。(模擬演練方案,活動記錄) |
無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故應急處理預案不完備扣 2 分。無組織演練扣 3分
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2 、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。 |
5
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2 、參加本地區(qū)急救醫(yī)療網,能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療任務。(查記錄)
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參加地市急救系統(tǒng)不力扣5分。
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3 、能夠及時、妥善處理醫(yī)院內發(fā)生的突發(fā)事件。 |
10 |
3 、及時處理院內發(fā)生突發(fā)事件,按預案現場考核。 |
處理院內發(fā)生突發(fā)事件不及時扣 5分。 |
1 、能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效的信息。醫(yī)院信息系統(tǒng)( HIS)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定,與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠實現信息共享。 |
12
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查核醫(yī)院信息網絡建設,是否健全。能否及時、準確、收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)院管理和臨床信息。請?zhí)峁┯嘘P數據說明醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院管理模式的持續(xù)改進,工作效率提高的程度并用案例說明。
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根據衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)定》進行檢查。醫(yī)院未建信息網絡不得分,不完善程度適當扣分。
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2 、醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
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5
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1 、了解信息系統(tǒng)能否滿足醫(yī)院管理、臨床、護理、醫(yī)技等部門對醫(yī)院信息的需求信息分析和反饋,應是動態(tài)的與時俱進的。2 、醫(yī)院信息科(中心)應是醫(yī)院預算編制部門,信息資金投入每年不低于醫(yī)院年業(yè)務收入的0.5%。 |
信息不能滿足管理、臨床、護理、醫(yī)技等部門需要適當扣分。 信息資金投入不到位適當扣分。
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3 、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定安全。 |
3 |
系統(tǒng)安全、數據備份及安全制度。是否有網絡防毒、黑客入侵檢測、管理人員授權機制等。 |
信息不能達到資源共享適當扣分。 | ||||||||||||
1 、只能設置一個財務管理部門,并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。 |
5
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查核①醫(yī)院財務科(處)人員崗位設置是否合理,有無健全的工作制度,嚴謹的崗位責任、分工合理,職責明確。 ②醫(yī)院有無一切財務收支核算納入財務科(處)統(tǒng)一管理的制度。 |
1 、無健全工作制度,工作人員分工不合理,職責不明確扣2分。
2 、任何科室有違反財務制度扣1分,無相關制度扣1分。 | ||||||||||||
2 、按照《會計法》《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定、設置會計科目,建立帳簿、進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。 |
4 |
查資料、憑證、帳表,了解醫(yī)院財務工作是否落實 要點:①會計科目設置是否符合規(guī)定,會計帳簿、會計報表是否符合規(guī)定。 ②收支標準有無制度要求。 ③銀行存款、現金按規(guī)定管理、空白支票不出門。 ④帳務處理合法,不弄虛作假。 |
發(fā)現弄虛作假不得分。每違反一個檢查要點扣1分,扣完為止。 | ||||||||||||
3 、按照《預算法》和財政部門管理預算管理的相關規(guī)定,科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算,并嚴格執(zhí)行預算。 |
2
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查核醫(yī)院一年前的財務預算、了解是否嚴格執(zhí)行預算。 |
無財務預算,用錢無計劃扣 2分。 | ||||||||||||
4 、建立醫(yī)院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算,降低運行成本。 |
4
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1 、查核醫(yī)院前一年的財務決算、財務分析報告。2 、查醫(yī)院成本核算工作方案與實施效果。 |
不符合要求扣2分。
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5 、建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序,重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制,責任到人。 |
3 |
