衛(wèi)生部醫(yī)院管理制度護理部分
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/23 12:00
全國醫(yī)院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
CHA 護理工作制度1-35 3
護理管理工作制度—35（79）項
一．護理部工作制度
1. 護理部有健全的領(lǐng)導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直
領(lǐng)導，或?qū)嵭锌傋o士長與護士長二級管理體制。
2. 護理部負責全院護理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。
3. 護理部定期討論在貫徹醫(yī)院護理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過
程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
4. 護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結(jié)。
5. 建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制
度。
6. 健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長
月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
7. 全面實施以病人為中心的護理服務。
8. 護理質(zhì)量控制工作：
7.1 由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有
記錄，并有改進措施及獎懲制度。
7.2 護理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。
7.3 每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。
7.4 堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。
7.5 建立護理不良事件報告體系，以促進護理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)
改進。
9. 組織定期不定期開展多種形式的護理質(zhì)量管理活動，將護理質(zhì)量控制的信
息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。
10.組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護
士長例會、全院護士大會等。
11.教學工作：
9.1 有各類人員（護生、進修生、在職護士等）的教學計劃，有考核，有
總結(jié)；各病房設臨床教學老師。
9.2 組織全院業(yè)務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前
培訓等活動
12.定期對護理人員崗位技術(shù)能力評價工作
二．病房管理制度
1． 病房由護士長負責管理。
2． 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、
說話輕、操作輕。
3． 統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有
使用要求并專人保管，不得隨意變動。
4． 定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工
作。
5． 保持病房清潔整齊，布局有序 ，注意通風。
6． 醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。
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7． 患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。
8． 護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，
定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。
附1：病房工作人員守則
1. 主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進行入院評估，
了解患者的要求，使他們盡快適應環(huán)境，接受治療。
2. 工作認真負責，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出
的不合理要求應耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。
3. 注意保護性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預后不良等情況，由負責醫(yī)師或
上級醫(yī)師向患者進行解釋。
4. 尊重患者，注意保護患者隱私。
5. 在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規(guī)程，耐心細致解釋，選用合適
的器械，不增加患者痛苦。進行有關(guān)檢查和治療時，如灌腸、導尿等，
應用屏風遮擋患者或到處置室進行。
6. 條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安置。患者死亡和病情惡
化時應保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。
7. 對手術(shù)患者，術(shù)前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)
后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。
8. 保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6Am 前、9Pm 后(夏
季時間10Pm 后)及午睡時間，尤其應保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在
不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。
9. 保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置、及時處
理。
10. 重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，
應盡可能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。
附2：患者入院須知
尊敬的患者及家屬：
歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護
理，增進醫(yī)患雙方理解，配合遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，在您入
院之際向您做一簡要介紹，并請您協(xié)助作好以下各項：
1．請按病房規(guī)定時間作息，室內(nèi)請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。
不得使用外接電源和電器。
2．住院患者飲食，由醫(yī)師依病情決定，不能擅自更改。院外送進的食品，
須經(jīng)醫(yī)生同意方可食用。
3．住院期間不能自行邀請院外醫(yī)師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，
如確需外購，需事先與主管醫(yī)師協(xié)商，并經(jīng)管理職能部門批準。
4．患者和家屬不得向醫(yī)院職工饋贈錢物。
5．住院患者未經(jīng)許可不應進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫(yī)療
資料。
6．辦理住院手續(xù)后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅
自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院
知情承諾書，由此而產(chǎn)生的一切不良后果，責任自負。
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7．住院患者可攜帶少量必需的生活衛(wèi)生用品，其他物品不得帶入病房，
嚴禁帶入重要文件、危險品等。錢財?shù)荣F重物品自行妥善保管。
8．請按醫(yī)院規(guī)定時間和要求探視。是否陪伴須經(jīng)主管醫(yī)師、護士長根據(jù)
病情決定，陪伴者需開“陪伴證”，持證出入醫(yī)院。
9．愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價
賠償。不得在病區(qū)內(nèi)使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，
嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發(fā)生火險，將追究法律責任。
10． 住院期間如因治療、手術(shù)用血，需提前按規(guī)定辦理用血審批手續(xù)。
11． 醫(yī)院歡迎提供改進工作的意見?；颊呷缬胁蛔袷卦阂?guī)或違規(guī)者，醫(yī)
院要給予勸阻、教育，必要時通知工作單位或請有關(guān)部門處理。
以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執(zhí)行。
患者本人簽字： 家屬代表簽字：
200 年 月 日
(此線下由工作人員填寫)
──────────────────────────────────
患者姓名： 擬住病房：
附三：病房管理要求
1. 病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標示。
2. 病室內(nèi)床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、
無污跡；床號、門號按規(guī)定位置粘貼。
3. 儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明、使用及維修記錄本，
定期檢查保持完好。
4. 各室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。
5. 各種護理盤位置固定，盤內(nèi)有用物名稱卡片，并有專人管理。
6. 護士站臺面、水池及周圍環(huán)境干凈、整齊，無食物及私人用品。
7. 各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。
8. 配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。
9. 病房走廊清潔，無多余物品。
10. 禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。
11. 緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。
12. 護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內(nèi)。
13. 垃圾筒及時清理，無溢出。
四．早會制度
早會是科室、病區(qū)在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維
持正常的運行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。
1. 早會由科主任或病區(qū)組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者
均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。
2. 每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重
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患者情況。
3. 主管醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。
4. 護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結(jié)工作。
5. 傳達各項會議主要內(nèi)容。
6. 早會時間應于15 至30 分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當延長，但不應
影響正常護理工作。
附：病房早交班時間要求
1.早交班中時間分配：總體以不超過30 分鐘為宜，對病情交班15 分鐘左右、
傳達會議及小講課15 分鐘左右。
2.早交班要求：早交班應保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療
護理的前提下進行。
2.1 夜班護士交班前15 分鐘再次進入病房，了解重?；颊卟∏椋缓笤诮?/DIV>
班時重點掌握重?；颊卟∏榈淖钚伦兓?。
2.2 按規(guī)定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上
不超過20 分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30 分鐘。
2.3 交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清
楚，并正確運用醫(yī)學術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。
2.4 護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。
五．交接班制度
1. 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地
進行。
2. 每班必須按時交接班，接班者提前5-10 分鐘到病房，閱讀病室報告、護
理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開
崗位。
3. 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記
錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交
接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、
呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，
以便于夜班工作。
4. 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班
時間發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責。
5. 交班內(nèi)容及要求：
5.1 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、
死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當日、分娩、危重、搶救、特殊
檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫
出書面病室護理交班報告。
5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生
命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情
況。
5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。
5.4 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時
與交班者核對。
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附：排班原則及要求
1. 滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護士。
2. 保證護理質(zhì)量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、
不同職稱護 理人員的作用。
3. 公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護
理人員的學習時間及特殊需要。
4. 節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調(diào)整。
六．夜班督導工作制度（新增）
1. 了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀
察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。
2. 負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用
品是否準備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得
當?shù)取?/DIV>
3. 收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否
完整、準確。
4. 檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。
5. 檢查病室是否整潔、安靜。
6. 每日夜班統(tǒng)計數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護理、手術(shù)、陪
伴人數(shù)等。
7. 夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護理部及科護
士長交班。
8. 對于床位較多及三級醫(yī)院，應由護理部領(lǐng)導及科護士長承擔夜班督導工
作。
七．執(zhí)行醫(yī)囑制度
1．醫(yī)囑書寫要求：
1.1 必須寫明下達醫(yī)囑的時間、患者姓名和床號。
1.2 順序：a.?？谱o理常規(guī)及分級護理；b.重點護理(如病危、病重、絕
對臥床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；
d.飲食；e.治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸
納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；f.檢查、化驗等。
1.3 停止醫(yī)囑應先寫“?！?，其后寫明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。
2． 整理醫(yī)囑：
長期醫(yī)囑應及時由醫(yī)師下達“重整”醫(yī)囑，主班護師負責核對，在長期
醫(yī)囑單的最后一條長期醫(yī)囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時
間順序依次排列。
3． 執(zhí)行醫(yī)囑：
3.1 值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者姓名、床號、藥名、
劑量、次數(shù)、用法和時間再執(zhí)行。
3.2 執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認真核對，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行
單上立即打藍“√”并簽字，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并
注明實際執(zhí)行時間。
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3.3 處理后的醫(yī)囑由護士確認，打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上，然后在
醫(yī)囑本上打藍“√”。
3.4 需要時(P.R.N)醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時
醫(yī)囑記錄一次。
4．要求：
4.1 常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10Am 前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。
4.2 醫(yī)護人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐(對患者緊
急搶救時可先處理，后補開醫(yī)囑)。
4.3 開寫醫(yī)囑應字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不
用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”
醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。
4.4 書寫檢查、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、
用法用中文也可以用外文縮寫。
4.5 患者進行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單
上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。
4.6 醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應向值班護士口頭交待清楚。
4.7 護士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每
周全面核對醫(yī)囑一次。
八．分級護理制度
1.新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在３７．５℃以
上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、
呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以
下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。
２.醫(yī)師根據(jù)病情下達護理分級醫(yī)囑后，作出分級護理的標記。
（1）特級護理
1.1 病情依據(jù)：
a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。
b.各種復雜或新開展的大手術(shù)后的患者。
c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者。
d.某些嚴重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。
e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者
1.2 護理要求：
a.除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由
監(jiān)護護士或特護人員專人護理。
b.嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道
及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。
c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情
變化。
d.重癥患者的生活護理均由護理人員完成。
e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。
g.由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。
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（2）一級護理
2.1 病情依據(jù)：
a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。
b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
2.2 護理要求：
a.隨時觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。
b.加強基礎(chǔ)護理，?？谱o理，防止發(fā)生并發(fā)癥。
c.定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。
d.觀察用藥后反應及效果，做好各項護理記錄。
e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。
f. 每三十分鐘巡視一次
（3）二級護理
3.1 病情依據(jù)：
a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；
b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。
3.2 護理要求：
a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、
呼吸、血壓；
b.協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理。
c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。
d.每一至兩小時巡視一次。
（4）三級護理
4.1 病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。
4.2 護理要求：
a.按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；
b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；
c.進行健康教育及康復指導。
3.根據(jù)病情變化及評估的結(jié)果，應及時變更護理等級。
附：死亡病員料理事項
1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理
的安慰。
2.醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。
3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給
死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。
4.當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或
排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上
死亡卡片，通知太平間接尸體。
5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒
處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。
6.整理病案，完成護理記錄。
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九．護理會診制度（新增）
1．對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患
者，請先向護理部提出會診申請。
2．填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護
理會診單按照要求填好后，經(jīng)護士長簽字，打電話通知護理部。
3．護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作。即：確定會診時間、通知申請科室并
負責組織有關(guān)護理人員進行護理會診。
4．會診地點常規(guī)設在申請科室。
5．護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。
6．參加護理會診的人員由?？谱o士或由護士長選派的主管護師職稱以上
人員負責。
7．所填護理會診單由護理部留檔。
十．病房藥品管理制度
1. 病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私
自取用。
2. 病房內(nèi)基數(shù)藥品，應指定專人管理，負責領(lǐng)藥、退藥和保管工作。
3. 每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、
過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。
4. 中心藥房對病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否
相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。
5. 搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清
楚，每日檢查，保證隨時急用。
6. 特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。
7. 需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內(nèi)，以
免影響藥效。
8. 患者專用的藥物，停藥后及時退藥。
9. 病房毒麻藥管理要求：
9.1 病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取
用、借用。
9.2 設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交
接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。
9.3 醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用
后保留空安瓿。
9.4 建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、
使用日期、時間，護士正楷簽名。
9.5 如遇必要時醫(yī)囑且當患者需要使用時，仍需有醫(yī)生所開的醫(yī)囑、專
用處方，并保留空安瓿。
10. 高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包
括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高
危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。
11.對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得
十一.病房消毒隔離制度
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1. 醫(yī)務人員在做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽
子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及
時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。
2. 治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品
抽樣做細菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及
墩布等應有標記且專物專用。
3. 病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床
一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。
4. 每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。
5. 患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。
6. 注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各
種器械浸泡在消毒溶液中。
7. 餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。
隔離的患者必須使用一次性餐具。
8. 便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者
使用專用便器。
9. 治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。
10. 體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，，
每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。
11. 門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、
棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。
12. 嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。
13. 床單元隔離：
13.1 隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方
法正確。
13.2 清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。
13.4 隔離單位門外應設泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L
健之素）溶液。
13.5 患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，
使用后回收集中處理。
13.6 隔離患者用過的醫(yī)療器械應用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量
2000mg/L ）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若
被血液、體液污染應在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸
泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。
13.7 保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓
狀態(tài)。
13.8 臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。
14. 凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器
械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。
15. 口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必
須經(jīng)過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。
16. 對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、
開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝
有效的消毒方法處理。
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17. 各種內(nèi)鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內(nèi)窺
鏡，用后進行嚴格消毒。
18. 診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。
19. 轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。
20. 醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)
療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應及時送到醫(yī)院暫存地。
十二.皮膚壓力傷登記報告制度（新增）