查資料,了解重大項目有無集體討論、按程序報批。 有無健全的制度、完善的流程。 |
1 、無相關制度扣1分。 2 、重大項目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。 | ||||||||||||
6 、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。
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2 |
查核醫(yī)院有無建立獎金分配方案和綜合目標考核制度及實施情況。 是否違反衛(wèi)規(guī)財發(fā) [2004]410號文。 |
1 、分配方案違反文件規(guī)定扣1分。2、 不按獎金分配方案分配獎金扣1分。 | ||||||||||||
7 、嚴格執(zhí)行國家價格政策,嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。 |
3
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1 、查前一年醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的督查結果。2 、查核有無重大的收費違紀行為記錄。3 、有無審理專人管理物價 |
1 、有嚴重違規(guī)收費扣2分。(允許一定的無意的收費差錯率)2 、無專人管理物價扣1分。 | ||||||||||||
8 、不得設立帳外帳和“小金庫”。禁止將醫(yī)務人員的收入直接與科室收入掛鉤。 |
2
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現場考核、深入調查。了解情況。
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1 、有帳外帳、“小金庫”不得分。2 、如發(fā)現將醫(yī)務人員收入與科室經濟掛鉤扣2分。
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1 、發(fā)展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。 |
2
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到當地衛(wèi)生主管部門了解該院規(guī)模、??平ㄔO,貴重設備是否按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設置。
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醫(yī)療機構發(fā)展建設、設備違反當地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃扣 2分。
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2 、建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念,滿足醫(yī)療服務流程需要。 |
2
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現場考察 醫(yī)院門診、病房建筑布局是否符合規(guī)定,服務流程是否合理。
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建筑布局達不到要求適當扣分。
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3 、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。 |
2 |
醫(yī)院基建項目有無按法律法規(guī)報批。 |
醫(yī)院基建項目無審批不得分。 | ||||||||||||
4 、對設備實行科學管理,購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備,按照規(guī)定申請配置許可。 |
2
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抽查二年前購入大型設備(抽驗 50萬元以上的設備5件)的設備檔案建立(可行性論證文件、配置與許可證等完整性)的情況。
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購置大型設備無可行性論證和專項報批扣 2分。
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5 、建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度,設備處于完好狀態(tài)。 |
2
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1 、查核有無院領導分管設備管理工作,有無相應管理組織(設備科)。2 、有無健全工作制度和管理制度。(含采購、保養(yǎng)、維修等)。 |
無設備科扣 1分。無健全工作管理制度扣 1分。 | ||||||||||||
6 、加強大中型醫(yī)療設備合理應用成本分析。 |
3 |
1 、查核抽驗3-6件大型設備運行分析文件檔案,大中型醫(yī)療設備的成本分析的原始資料、報表、報告。了解大中型醫(yī)療設備的使用、維修、保養(yǎng)情況。2 、一次性醫(yī)療用品的管理是否符合法規(guī)要求。 |
大中型醫(yī)療設備管理不到位,使用、維護、保養(yǎng)不好適當扣4分。無大型設備成本分析扣1分。 使用一次性醫(yī)療用品有三證、有無過期使用。 一次性醫(yī)療用品無專人保管扣 1分。因一次性醫(yī)療用品不合格造成醫(yī)療事故不得分。 | ||||||||||||
7 、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食,其種類、質量能夠滿足患者治療需要。 |
10 |
1 、了解后勤為臨床服務的工作制度與執(zhí)行情況,是否做到三通(水通、氣通、電通),不發(fā)生三漏(漏水、漏電、漏氣)。2 、查核后勤員工的質量安全教育情況。3 、救護車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救、轉送病人的需要。
4 、洗衣房管理符合規(guī)范要求,工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌,防止交叉感染。5 、營養(yǎng)食堂為患者提供治療飲食,品種多樣、質量保證,做到飯熟、菜香。 |
為后勤服務不及時扣 1分。