1. 發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時上報登記。
2. 24 小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控員到科室核查。
3. 填寫皮膚壓傷觀察表。
3.1 在“壓傷來源”一欄中，科外發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明。
3.2 在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名；
在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。
3.3 根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期,按要求填寫。
4. 積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準確記錄。
5. 當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。
6. 當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。
7. 如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。
8. 對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?；颊邔嵭性u估，并給予預防措施。
十 祘三.導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）
1.醫(yī)務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因
素。
2.如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。
3.對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。
4.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素
的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。
5.護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發(fā)生患者管路滑脫時，要本
著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康
的損害或?qū)p害降至最低。
6.當事人要立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報護理
部；按規(guī)定填寫患者管路登記表，24-48 小時內(nèi)報護理部。
7.護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作 。
8.發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。
9.護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制
度。
十四.病房安全制度
1． 物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。
2． 病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。
3． 加強對陪住和探視人員的管理。
4． 貴重物品不要放在病房內(nèi)。
5． 病房晚九點應及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。
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6． 加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。
7． 空病房要及時上鎖。
8． 按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。
9． 消防設施完好、齊全，上無雜物。
十五.患者膳食管理制度
1．患者的膳食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫或更改膳食醫(yī)囑后，護
士應及時通知營養(yǎng)部和配膳員，并填好飲食牌。
2．開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，
備好床上飯桌，并保持室內(nèi)清潔、整齊，冬季應提前半小時開窗通風，
保證病室空氣清新，以增進患者食欲。
3．開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴
格執(zhí)行飲食查對制度。
4．注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。
5．要求患者訂營養(yǎng)配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經(jīng)護士檢查同
意后方可食用。
6．觀察患者進食情況，必要時協(xié)助患者進食，注意飲食習慣。對食欲不佳
的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數(shù)，以補充營養(yǎng)。
7．每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患
者合作。
8．患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。
9．經(jīng)常征求患者意見，及時向營養(yǎng)部門反饋。
十六.健康教育制度
健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有
利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛(wèi)生宣
教，并使之形成制度，認真落實，健康教育的方法有以下幾種：
1．對住院患者重點是，但不限于：
1.1 入院須知宣教
1.2 傳授相關(guān)疾病知識
1.3 手術(shù)前及手術(shù)后護理知識
1.4 出院時康復知識
2．對門診患者重點是，但不限于：
2.1 門診診療環(huán)境
2.2 傳授相關(guān)疾病知識
2.3 合理用藥知識
3．個別指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、
常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼
衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結(jié)合病情、
家庭情況和生活條件作具體針對性指導。
4．集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度
選定時間進行集體講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印
象。
5．文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標題要醒
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目，內(nèi)容要通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。
6．衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應定期更換。
7．衛(wèi)生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣
教。
十七.探視、陪伴管理制度
1．為促進患者早日康復，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪
伴。
2．陪伴適用原則：
2.1 各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。
2.2 病情有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。
2.3 疾病診斷不清或病情反復、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。
2.4 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。
2.5 各種介入治療、手術(shù)后者。
2.6 語言溝通障礙、失明及失聰者。
2.7 有自殺傾向者。
2.8 年齡過大（超過75 歲以上），年齡過?。?0 歲以下）者。
2.9 醫(yī)師認為診療需要陪伴的其它患者
3．凡患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章
有效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增
發(fā)或收回。
4．陪伴者須遵守下列規(guī)定：
4.1 與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導下照顧患者。
4.2 自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，
不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺
椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。
4.3 節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。
4.4 陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院
需經(jīng)病房值班護士開具證明。
4.5 有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。
4.6 不得私自將患者帶離至院外。
5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪
伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。
十八.注射室工作制度
1. 凡各種注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明
書規(guī)定做好注射前的藥物過敏試驗。
2. 嚴格執(zhí)行查對制度，對待患者熱情、體貼。
3. 密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應或意外，應及時進行處置，并
通知醫(yī)生。
4. 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更
換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。
5. 備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。
6. 每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。
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7. 嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。
十九.治療室工作制度
1. 保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周
徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。
2. 器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。
3. 各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。
4. 毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。
5. 高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量
使用有嚴格的流程規(guī)范管理。
6. 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
7. 干缸無菌持物鉗，每4 小時更換。
8. 已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，
按感染性廢物處理，不得返回治療室。
9. 無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。
10.定期進行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并有登記簽
名。
11.打開后的無菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開日前與時分，僅限于當
班時間內(nèi)使用（有效期不超過8 小時）。
二十.換藥室工作制度
1. 嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。
2. 除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日
期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。
3. 換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。
4. 特殊感染用物不得在換藥室處理。
5. 污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。
6. 換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一
次。
7. 換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。
8. 做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準確，包扎符合要求。
二十一.患者入院、出院工作制度
1.入院：
1.1 在患者入院之前準備好床單位。
1.2 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務人員及同病室的病友。
1.3 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。
1.4 解釋并告之住院規(guī)則/須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作
息時間、膳食制度等）。
1.5 完成護理評估。
1.6 根據(jù)患者的需要制訂護理計劃。
2.出院：
2.1 接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑記帳明細無誤后，通知住院處
結(jié)帳。
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2.2 患者出院前，由責任護士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)交予患者，并認真向患
者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、
副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。
2.3 準確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。
2.4 主動征求對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議。
2.5 清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。
2.6 收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將
患者送出病房。
2.7 出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。
3.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：
3.1 接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。
3.2 患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責任護士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事
項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。
3.3 轉(zhuǎn)科時病歷應隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資
料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。
3.6 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。
3.7 轉(zhuǎn)科時填寫好交接清單，交接時經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認。
二十二.物資、器材管理制度
1. 各科室對設備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點，防止霉爛、
遺失、差錯。要求帳物相符，保證物資安全。
2. 財務收入與支出要詳細登記并有兩人簽字。
3. 設專人負責物資、被服請領(lǐng)、保管及報廢工作。
4. 定期做好請領(lǐng)申請，交給物資科；請領(lǐng)物品時，需精打細算，做到物盡其
用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每月只準領(lǐng)取一次。
5. 各科室領(lǐng)取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領(lǐng)。如
聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術(shù)鑒定、簽字，證明
不能修理時才能以舊換新。
6. 科室建立維修登記本，以利儀器設備保管使用。
7. 各種物資、被服的報廢，需經(jīng)行政處審核后，方可辦理報廢手續(xù)。
8. 任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。
二十三.病人外出檢查制度（新增）
1. 遵照醫(yī)囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患
者要請主管醫(yī)師實行可行評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。
2. 送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項。
3. 對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，
有愛心。
4. 準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。
5. 運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。
6. 送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人
或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。
7. 離院外出檢查應遵循醫(yī)院相關(guān)制度。
二十四、護理查房制度（新增）
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護理查房是護士學習知識，提高業(yè)務水平的重要途徑。應在報告病例的基
礎(chǔ)上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與
者在業(yè)務上有所收獲。
1.查房目的：
1.1 更新業(yè)務知識：學習醫(yī)學知識；學習護理專業(yè)的概念、理論；學習醫(yī)
護領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、經(jīng)驗等。
1.2 能找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓，護理工作中的新知識、新方
法。
2.查房要求
2.1 護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對病
人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理
質(zhì)量。
2.2 護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出
與護理密切相關(guān)的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理
論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。
2.3 護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結(jié)。
2.4 病房每月進行護理查房一次，科室每季度護理大查房一次，護理部每
季度參加一次科室大查房。
2.5 查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內(nèi)容。
2.6 護理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護師
或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，
對查房中出現(xiàn)的問題能及時予以糾正。
3.查房程序
3.1 護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。
3.2 根據(jù)病例學習、總結(jié)相關(guān)的知識，選擇護理人員查閱有關(guān)資料，進行
準備報告。
3.3 提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。
3.4 護理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解相
關(guān)疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據(jù)、討論，最后
由護士長或教學老師進行總結(jié)性發(fā)言。在整個查房過程中，主持人應為
參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學習
內(nèi)容，以備考核。
二十五. 護理查對制度（新增）
1．醫(yī)囑查對制度
1.1 處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問
必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當班護士兩名進行查對。
1.2 主管護士和夜班護士對當日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對一次，并
根據(jù)需要進行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。
1.3 搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)
行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)
行時間為搶救當時時間
1.4 護士長每周總查對醫(yī)囑一次。
2．服藥、注射、輸液查對制度
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2.1 服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。
2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。
2.1.2 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。
2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不
符合要求不得使用。
2.3 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要
注意配伍禁忌。
2.4 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。
2.5 對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥
時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。
2.6 發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方
可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。
2.7 觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，
根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記載。
3．輸血查對制度
3.1 根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號、
血型（含Rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。
3.2 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。
3.3 查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否
相符，交叉配血報告有無凝集。
3.4 輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh 因子），無誤
后方可輸入。
3.5 輸血完畢應保留血袋24 小時，以備必要時送檢。
3.5 輸血單應該保留在病歷中。
4．手術(shù)患者查對制度
4.1 術(shù)前準備及接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱
及手術(shù)部位(左、右)。
4.2 查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。
4.3 查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。
4.4 凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)
目是否與術(shù)前相符。
4.5 手術(shù)取下的標本，應由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送
檢。
4.6 當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保
管。
5.建立使用‘腕帶’作為識別標示制度
5.1 對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、
神志不清、無自主能力的患者，至少應在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶
救室、新生兒等科室中得到實施。
5.2 “腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新
時同樣需要經(jīng)二人核對。
6.查對要求
在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括
僅以房號、房號作為查對的依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對
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無誤后方可執(zhí)行。
7.與患者溝通
在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與病人
溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操
作。
8.完善關(guān)鍵流程查對措施，
即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記
錄文件。
二十六.護理人員技能定期評估制度（新增）
為全面提升護理隊伍專業(yè)水平及綜合能力，護理部要有計劃、定期地對護
理人員進行意識、能力、技能和經(jīng)驗的培訓及評估，確保護士能隨著醫(yī)學的發(fā)
展，不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護理工作，確保每一位護理人員均
具有必備的相關(guān)護理技能，確保護理服務技能的一致性及連貫性。
1. 護理部依據(jù)護理專業(yè)發(fā)展的需求及護理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護理
隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定
期進行培訓有效性評價。
2. 培訓及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國
家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓及新技術(shù)、新業(yè)務的培訓、應
急措施等。
3. 培訓及評估方法：
3.1 護理部年度有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計
劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。
3.2 每月組織全院護士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識，每季度進
行護理人員理論考試。
3.3 護理人員均應接受不同等級復蘇技術(shù)的培訓，經(jīng)考核合格認定其能掌
握正確的復蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護理技術(shù)服務。對從事麻醉、
急診、ICU 等專業(yè)的護理人員應具備較高水平的復蘇技術(shù)與支持技術(shù)。。
4. 各科根據(jù)?？铺攸c制定?？婆嘤栍媱?，并組織專科理論、技能的培訓；
通過考核對培訓效果進行評估。
5. 各?？贫ㄆ诮M織護師、護士輪轉(zhuǎn)，拓寬護士?？萍寄艿膶W習和掌握，并
進行出科考核。
6. 新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。
7. 護理管理部門要為每一位護士建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)
文件，包括護理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準入、上崗許可等文件（或
復印件），有關(guān)教育、培訓和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評估的結(jié)果要用于
崗位任職資格。
二十七.護理新技術(shù)準入制度（新增）
1. 在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護理新技術(shù)、新業(yè)務準入管理體制
和申報、準入流程，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范
和常規(guī)，未經(jīng)批準的不得開展。
2. 開展護理新技術(shù)、新業(yè)務應是結(jié)合臨床診療和護理管理工作的實際需要，
與醫(yī)院功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。
__3. 開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的
項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術(shù)、新業(yè)務。
4. 護理新技術(shù)、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內(nèi)
容。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護理部同意并報主管院領(lǐng)導批準后方可進
行，。
5. 臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6. 護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應
用后，護理部應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)
二十八.護理制度、操作常規(guī)變更批準制度（新增）
隨著醫(yī)學與護理學的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，護理人員水平逐步提
高，護理管理制度、護理操作常規(guī)需要不斷修改完善，以加強護理管理，適應護
理工作的需要，現(xiàn)就護理制度、操作常規(guī)變更作如下規(guī)定。
1. 護理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作
效率和工作質(zhì)量。
2. 護理制度、操作常規(guī)變更由護理質(zhì)量管理委員會負責。如有變更需求，科
室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。
3. 變更程序：
3.1 對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。
3.2 對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護理制度或操作常規(guī)。
3.3 將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交護理質(zhì)量管理委員會討
論，提出意見或建議，進一步完善。
3.4 護理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應設置3-6 月試行期，經(jīng)過
可行性再評價后方可正式列入實施。
3.5 護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時
間及批準人。
4. 變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并
貫徹執(zhí)行。
5. 重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療
護理一致性，并向全院通報。
二十九.護理人員繼續(xù)教育制度（新增）
1、護理部負責醫(yī)院各層次護士繼續(xù)教育培訓的組織管理工作。
2、落實醫(yī)院護理專業(yè)繼續(xù)教育規(guī)劃及方針政策。
3、制定本院各層次護士繼續(xù)教育培訓計劃實施細則
4、組織申報區(qū)級、市級及國家級護士繼續(xù)教育項目
5、對科室的護士教學管理小組工作進行指導監(jiān)督，保證培訓計劃的落實。
6、按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。
7、定期召開繼續(xù)教育小組會，通報信息，討論工作。
8、向上級領(lǐng)導匯報護士繼續(xù)教育工作信息，確保護士繼續(xù)教育工作質(zhì)量。
三十.護理應急管理預案（新增）
（一）患者緊急狀態(tài)時的護理應急程序
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1.患者突然發(fā)生病情變化時的應急程序
1.1 應立即通知值班醫(yī)生。
1.2 立即準備好搶救物品及藥品。
1.3 積極配合醫(yī)生進行搶救。
1.4 必要時通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值
班負責通知患者家屬。
1.5 某些重大搶救或重要人物搶救，應按規(guī)定及時通知醫(yī)務處或院總值班。