2-5 條每一項達不到扣2分。 | ||||||||||||
8 、職工對醫(yī)療器械和設備的維修服務滿意;醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。 |
2
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問卷調查: 了解職工對醫(yī)療設備維修服務滿意率和醫(yī)務人員、患者對后勤服務滿意率。 |
滿意率達到 90%為合格,在80%以下扣2分。
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項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 | ||||||||||
1 、醫(yī)療質量管理組織人員結構合理,院、科二級質量管理組織分工明確,協(xié)作機制健全。 |
2 |
聽匯報,查計劃、實施方案。 1 、了解分管業(yè)務院長工作熟悉情況;2 、了解醫(yī)務科、質控科、護理部的組織及人員配備情況。要點: 1、業(yè)務副院長應具備副高級以上衛(wèi)生技術職稱(一級醫(yī)院可中級以上職稱),對醫(yī)院的業(yè)務工作熟悉。2 、醫(yī)務科、質控科、醫(yī)院感染管理科(辦)、門診辦公室、護理部組織健全,人員配備合理。有相應的工作制度和逐級醫(yī)療、護理質量管理責任制。 |
要點1達不到要求扣2分。
要點 2達不到要求扣1分。 | ||||||||||||
2 、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量第一責任人,領導醫(yī)療質量管理工作。
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3
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查核有關資料: 要點 1、醫(yī)院院長對醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作是否重視。是否有定期或不定期召開相關會議研究醫(yī)療質量、醫(yī)療安全等問題。(查會議記錄)2 、院長有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質量相關重大問題。(查活動記錄)3 、發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時,院長有無參與指導處理。(查記錄) |
要點1達不到扣2分。 要點 2、3達不到扣1 分。
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3 、醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進醫(yī)療質量,提高醫(yī)療質量。 |
2 |
醫(yī)務科、質控科、醫(yī)院感染辦、門診辦公室、護理部有否定期開展活動,對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進行質量教育,監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見。 |
對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案質量監(jiān)督、檢查不到位,發(fā)現問題無整改措施扣2分。 | ||||||||||||
4 、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。 |
2
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了解科主任抓本科室醫(yī)療質量管理工作情況。如抓質量的方法、措施是否落實到位,發(fā)生醫(yī)療問題能否及時指導處理。查活動記錄,發(fā)現醫(yī)療問題有無整改措施。 |
科主任抓醫(yī)療質量不到位,不落實,發(fā)現醫(yī)療問題不及時處理扣 2分。
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5 、醫(yī)療質量管理實行責任追究制。
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6
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建立醫(yī)療質量管理責任追究制,及相應管理制度,實施情況(查記錄) 查核有無違反醫(yī)療質量管理的處罰規(guī)定。發(fā)生醫(yī)療事故是否按醫(yī)療事故處理辦法進行處理和追究當事人責任。舉例說明。 |
無醫(yī)療質量管理責任追究制及相應管理制度扣 2分。發(fā)生醫(yī)療事故不按醫(yī)療事故處理辦法處理隱瞞不報者不得分。 不追究當事人責任扣 2分。 | ||||||||||||
(三)加強“三基”“三嚴”培訓與管理。( 40分) |
1 、制訂醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 |
20 |
查閱資料,了解: 1 、醫(yī)院全面質量管理實施方案;組織實施情況。2 、監(jiān)督管理機制是否完善,措施執(zhí)行情況和整改意見等(舉例說明)。 |
1 、無醫(yī)療質量管理實施方案扣3分。2 、無監(jiān)督措施扣3分。 3 、發(fā)現問題,不及時整改扣4分。 | |||||||||||
2 、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度,如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度,危重患者搶救制度,手術分級制度、術前討論制度,死亡病例討論制度,分級護理制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,交接班制度,臨床用血審核制度等,有效防范,控制醫(yī)療風險,及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。 |
40
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查閱資料、實地考核,抽查 2-3個病區(qū),了解醫(yī)務人員執(zhí)行:1 、《廣東省常見病基本診療規(guī)范》和《廣東省病歷書寫規(guī)范》情況。2 、堅持三級查房制度,各種病例討論制度、會診制度等各項制度執(zhí)行情況。(查記錄)3 、了解門診、急診執(zhí)行首診負責制、門診工作制度、急診管理制度等。4 、輸血科了解臨床用血審核制度。各科現場抽查 2-3人(查房形式進行),各科抽查2-3份病歷了解病歷書寫是否合格。