2.患者突然發(fā)生猝死時的應急程序
2.1 發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時通知值班醫(yī)生、院總值班，必要時通知上級領(lǐng)導。
2.2 通知家屬，搶救緊張可通知院總值班，由院總值班通知家屬。
2.3 向院總值班或醫(yī)務處匯報搶救情況及搶救結(jié)果。
2.4 如患者搶救無效死亡，應等家屬到院后，再通知太平間將尸體接走。
2.5 做好病情記錄及搶救記錄。
2.6 在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。
3.患者有自殺傾向時的應急程序
3.1 發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時，應立即向上級領(lǐng)導匯報。
3.2 通知主管醫(yī)生。
3.3 做好必要的防范措施。包括沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。
3.4 通知患者家屬，要求24 小時陪護，家屬如需要離開患者時應通知在班的
醫(yī)護人員。
3.5 詳細交接班，同時多關(guān)心患者，準確掌握患者的心理狀態(tài)，給予心理疏
導。
4.患者自殺后的應急程序
4.1 發(fā)現(xiàn)患者自殺，應立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同
奔赴現(xiàn)場。
4.2 判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應立即開始搶救工作。
4.3 搶救無效，保護現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）
4.4 立即通知醫(yī)務處及院總值班，服從領(lǐng)導安排處理。
4.5 協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。
4.6 配合相關(guān)領(lǐng)導及有關(guān)部門的調(diào)查工作
4.7 做好各種記錄
4.8 保證病室常規(guī)工作的進行，以及其他患者的治療工作。
5.患者墜床/摔倒時的應急程序
5.1 患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場同時馬上通知醫(yī)生。
5.2 初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。
5.3 醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。
5.4 病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。
5.5 遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。
5.6 必要時應向上級領(lǐng)導匯報（夜間通知院總值班）。
5.7 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。
5.8 認真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程。
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6.患者外出（或不歸）時的應急程序
6.1 發(fā)現(xiàn)患者擅自外出應立即通知病室主管醫(yī)生及病房護士長。
6.2 通知醫(yī)務處和護理部，夜間通知院總值班及護理部值班。
6.3 查找患者聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話。
6.4 盡可能查找患者去向，必要時通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者。
6.5 患者返回后立即通知院總值班，由主管醫(yī)生及護士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行
處理。
6.6 若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應登記并上
交領(lǐng)導妥善保存。
6.7 認真記錄患者外出過程。
7.患者發(fā)生輸血反應時的應急程序
7.1 患者發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血換輸生理鹽水。
7.2 報告醫(yī)生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。
7.3 對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品，應配合醫(yī)生進行緊急救治，
遵醫(yī)囑給藥。
7.4 應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮
7.5 按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。
7.6 懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。
8.患者發(fā)生輸液反應時的應急程序
8.1 患者發(fā)生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。
8.2 同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。
8.3 情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。
8.4 做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程
8.5 發(fā)生輸液反應應及時報告相關(guān)部門。
8.6 保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液
體、輸液器和注射器分別送檢。
9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應急程序
9.1 發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入
體內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣
9.2 通知主管醫(yī)生及病房護士長
9.3 將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位
9.4 密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。
9.5 病情危重時，配合醫(yī)生積極搶救。
9.6 認真記錄病情變化及搶救經(jīng)過。
10.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應急程序
10.1 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?/DIV>
10.2 及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。
10.3 將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。
10.4 高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入20％～30
％的 酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。
10.5 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管和強心藥物。
10.6 必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10 分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，
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可有效地減少回心血量。
10.7 認真記錄患者搶救過程。
10.8 患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。
11.患者發(fā)生化療藥外滲時的應急程序
11.1 立即停止化療藥液的注入。
11.2 發(fā)生化療藥物外滲后要及時通知主管醫(yī)生及病房護士長。
11.3 用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4 ml 配制）局部封閉，既
可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴散，又可以起到止疼的作用。封閉
液的量可根據(jù)需要配制。
11.4 外滲24 小時內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。冷
敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴散。
11.5 避免患處局部受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴重的可用50%硫酸鎂
濕敷并與喜療妥交替使用。
12.患者發(fā)生誤吸時的應急程序
12.1 當發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高
位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知醫(yī)生。
12.2 及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。
12.3 監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻度、
深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或
氣管鏡吸引。
12.4 做好記錄，必要時遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。
12.5 通知家屬，向家屬交代病情
13.患者發(fā)生躁動時的應急程序
13.1 當發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動，立即說服并制動約束患者，防止發(fā)生意外，
并同時通知醫(yī)生。
13.2 監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，約束制動。
13.3 遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。
13.4 通知家屬，向家屬交代病情。
13.5 遵照醫(yī)囑使用制動約束器具，并注意觀察防止并發(fā)癥，待病情好轉(zhuǎn)時及
時中止使用制動約束器具。
13.6 做好護理記錄。
14.患者發(fā)生精神癥狀時的應急程序
14.1 立即通知醫(yī)生及病房護士長，夜間通知院總值班或護理部值班人員。
14.2 同時采取安全保護措施，以免患者自傷或傷及他人。
14.3 協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。
14.4 要求 24 小時家屬陪護。
14.5 如果患者出現(xiàn)過激行為時，應立即通知保衛(wèi)處或相關(guān)部門，協(xié)助處理，
并考慮對患者采取軀體束縛，以防發(fā)生意外。
14.6 協(xié)助醫(yī)生請?？茣\。
16.7 遵醫(yī)囑給予藥物治療。
16.8 遵醫(yī)囑實施約束與行動限制，嚴密觀察，防止意外損傷。
15.住院患者發(fā)生消化道大出血時的應急程序
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15.1 發(fā)生大出血時，患者絕對臥床休息，頭部稍高并偏向一側(cè)，防止嘔出的
血液吸入呼吸道。
15.2 立即通知醫(yī)生，準備好搶救車、負壓吸引器、三腔兩囊管等搶救設備，
積極配合搶救。
15.3 迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實施輸血輸液及應用各種止血治療。
15.4 及時清除血跡、污物。必要時用負壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物。
15.5 給予吸氧。
15.6 作好心理護理，關(guān)心安慰患者。
15.7 嚴密監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護。
15.8 準確記錄出入量，觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)及量，判斷患者的出血量防
止發(fā)生并發(fā)癥。
15.9 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。
15.10 遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4-8℃，一次灌注250ml，然后
抽出，反復多次，直至抽出液體清澈為止。
15.11 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水
100 ml 加去甲腎上腺素8mg，30 分鐘后抽出，每小時一次，可根據(jù)出血
程度的改善，逐漸減少頻次。
15.12 認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。
16.病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應急程序
16.1 發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病患者，在第一時間內(nèi)通知上級領(lǐng)導及有關(guān)部門
（醫(yī)務處、護理部、院感染辦公室等）。
16.2 根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應的隔離措施。
16.3 保護同病室的患者。
16.4 患者應用的物品按消毒隔離要求處理。
16.5 患者出院、轉(zhuǎn)出后，應嚴格按傳染源性質(zhì)進行終末消毒處理。
17.病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS 患者時的應急程序
17.1 病房一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診SARS 患者,立即啟動應急預案。
17.2 立即報告醫(yī)務處及護理部并在醫(yī)務處的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下開展一切工作。
17.3 在SARS 領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，進行患者救治、消毒隔離、防護等工作。
17.4 密切觀察患者病情的變化，嚴格監(jiān)控醫(yī)務人員的防護情況，及時向醫(yī)
院領(lǐng)導、有關(guān)科室及部門通報疫情。
17.5 備好足夠的防護與消毒用品，確保醫(yī)務人員的安全。
17.6 患者轉(zhuǎn)出后，病房應嚴格按有關(guān)規(guī)定進行終末消毒處理。
（二）意外事故緊急狀態(tài)時的護理應急程序
1.停水和突然停水的應急程序
1.1 接到停水通知后，做好停水準備包括：
1.1.1 告訴患者停水時間。
1.1.2 給患者備好使用水和飲用水。
1.1.3 病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備使用水。
1.2 突然停水時，白天與維修部門聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報停水情
況，查詢原因，及時維修。
1.3 加強巡視患，隨時解決患者飲水及用水需求。
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2.泛水的應急程序
2.1 立即尋找泛水的原因，如能自行解決應立即解決。
2.2 如不能自行解決，立即找維修部門，夜間可通知院總值班協(xié)助找維修部
門值 班人員。
2.3 協(xié)助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時清掃泛水；夜間要
主動將污水清理。
2.4 告誡患者，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。
3.停電和突然停電的應急程序
3.1 通知停電后，立即做好停電準備，備好應急燈、手電等，如有搶救患者
使用電動力機器時，需找替代的方法。
3.2 突然停電后，立即尋找搶救患者機器運轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作,
并開啟應急燈照明等。
3.3 使用呼吸機的患者，應在呼吸機旁備有簡易呼吸器及應急電源，以備突
然停電；如發(fā)生突然停電時，立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器維持
呼吸。
3.4 通過電話與電工組聯(lián)系，查詢停電的原因。
3.5 加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。
4.失竊的應急程序
4.1 發(fā)現(xiàn)失竊，保護現(xiàn)場。
4.2 電話通知保衛(wèi)處來現(xiàn)場處理，夜間通知院總值班。
4.3 協(xié)助保衛(wèi)人員進行調(diào)查工作。
4.4 維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護理安全。
5.遭遇暴徒的應急程序
5.1 遇到暴徒時，護理人員應保持頭腦冷靜，正確分析和處理發(fā)生的各種情
況。
5.2 設法報告保衛(wèi)處, 夜間通知院總值班，或?qū)で笤趫銎渌藛T的幫助。
5.3 安撫患者及家屬，減少在場人員的焦慮、恐懼情緒，盡力保證患者的生
命安全及國家財產(chǎn)。
5.4 暴徒逃走后，注意其走向，為保衛(wèi)人員提供線索。
5.5 主動協(xié)助保衛(wèi)人員的調(diào)查工作。
5.6 盡快恢復病室的正常醫(yī)療護理工作，保證患者的醫(yī)療安全。
6.火災的應急程序
6.1 發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛(wèi)處及上級領(lǐng)
導，夜間電話通知院總值班或院內(nèi)消防中心。
6.2 根據(jù)火勢，應用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極撲救。
6.3 發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，馬上打“119”報警，并告知準確方位。
6.4 關(guān)好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴散速度。
6.5 將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全，撤離
時用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。。
6.6 盡可能切斷電源、撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設備及重要科技資
料。
6.7 組織患者撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂
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住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。
7.地震的應急程序
7.1 地震來臨，聽從上級領(lǐng)導部門的統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，值班人員應冷靜面對，
關(guān)閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國家財產(chǎn)安全。
7.2 發(fā)生強烈地震時，需將患者撤離病房，疏散至廣場空地或院內(nèi)緊急避
難場所。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，安慰患者，減少患者
的恐懼。
7.3 情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或
坐下，保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。
7.4 維持秩序，防止混亂發(fā)生。
7.5 注意防止有人趁火打劫。
8.化學藥劑泄漏的應急程序
8.1 當有不明液體噴濺到患者衣物，馬上將接觸的衣物脫下，放在消毒液
中清洗消毒。
8.2 濺到皮膚上時，在第一時間內(nèi)用大量流動水沖洗，也可用棉花或吸水
布吸干皮膚上藥液，千萬不要擦拭，然后用清水沖洗。
8.3 通知醫(yī)生并協(xié)助明確液體的性質(zhì)，遵醫(yī)囑進行解毒處理。
8.4 及時向上級匯報，協(xié)助了解事情經(jīng)過，制定相應措施，總結(jié)經(jīng)驗防止
類似事件發(fā)生。
9.有毒氣體泄漏的應急程序
9.1 發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后，立即用濕毛巾捂住口鼻，并通知上級領(lǐng)導及有
關(guān)部門，協(xié)助組織疏散在場人員。
9.2 立即開窗通風，應用病室內(nèi)所有通風設備，加強換氣。
9.3 如毒氣源在病室內(nèi)或附近，設法關(guān)閉毒氣閥門，叮囑在場人員遠離毒
氣源。
9.4 及時通知醫(yī)生，積極救治出現(xiàn)中毒癥狀的患者，采取有效治療及護理
措施
9.5 維護病室秩序，保證患者醫(yī)療安全，安撫患者及家屬。
三十一.護理差錯、事故登記報告制度（新增）
1. 各科室建立差錯、事故登記本。
2. 發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事
故造成的不良后果。
3. 當事人按規(guī)定時間向護士長、科護士長及護理部上報發(fā)生差錯、事故的
經(jīng)過、原因、后果，并登記。
4. 發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器
械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。
5. 差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護理人員
進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出
處理意見。
6. 發(fā)生差錯、事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)
導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。
7. 護理部應定期組織有關(guān)人員分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措
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施。
8. 為了實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安
全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理“不良事
件”自愿報告機制，促進管理系統(tǒng)的持續(xù)改進。
9. 對屬于“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告”規(guī)范內(nèi)的事件應按醫(yī)院規(guī)
定及時報告。
三十二. 病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度（新增）
由于各醫(yī)院的計算機管理應用軟件系統(tǒng)存在著較大差距，內(nèi)涵也不同，病
房醫(yī)囑計算機錄入管理制度應結(jié)合醫(yī)院實際情況，但應保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準
確、可靠、實時，要確保各項醫(yī)療護理活動的安全性。
1．系統(tǒng)支持：
1.1 信息中心負責醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。
1.2 要補充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時，可向醫(yī)囑系統(tǒng)
管理員提出申請，臨床操作人員無權(quán)補充及變更。
2.用戶管理：
2.1 醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。
2.2 操作人員經(jīng)過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密碼，不得提供
他人使用。
2.3 對醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴格的授權(quán)限定，
3.醫(yī)囑處理
3.1 錄入醫(yī)囑要準確、完整，必須經(jīng)第二人核對、確認后方可執(zhí)行，確保
醫(yī)囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。
3.2 撤銷醫(yī)囑慎重，要有相應的規(guī)范與程序，撤銷權(quán)限通常為護士長，或
護士長授權(quán)委托的護士，其它人員無權(quán)修改與變更醫(yī)囑。
3.3 停止長期醫(yī)囑（除由計算機自動停止的醫(yī)囑――排斥型醫(yī)囑外）必須
既在機上操作，又在醫(yī)囑單上標明日期，兩項手續(xù)缺一不可。
3.4 領(lǐng)藥/退藥
a 凡病房用于搶救患者的臨時醫(yī)囑，護士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。
用計算機處理領(lǐng)藥來不及時，可先與藥房聯(lián)系借取， 24 小時內(nèi)要將
遺漏醫(yī)囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。
b.主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。
c.患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。
d.毒麻藥醫(yī)生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領(lǐng)藥。
e.貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟螅幏看_認發(fā)藥。
f.出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領(lǐng)藥處理。
4．患者信息處理與查詢：
a.及時處理患者動態(tài)數(shù)據(jù)：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位
的調(diào)整和轉(zhuǎn)科處理，對出院患者，見出院醫(yī)囑后應及時為患者辦理出
院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。
b.醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護人員查看患者基本信息、醫(yī)療
信息和費用信息等。
5.各醫(yī)院的醫(yī)囑處理系統(tǒng)均符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本標準》的規(guī)定要
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求，應有醫(yī)囑系統(tǒng)的操作手冊及信息安全管理的制度。
三十三.護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增）
1. 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
2. 護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色
筆書寫。
3. 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正
確。
4. 實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本科
室的護士審閱、修改并簽名準認。
5. 修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請使用本色筆，錯
字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。
6. 護士長經(jīng)常檢查護理人員護理文件書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存在的問
題。
7. 護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行
中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規(guī)范、完整。
附： 體溫單：
1. 楣欄應使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。
2. 42°C～40°C 之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時請用紅簽字
筆書寫。
3. 繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。
4. 呼吸以下（含呼吸）應根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)，全部使用紅簽字筆填寫。
5. 血壓、體重、身高應在楣欄中注明單位，標注方法：將單位寫在兩字右側(cè)。
如：血壓mmHg，體重kg，身高cm。
6. 請假前后體溫不相連。
附：醫(yī)囑單：
1. 長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應保持楣欄及項目填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)
行護士簽名，尤其是臨時醫(yī)囑應有實際執(zhí)行時間。
2. 各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行后打勾簽字后，應按醫(yī)院規(guī)定保存。
3. 護士使用計算機錄入醫(yī)囑時，應準確及時錄入下達醫(yī)囑的醫(yī)師姓名。
附：護理記錄：
1． 危重患者護理記錄：
1.1 記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。
1.2 記錄頻次：記錄患者24 小時的病情變化，記錄時間應具體到分鐘。原
則上應根據(jù)病情變化隨時記錄。
1.3 日間、夜間均應書寫記錄，每天一份。
1.4 簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應一個簽名，不能打點。
1.5 每日應有日間小結(jié)和24 小時總結(jié)。
1.6 有記出入量醫(yī)囑的應將計算后的出入量寫在相應欄目內(nèi)。
2.一般患者護理記錄：
2.1 記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應根
據(jù)病情變化隨時記錄。
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附：危重癥護理記錄單:
1. 日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫，夜班用籃筆劃線。
2. 詳細準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各
種引流管是否通暢、病情變化。
3. 詳細記錄出入量:每餐食物記在入量的項目欄內(nèi),食物含水量和每次飲水
量應及時準確記錄實用量。
4. 輸液及輸血:準確記錄實量,肌肉注射量不必記錄。
5. 出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除
記量外還需觀察其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。
6. 病情欄內(nèi)應隨時記錄病情變化，以及治療、護理后的反應。
7. 白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結(jié)；夜班護士下班前
將24 小時出入量用紅筆總結(jié)，并記錄在體溫單上。
8. 每項已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應有實際執(zhí)行（即患者獲得服務）時間。
附：病室交班報告書寫要求:
1、楣欄填寫：
楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、
轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。
2、病室交班報告書寫順序及寫法：
2.1 出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。
2.2 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。
2.3 出院、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不
下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。
2.4 空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因
（診斷）及時間。
2.5 空一行，當日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。
2.6 空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。
2.7 空一行，病?；虿≈鼗颊咝彰?、床號、診斷，病重注明“重”；病危注
明“?！?。
2.8 病?；颊呔枰獣鴮?。
3、危重患者主要書寫內(nèi)容:
3.1 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間（日間2pm、夜間
6AM）。
3.2 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、
治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。
4、病室報告書寫注意點:
4.1 報告應按照書寫順序及要求書寫。
4.2 報告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應注明是否終止
或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。
4.3 當內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁時，楣欄處應填寫病室名稱，日期（年、月、日）
及頁數(shù)，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只
寫患者姓名及床號。
4.4 患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用
寫在病室報告中。
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4.5 日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護士填寫，
簽全名。
4.6 書寫危重患者報告內(nèi)容時，第一行前面空兩格。
4.7 報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫(yī)學術(shù)語。報告不允許涂改或
偽造，字跡清晰、整潔。
附：醫(yī)囑本使用要求：（未開通病房工作站的醫(yī)院）
1. 醫(yī)囑本楣欄填寫齊全,字跡清楚，日間醫(yī)囑“日”字用藍筆,“夜”字用
紅筆。
2. 醫(yī)囑不得涂改，如有錯誤，只能用紅筆“作廢/DC”，同時有醫(yī)生簽名。
3. 醫(yī)囑本不得有缺頁、丟失，保持醫(yī)囑本的完整。保存期二年.