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1 、病區(qū)無《診療常規(guī)》《規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》扣5分2 、三級醫(yī)師查房制度等,不落實,一項扣3分3 、門診、急診首診負責制不落實扣3分。 4 、臨床用血審核制度不落實扣3分。
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3 、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位的管理。 |
20 |
查資料、現場考核以下重點科室管理情況:麻醉科、急診科、感染科、手術室、輸血科、手術室、重病監(jiān)護室、產科供應室等部門。查各部門職責、規(guī)章制度執(zhí)行情況和工作流程。 |
重點部門、重要崗位發(fā)現一個管理不到位扣4分。 | ||||||||||||
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1 、考核醫(yī)院對醫(yī)務人員堅持基礎理論,基本技能,基本知識(三基)訓練,培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織,嚴謹態(tài)度(三嚴)作風。 |
10
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查閱資料: 要點 1、有醫(yī)務人員“三基”“三嚴”培訓計劃,組織實施方案,并組織落實;2 、各科室醫(yī)務人員學習計劃,講課內容,考核情況。 |
1 、無“三基”培訓計劃扣5分。2 、無組織實施方案扣5分。3 、組織不落實扣5分。 | ||||||||||
2 、“三基”培訓必須全員參與,“三基”考核必須人人達標。
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10
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查資料及登記本 要點 1、全院每年組織醫(yī)務人員三基理論和技術考核至少1次,并記錄(含考試內容、成績)。2 、評價時抽查。要求考核主治醫(yī)師以下人員(含主治醫(yī)師)。 |
1 、平時考核有一人不及格扣0.5分。2 、抽查有一人不及格扣2分。
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3 、醫(yī)院“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作中。 |
10
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查閱資料及實地調查研究,進行綜合評價。
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根據實際調查情況,綜合評價、酌情扣分。
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4 、考核醫(yī)護人員人人掌握心肺復蘇等急救技術。 |
10 |
1 、平時醫(yī)院對醫(yī)護人員進行不定期訓練和考核、并有記錄。2 、評價考核時抽查考核醫(yī)、護、技人員。(3-5人) |
1 、平時未進行急救技術訓練和考核扣5分,流于形式扣3分。2 、抽查考核中有1人不及格扣1分。 | ||||||||||||
1 、醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入管理制度,及其應用、監(jiān)督、評價制度,并建立完善醫(yī)療技術損害處理預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制并組織實施。 |
5
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查閱資料: 了解開展醫(yī)療技術準入管理制度是否健全;開展新技術、新業(yè)務的準入、應用、評價是否符合制度規(guī)定。 |
無醫(yī)療技術準入管理制度或有制度不執(zhí)行扣 5分。
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10
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查核開展該項新技術、新項目的人員配備、設施裝備、必要器械及實施方案。查新技術、新項目申報表、會議記錄、技術檔案和總結評估記錄。如遇到危及患者安全時是否采取措施終止該項技術(查案例)。
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發(fā)現有一項重大的新技術、新項目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣3分。
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5
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1 、查核資料,了解開展新醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況。2 、遇到有技術風險問題時采取措施是否得當,降低風險程度。
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達不到要求扣 5分。
有一例遇到技術風險處理不當,造成損害不得分。
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5 、進行醫(yī)療技術科研,必須符合倫理道德規(guī)范,按規(guī)定審批。在科研過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,并注意保護患者安全,同時不得向患者收取相關費用。
6 、不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
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10
5 |
查資料,了解: 1 、醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會名單及其職責。(倫理委員會活動記錄)。2 、開展新技術審批情況。3 、開展新技術、新項目患者知情同意書、有關文字記錄。
查有無未經批準、未經臨床實踐開展新技術、新項目。 |