4. 開醫(yī)囑時間要與實際時間相符，護士有責任監(jiān)督并提醒醫(yī)生。
5. 護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑，時間不得超過15 分鐘。
6. 核對原則：每日核對一次當日長期醫(yī)囑并簽名。每周大核對醫(yī)囑一次。
必要時重整醫(yī)囑。
7. 核對內(nèi)容包括：
7.1 醫(yī)囑錄入后，確認人應持醫(yī)囑本與電腦核對是否正確（包括患者姓
名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、費用標志等）。
7.2 每日醫(yī)囑由連班和前夜護士核對,確認醫(yī)囑錄入、打印是否正確（包
括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、執(zhí)行情況
等）。
7.3 已停醫(yī)囑在病歷上是否轉(zhuǎn)抄。
7.4 核對醫(yī)囑時應連同臨時醫(yī)囑一起核對。
三十四.特殊科室管理制度（新增）
（一）手術(shù)室護理管理制度
1.查對制度
1.1 患者查對確認制度與流程
依據(jù)手術(shù)通知單和病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、病案號、診
斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、化驗單、藥物、醫(yī)學影像資料等。
接患者之前：手術(shù)室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查
對進行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”確認。
接入手術(shù)室后：夜班護士查對
進入手術(shù)間之前：巡回護士與夜班護士共同查對；；
進入手術(shù)間之后：麻醉醫(yī)生查對；
麻醉之前：手術(shù)醫(yī)生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行
“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認。
昏迷及神志不清病人：應通過“腕帶”及與陪伴親屬進行查對。
手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護士，提請手術(shù)者實行手術(shù)“暫?！背绦?，
經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他/她工作人員進行“病人姓名、性別、年齡、
手術(shù)名稱、手術(shù)部位”最后的核對確認之后，方可切皮手術(shù)。
1.2 手術(shù)物品查對制度與流程
1.2.1 清點內(nèi)容：手術(shù)中無菌臺上的所有物品。清點時機：手術(shù)開始前、
關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。
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清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。
1.2.2 清點時，兩名護士對臺上每一件物品應唱點兩遍，準確記錄，特別
注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。
1.2.3 手術(shù)物品未準確清點記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。
1.2.4 關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應先取出體腔內(nèi)的所有物品，再行清點。
1.2.5 向深部填入物品時，主刀醫(yī)生應及時告知助手及洗手護士，提醒記
憶，防止遺留。
1.2.6 嚴禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意拿離、拿入手術(shù)間。
1.2.7 進入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用，
引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應立即棄去。
1.2.8 手術(shù)過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術(shù)臺上失落的物品，
應及時放于固定位置，以便清點。
1.2.9 有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。
2.消毒隔離制度
2.1 手術(shù)室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。
2.2 手術(shù)室應嚴格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。入口處的消毒腳墊應每日
更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。
2.3 進入手術(shù)室必須更換手術(shù)室用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。
外出必須更換外出衣和外出用鞋。
2.4 手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮
膚病者一律不準進入手術(shù)間。
2.5 感染手術(shù)應在感染手術(shù)間內(nèi)進行，術(shù)后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌
種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時，應盡量縮小污染范圍，
術(shù)后進行嚴格消毒處理。
2.6 嚴格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進入其它手術(shù)間和無菌儲物間。
進手術(shù)室見習、參觀，必須經(jīng)科主任、護士長同意，三人以上需報請醫(yī)務
處批準。
2.7 一切清潔工作均應濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦
拭。每臺術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，
每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面和滅菌后的物品）。潔凈手術(shù)
間按要求規(guī)定更換過濾網(wǎng)裝置。
2.8 高壓滅菌器每月做一次細菌培養(yǎng)，每日第一鍋做BD 試驗，符合要求后
方可進行全日消毒工作，并做記錄。
2.9 所有高壓滅菌物品均用3M 指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏?/DIV>
表示該物品已經(jīng)滅菌。每個包內(nèi)應放化學指示卡，該卡經(jīng)滅菌后均變?yōu)楹?/DIV>
色，證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。
環(huán)氧乙烷、低溫等離子滅菌的器具，應使用專用滅菌包裝，滅菌后指
示條變?yōu)辄S色，125 卡滅菌后變?yōu)榫G色，低溫等離子滅菌指示卡變?yōu)辄S色，
證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。
2.10 手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。
滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸
多因素影響：
2.10.1 棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25℃以下、相對濕度為40-60%
時，有效期為七天；
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2.10.2 其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材
料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至半年或以上。
（二）供應室護理管理制度
1．工作制度
1.1 工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室。
1.2 工作人員必須遵守各項規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。
1.3 嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)
方式布局，做到工作區(qū)與生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分
開，未滅菌物品與滅菌物品分開，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。
1.4 回收物品與發(fā)放物品應分車、分人進行，凡有濃血的器械物品須由科室
洗滌清潔后交換。凡傳染患者用過的物品必須經(jīng)高效消毒劑消毒后再與供應室對
換。
1.5 每日更換消毒液，并對消毒液濃度進行檢測。
1.6 嚴格執(zhí)行工作人員手的消毒。
1.7 每月對空氣、無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，
結(jié)果存檔。
1.8 對一次性輸液器、注射器、針頭進行定期抽樣熱原檢測。檢測結(jié)果存檔，
符合監(jiān)測標準后方可投入臨床使用。
1.9 每日認真清點急救物品和檢查基數(shù)物品儲備量，做到供應及時。
1.10 定期檢查各種儀器設備，確保使用安全。
1.11 按時做到下收下送，服務主動熱情，深入臨床第一線征求意見，不斷
改進工作。
2. 消毒隔離制度
2.1 嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)
方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。應做到工作區(qū)與
生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品
與已滅菌物品分開。
2.2 工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，
不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時必須要洗手換鞋方可進入。
2.3 供應室內(nèi)清潔區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺面和地面每日
清潔消毒。各工作區(qū)的墩布應注明區(qū)域標記，分開使用。
2.4 回收污染物品與發(fā)放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后，回收污
物車送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。
2.5 凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應室交換。
2.6 凡傳染病人用過的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供應室進
行交換。
2.7 消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對消毒劑濃度進行檢測。所消毒的物
品必須完全浸泡在消毒液中。
2.8 對高壓滅菌器進行效果監(jiān)測，每日晨起第一鍋做B-D 試驗； 每鍋次進
行監(jiān)測并存檔；每個滅菌包應采用化學指示卡、化學指示膠帶進行滅菌
效果監(jiān)測；每月用生物指示劑“嗜熱肪桿菌芽孢”監(jiān)測滅菌器效果，結(jié)
果存檔。
2.9 嚴格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、
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滅菌標記及工號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出，須重新
進行滅菌。
2.10 嚴格遵守無菌物品有效期：所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期
先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅
菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響。
棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25℃以下、相對濕度為40-60%時，
有效期為七天；其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實