未成立醫(yī)學倫理委員會或成立不活動的扣 3分。科研項目向患者收費扣 2分。無知情同意書扣 3分。
發(fā)現未經批準開展新技術、新項目不給分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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(五)主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進。 (見附件)( 265分)
(六)護理質量管理與持續(xù)改進。 ( 80分) |
1 、非手術科室質量管理與持續(xù)改進。(25)2 、手術科室質量管理與持續(xù)改進。(30)3 、門診工作質量管理與持續(xù)改進。(20)4 、急診質量管理與持續(xù)改進。(25)5 、重癥監(jiān)護病房質量管理與持續(xù)改進。(20)6 、傳染病管理。(13)7 、臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進。(20)8 、病理質量管理與持續(xù)改進。(12)9 、醫(yī)療影像質量管理與持續(xù)改進。(20)10 、藥事質量管理與持續(xù)改進。(25)11 、輸血質量管理與持續(xù)改進。(15)12 、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進。(25)13 、病案質量管理與持續(xù)改進。(15)
見附件 |
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項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
三、醫(yī)療安全 60 分 |
(一)醫(yī)療服務安全。( 20分) |
1 、開展全員醫(yī)療服務安全教育,樹立醫(yī)療服務安全意識。
2 、定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析,努力減少醫(yī)療安全隱患。
3 、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案,及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。
4 、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害和保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。 |
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1 、查核醫(yī)院開展醫(yī)療服務安全教育情況,如制度、學習宣傳資料,登記本等。2 、現場考核醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全意識。
查核資料。 了解醫(yī)院定期開展醫(yī)療服務安全和醫(yī)療質量分析情況。重點檢查醫(yī)療差錯,事故的防范措施。
查核資料。 了解醫(yī)院處理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的處理程序是否符合醫(yī)療事故處理規(guī)范。舉例說明。
查核醫(yī)療防范措施是否到位,如感染科、影像科等人員防護措施。 |
無安全教育制度扣 2 分。無組織安全教育學習扣 2分。有 1人不及格扣1分。
無醫(yī)療差錯、事故防范措施扣 3分。
發(fā)現有一例醫(yī)療過失或事故處理不當扣 5分。
如發(fā)現醫(yī)療防護措施不到位扣 5分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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(二)建筑、設備、設施安全。( 20分) |
1 、醫(yī)院建筑應當符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。
2 、設備、設施運轉安全情況,防止漏電、漏氣、漏水。
3 、消防通道、無障礙。有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
4 、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力,保證手術室、導管室、產房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科(血庫)等重點部門的用電需求。
5 、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定。 |
2
3
4
4
7 |
查醫(yī)院建筑總體規(guī)劃、設計圖紙。
現場考察了解。
考核是否執(zhí)行《消防法》。 要求:消防設備齊全,標志醒目,專人管理,有消防預警系統(tǒng)?,F場考察,了解是否達到要求。
現場考察,了解情況,是否達到要求。
現場考察 1 、醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》。2 、污水處理是否符合環(huán)保部門、防疫部門要求。查環(huán)保、防疫部門定期檢測的相關資料。 |
無建筑總體規(guī)劃設計圖扣 2分。
如發(fā)現設備運轉不安全扣 3分。
一項達不到要求扣 1分。
如供電不能滿足臨床要求適當扣分。
污物處理達不到要求扣 3分;污水處理達不到要求扣4分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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(三)危險物品及要害部門安全。 ( 20分) |
1 、建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度,并認真落實。
2 、有處理放射事故等意外事件預案。
3 、加強放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣、供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器、鍋爐房、電梯等重要部門的安全管理。 |
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10 |
現場考察。了解危險物品如醫(yī)用放射源、放射藥物、毒性藥物、麻醉藥品、精神藥品等安全管理措施。審批制度,專人保管等。
查資料,了解醫(yī)院處理放射事故等意外事件預案。
現場考察。 了解重要部門的安全設施。 |
危險物品審批制度不健全扣 3分。
達不到要求扣 3分。
醫(yī)院重要部門的安全,發(fā)現一個部門達不到要求扣 3分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
四、醫(yī)院服務。 90分 |
(一)維護患者合法權益。( 15分) |
1 、能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務,滿足不同層次患者的需求。
2 、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。
3 、尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。 |
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2 |
查資料、現場考核。 了解醫(yī)院臨床各科及門急診等綜合醫(yī)療服務和重點??品账?,是否滿足患者需求。
查資料、病歷記錄、詢問病人。 了解: 1 、有無維護病人合法權益的規(guī)范,制度并向病人公示。2 、了解人權尊重權、診療服務知情權、隱私權等知情同意書。如進行臨床實驗、藥品實驗、醫(yī)療器械實驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等有否書面知情同意書。
對少數民族地區(qū)重點了解。 |
達不到要求適當扣分。
1 、無維護病人合法權益規(guī)范扣5分。
2 、診療服務知情權、隱私權不落實,發(fā)現1例扣2分。(以文字資料為依據)。
如發(fā)現有不尊重民族風俗習慣等應適當扣分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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(二)服務行為和醫(yī)德醫(yī)風。( 25分) |
1 、貫徹落實醫(yī)德醫(yī)風的有關法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定。加強醫(yī)德醫(yī)風建設,認真執(zhí)行《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《廣東省醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范實施細則》有醫(yī)德教育,堅決抵制行業(yè)不正之風。
2 、有廉潔行醫(yī)制度和措施。(含不得用假藥、變質藥物、不得索要收受紅包、回扣、開單費、介紹費等)。
3 、嚴禁推諉、拒診患者。
4 、執(zhí)行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定,對中標藥品、高值耗材料按合同采購,合理使用。 |
4
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2 |
1 、聽匯報,召開座談會,調查詢問等。2 、查資料(醫(yī)德醫(yī)風計劃、總結、實施方案、獎勵措施、會議記錄等)。了解醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風管理組織、制度、專人管理及實施情況。
查資料、文件。 1 、了解醫(yī)院廉潔行醫(yī)的制度、規(guī)定。2 、對職工開展廉潔行醫(yī)教育情況。3 、有無專人督查、考核。4 、對投訴的調查結果及整改意見。舉例說明。重點查醫(yī)院有無用假藥、過期藥、變質藥;醫(yī)務人員有無收受紅包、回扣、介紹費、開單提成等)。
有投訴、必須查核、處理。
查有關資料(抽查中標合同)了解是否按國家有關政策規(guī)定辦事。 |
無醫(yī)德醫(yī)風實施方案等措施扣 3分。
無專人管理扣 2分
無廉潔行醫(yī)制度扣 1分。無專人督查扣 1分
發(fā)現假藥、過期藥、變質藥扣 3分。發(fā)現一人收受紅包、回扣、介紹費經核實后扣5分。
發(fā)現有推諉、拒診經核實后不得分。
發(fā)現有不安國家有關政策辦事扣 2分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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(三)提供連貫醫(yī)療服務,建立合理醫(yī)療服務流程,為所服務的人群提供“便捷、舒適、溫馨的服務”。( 25分) |
4 、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度,患者和社會對醫(yī)療服務滿意度不低于90%。
1 、評價醫(yī)院主要服務流程是否規(guī)范、合理。 |
10
7 |
1 、定期向病人(門診、住院)、相關單位(衛(wèi)生行政部門、合同單位)發(fā)放對醫(yī)院醫(yī)療服務滿意度調查表。(3個月至半年一次)。2 、有專人負責本項工作,有文字記錄。3 、對調查結構分析與評價意見能及時反饋并有整改措施。
查核: 1 、急診與入院之間的流程。2 、臨床與醫(yī)技之間的流程。3 、手術與非手術流程。4 、轉科流程。5 、轉院服務流程(文字介紹、材料、途中安全保障等)。 |
醫(yī)療服務滿意度低于 85%扣2分,低于82%扣4分,低于80%扣4分,低于70%扣8分。
門診流程設置不合理扣 3分。醫(yī)療服務流程不規(guī)范扣 3分。轉院不及時扣 3分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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2 、評價醫(yī)院服務環(huán)境和設施滿足病人基本需求以及特殊需求的情況。重點是:門診、病房建筑符合診療流程,醫(yī)院感染管理流程。(清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū))。
3 、非醫(yī)療技術服務措施到位與可及程度。 |
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5 |
現場考察: 1 、門診、病房診病設施、候診、就診環(huán)境是否滿足病人基本需求。
2 、抽查手術室、消毒供應室、感染科的服務流程是否符合感染管理規(guī)范。
現場考察: 非醫(yī)療技術服務措施情況: 1 、咨詢服務、專人服務。2 、就醫(yī)指南。3 、醫(yī)療服務標志清晰、明白。4 、有忌外警示標志。5 、衛(wèi)生間清潔,無異味。6 、車輛停放有序無阻。7 、救護車通道無阻。8 、提供飲水。9 、健康宣傳,市話服務等。 |
診病設施、就診環(huán)境不夠合理不能滿足病人需求扣 1分。發(fā)現某科流程不合理扣 1分,感染管理不規(guī)范扣2分。
缺一項或某一項未做好扣 0.5分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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4 、考核快捷服務措施落實情況。 |
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查資料、現場考核: 1 、縮短候診及預約、報告時限的措施。2 、重點考核以下指標:① 擇期候診、預約、報告時限的措施。②急診一般檢查項目平均出報告時間;(臨床檢驗 30分鐘、生化60分鐘內)③住院病人一般檢查項目平均出報告時間:( 24小時)。④放射科急診和平診平均出報告時間:(急診 30分鐘、平診24小時)。⑤其他特殊檢查出報告時間。 |
如一項達不到快捷服務扣 1分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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(四)嚴格價格管理,杜絕不合理收費。( 25分) |
1 、因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。
2 、醫(yī)院診療服務收費是否合理,有無亂收費,另立收費項目,如自立收費項目、超標收費、重復收費、分解收費等。
3 、不得向患者收取有關臨床實驗、藥品實驗、醫(yī)療器械實驗以及為評價實驗效果進行的相關檢驗、檢查費用。
4 、實行醫(yī)療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準,建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制、提高收費透明度。建立患者費用查詢制度。 |
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主要查核醫(yī)院在診療活動中是否以“常見病基本診療規(guī)范”“病歷書寫規(guī)范”“診療技術操作常規(guī)”來開展診療活動。(現場抽查 5-10病人或病歷)。
抽查門診處方、病歷、住院患者出院收費單或住院每日清單、收費價目表。了解收費是否合理,有無不合理收費和亂收費情況。(現場抽查 5-10人)
查開展各項實驗登記本。核實有無違反規(guī)定。
現場考察: 1 、醫(yī)療服務價格公示。2 、收費項目公示。3 、住院費用日清單。4 、醫(yī)療費用查詢、咨詢。
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發(fā)現有 1人不規(guī)范診治疾病扣1分。
發(fā)現 1例亂收費扣1分。
如發(fā)現違反規(guī)定收取費用不得分。
有一項不達標扣 2分。
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項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
五、醫(yī)院績效。 75 分 |
(一)社會效益考核內容。( 20分) |
5 、費用結算方式便捷。
1 、在醫(yī)療服務過程中,始終把社會效益放在首位,履行相應的社會責任和義務。
2 、認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農、對口支援貧困地區(qū)、組織救災醫(yī)療隊等政府指令性任務,積極參加政府組織的社會公益性活動。
3 、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務。
4 、積極開展健康教育,科普宣傳、普及防疫知識,不斷提高公民健康意識。 |
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現場考察。費用結算是否電腦聯(lián)網。
從醫(yī)院的院容、院貌、院風、服務環(huán)境、上級獎勵等多方面綜合評價。
調查了解: 1 、參加本地區(qū)急救醫(yī)療網2 、對口支援基層醫(yī)療有計劃、有聯(lián)系點、效果明顯。3 、對基層醫(yī)院、貧困地區(qū)醫(yī)院開展業(yè)務指導,雙向轉診,人才培訓等。
見應急管理。
現場考察: 有健康教育計劃、能采取不同形式開展健康教育、心理衛(wèi)生、遺傳咨詢、兒童保健、康復醫(yī)療等。 |
達不到要求適當扣分。
要求一項達不到扣 2分。
達不到要求適當扣分。
要求內容有一項要求達不到扣 1分。
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項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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(二)工作效率。 ( 30分) |
1 、醫(yī)院年門診人次 年急診人次 年急診搶救人次 年手術總人次 入出院人次
2 、醫(yī)師人均每日擔負診療人次 醫(yī)師年均出院人次 醫(yī)師人均每日擔負住院床日
3 、平均住院日 平均開放病床數 實際開放總床日數 實際占用總床日數 出院者占用總床日數 病床使用率 病床周轉次數
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5
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檢查前一年的統(tǒng)計數字。 1 、了解工作負荷狀況。
2 、了解醫(yī)師工作量。
3 、了解工作效率狀況。 |
依據數字的統(tǒng)計,綜合分析該院的工作效率高、低。 根據實際情況進行扣分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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(三)經濟運行狀態(tài)。( 25分) |
4 、門診患者人均醫(yī)療費用 門診患者人均藥品費用 住院患者人均醫(yī)療費用 住院患者人均藥品費用 住院床日平均費用 門診處方人均費用 住院患者人均藥品費用 住院床日平均費用 門診處方人均費用 (與上年度的比較)
1 、藥品收入占業(yè)務收入(與總量控制指標保持口徑一致)的百分比,藥品進銷差價收入占藥品收入的百分比(與衛(wèi)生廳核定的控制指標比較)。 |
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4 、了解患者負擔狀況。
1 、查報表,了解藥品收入比例和藥品進銷差價。 |
藥品收入比例每超一個百分點扣 1分,超過45%不得分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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2 、單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。
3 、醫(yī)療服務收入占業(yè)務收入的百分比(與上年度比較)。
4 、百元業(yè)務收入的業(yè)務支出,
5 、資產負債率 固定資產凈值率 固定資產增長率 凈資產增長率 固定資產收益率 流動資產收益率
6 、流動比率與速動比率
7 、成本核算
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3
3
3
8 |
2 、了解一次性耗材收入比例。分醫(yī)院登記、??漆t(yī)院制定標準。
3 、查報表,了解醫(yī)療服務收入比例。
醫(yī)院提供有關資料。
查醫(yī)院是否實行成本核算,了解效果如何。 重點:院科兩級成本核算。 |
考核內容的第 5、6條因無評價標準,暫不要求。
沒有開展成本核算不得分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
六、三級綜合醫(yī)院部分統(tǒng)計指標( 52項)60 分 |
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1 、法定傳染病報告率100%。2 、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。3 、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。4 、完成政府指令性任務比例100%。5 、年門(急)診患者中外埠患者比例≥15%(二級醫(yī)院≥8%)。6 、年出院患者中外埠患者比例≥30%(二級醫(yī)院≥15%)。7 、入出院診斷符合率≥95%。8 、手術前后診斷符合率≥95%(二級醫(yī)院≥90%)。9 、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%。10 、CT檢查陽性率≥70%。11 、MRI檢查陽性率≥70%。12 、大型X光機檢查陽性率≥70%。13 、急危重癥搶救成功率≥80%。14 、疑難病癥好轉率≥90%。15 、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。16 、無菌手術切口感染率≤0.5%。17 、麻醉死亡率≤0.02%。18 、尸檢率≥15%(二級醫(yī)院≥10%)。19 、醫(yī)院感染率≤10%(二級醫(yī)院≤8%)。20 、醫(yī)院感染漏報率≤10%。21 、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)(二級醫(yī)院VIS≤150)。22 、血液學室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。 |
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1 、查閱年度統(tǒng)計報表及各項統(tǒng)計指標、清單登記本等原始資料。2 、檢查前一年的統(tǒng)計指標。 |
每項統(tǒng)計指標達不到扣 1分。 |
項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查方法要點 |
判定結果 |
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23 、免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上。24 、細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。25 、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%。26 、院內急會診到位室間≤10分鐘。27 、急診留觀時間≤72小時。28 、急救物品完好率100%。29 、甲級病歷率≥90%(無丙級病歷)。30 、處方合格率≥95%。31 、開展成分輸血比例≥85%(二級醫(yī)院≥60%)。32 、全血和成分輸血適應癥合格率≥90%。33 、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。34 、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。35 、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。36 、超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。37 、術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。38 、平均住院日≤16天(二級醫(yī)院≤18天)。39 、擇期手術患者術前平均住院日≤3天。40 、病床使用率≥90%(適應范圍85—93%)(二級醫(yī)院適應范圍≥80—90%)。41 、病床周轉次數≥19次/年(二級醫(yī)院≥20次/年)。42 、藥品收入占總收入比例≤45%。 |
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項目 |
評價指標 |
考核內容 |
分值 |
檢查要點 |
判定結果 |
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43 、基礎護理合格率100%。44 、危重患者護理合格率≥90%。45 、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%。46 、病房床位與病房護士比例1:0.4。47 、職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥80%。48 、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%。49 、患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥90%。50 、患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%。51 、患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥90%。52 、社會對醫(yī)療服務滿意度≥90%。 |
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