該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至半年或以上。
2.11 每月對空氣、無菌物品、一次性無菌物品、消毒液、臺面及工作人員
的手進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。
2.12 工作人員必須掌握正確地“手衛(wèi)生”制度與操作流程。包括：進入工
作區(qū)之前和離開工作區(qū)之后，必須洗手；接觸清潔物品和無菌物品之前，
接觸污染物品之后，必須洗手；離開供應室污染區(qū)時，進入清潔區(qū)、無
菌區(qū)之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之后必須洗手；進行物品下收
下送前后均要洗手；進行各種包裝操作前后均要洗手；如工作時被污染
或疑似污染時，隨時洗手。
（三）.血液透析室護理管理制度
1．工作制度
1.1 在科主任領(lǐng)導下，由護士長負責管理，主治醫(yī)師和技師給予必要的協(xié)
助。
嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。
1.2 血液透析室工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位，嚴禁擅離
職守，做到對患者服務熱心、觀察病情細心、處理問題耐心。
1.3 進入中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時戴口罩。
1.4 注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。
1.5 保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜。
1.6 定期進行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測。
1.7 治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。
1.8 備齊急救儀器設備和用物，專人負責每日清點，填充。
1.9 原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經(jīng)允許不得進入，
以免增加感染機會。如需要進入時，需穿隔離衣，換拖鞋。
1.10 工作期間，嚴禁在血透中心治療區(qū)用餐、會客、談笑，不得看書報、
雜誌。
2. 消毒隔離制度
2.1 血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。
2.2 任何人進入透析間應更衣、換鞋。
2.3 嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。
2.4 各項操作必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。
2.5 設立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機。
2.6 血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風
30 分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1 小時。
2.7 血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦
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拭2 次。
2.8 血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。
2.9 每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的
透析液進行監(jiān)測。
2.10 工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。
（四）.急診科/室護理管理制度
1.工作制度
1.1 工作人員必須遵守各項規(guī)章制度，用首都醫(yī)務人員行為規(guī)范要求自
己。
1.2 對患者具有高度的責任心，嚴格執(zhí)行三查七對制度，嚴格無菌操作，
掌握配伍禁忌，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。工作中做到迅速、準確，既要減少
患者等候時間，又要防止差錯發(fā)生。
1.3 急診護士應熟練掌握各種搶救技術(shù)及各項基礎(chǔ)護理操作技能，隨時做
好搶救患者的準備工作。
1.4 不遲到早退，準時交接班，堅守崗位。
1.5 儀表端莊，著裝整齊，對工作認真負責，態(tài)度和藹可親。
1.6 能夠運用整體護理的觀點為患者提供高質(zhì)量的服務；牢記急診科的宗
旨：高速度，高效率，高度責任感，一切為患者。
2. 急診分診工作制度
2.1 熱情接待患者，根據(jù)患者主訴輔以必要檢查（體溫、脈搏、呼吸、血
壓），需要時協(xié)助醫(yī)生給患者開化驗單、做心電圖，并進行分科，安排
就診。
2.2 呼叫各科醫(yī)生，對5 分鐘內(nèi)不到崗或不回電話者要做記錄。
2.3 遇突發(fā)事件，患者集中到達時，除通知當班醫(yī)生外，應及時報告醫(yī)務
處。遇烈性傳染病，在通知醫(yī)務處的同時，通知區(qū)防疫站。
2.4 對需送搶救室的患者，電話通知搶救室，必要時護送患者。
2.5 配合各科醫(yī)生工作，維護就診秩序，保證診室設備良好，補充各診室
物品。
3.搶救室工作制度
3.1 搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用。
3.2 一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均須放指定位置，并有明顯標記，
不得隨意挪用或外借。
3.3 每日檢查核對搶救藥物、器材、一次性物品，班班交接，做到數(shù)目相
符、性能完好。
3.4 搶救室護士必須堅守崗位，不得擅離職守。
3.5 無菌物品須注明滅菌日期，不得有過期物品。
3.6 搶救室使用后要及時整理、清潔、消毒，每周徹底清掃一次。
3.7 搶救時搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救常規(guī)進行工作。
3.8 搶救護士應熟練掌握各種搶救儀器的使用及各種搶救技術(shù)，積極主動
配合搶救，做好護理記錄，同時做好基礎(chǔ)護理。
3.9 搶救用過的各種物品、儀器設備等要及時清理、消毒，以備再用。藥
品用后及時補充齊全。
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3.10 對搶救記錄要在規(guī)定的時間內(nèi)，詳細、準確、及時記錄。
（五）分娩室護理管理制度
1. 工作制度
1.1 工作人員進產(chǎn)房前應更換手術(shù)衣褲、拖鞋、帶好口罩、帽子，非本室
工作人員禁止入內(nèi)。
1.2 產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后應有專人陪伴，給予心理支持及指導，以防發(fā)生意外。
1.3 產(chǎn)婦在產(chǎn)程進展中，如有異常情況應及時報告上級醫(yī)師，并積極配合
醫(yī)師做好搶救工作。
1.4 工作人員態(tài)度要嚴肅認真，對產(chǎn)婦應體貼、關(guān)懷，不能任意談笑，注
意保護性醫(yī)療制度。
1.5 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，做好消毒隔離，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。
1.6 產(chǎn)房每日要全面清潔、消毒。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度24～26℃，濕
度50～60%。
1.7 凡無菌物品應有消毒日期及有效期，各類物品要定物、定位、定量放
置，由專人負責，隨時整理、消毒及補充。
1.8 每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。
1.9 產(chǎn)房內(nèi)一切物品不能隨意帶出，借物應嚴格遵守借物手續(xù)。
1.10 產(chǎn)后半小時內(nèi)應進行新生兒早吸吮早接觸。
1.11 接產(chǎn)后由接生人員及時、準確填寫各項記錄。
1.12 產(chǎn)后觀察2 小時，若無異常護送母嬰返休養(yǎng)室（母嬰同室）。
2.消毒隔離制度
2.1 進入產(chǎn)房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產(chǎn)房工作人
員嚴禁入內(nèi)。
2.2 保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。產(chǎn)床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效
氯含量500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風3 次。每次分娩后，產(chǎn)床、器械
等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面
每2 周用消毒液刷洗一次。
2.3 無菌物品消毒期限，每年10 月1 日-4 月30 日為兩周，5 月1 日-9 月
30 日為一周。產(chǎn)房器械，產(chǎn)包等物品一用一滅菌，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)
程。
2.4 產(chǎn)包開啟≥2 小時如仍未生產(chǎn)，應從新更換并再次消毒外陰。
2.5 干缸無菌持物鉗每4 小時更換消毒一次。
2.6 開啟的無菌物品每24 小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4 小時更換消毒，
并注明開啟時間。
2.7 每月做空氣培養(yǎng)及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。
2.8 遇有急診產(chǎn)婦(未知生化結(jié)果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒處理;
肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應在隔離產(chǎn)房分娩。
（六）新生兒室/母嬰同室護理管理制度
1. 工作制度
1.1 布局合理，病室規(guī)范。每日通風2-4 次，室溫22-24℃，濕度50-60%，
保持病室空氣新鮮無異味、無污染源，每日紫外線消毒一次。
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1.2 對母嬰實施整體護理，認真填寫護理記錄單，每班床頭交接班。
1.3 新生兒入室后給予早吸吮及母嬰皮膚接觸30 分鐘
1.4 根據(jù)嬰兒情況隨時更換尿布，注意觀察嬰兒全身皮膚及臍帶情況，產(chǎn)
婦給予晨晚間護理。
1.5 嬰兒每日洗澡一次，常規(guī)消毒臍帶及清潔眼部，嬰兒包被、衣服每日
更換。
1.6 嬰兒餐具一用一消毒。
1.7 卡介苗、乙肝疫苗接種應專人負責，并做好登記。母嬰同室護士負責
處理嬰兒醫(yī)囑。
1.8 每日做好乳房護理，指導產(chǎn)婦擠奶，負責奶庫的管理。
1.9 母嬰同室護士負責接待新入院、手術(shù)、分娩的產(chǎn)婦并執(zhí)行醫(yī)囑。
（七）病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度
1.工作制度
1.1 病區(qū)監(jiān)護室在本科主任領(lǐng)導下，由護士長負責管理，主治醫(yī)師給予必
要的協(xié)助。
1.2 保持監(jiān)護室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房內(nèi)大聲
喧嘩。
1.3 保持監(jiān)護室環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風，每天通風3 次：夜班晨、上午、
下午各一次。
1.4 醫(yī)務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病房內(nèi)打手機，不得在監(jiān)護室內(nèi)吃
東西。
1.5 患者住院期間必須穿病號服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。
1.6 病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)療、護理有關(guān)的儀器和物品，如
監(jiān)護急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應放置在固定位置，使
用后應物歸原處，不得隨意亂放。
1.7 急救儀器設備和用物應常備不懈，并指定專人負責每日清點、檢查、
填充，做到有備無患。
1.8 報警信號就是呼救，醫(yī)護人員聽到報警必須立即檢查，迅速采取措施，
消除報警信號。
1.9 醫(yī)護人員每日查房兩次。
1.10 護士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時離開患者外，護士不
允許離開患者。
1.11 值班醫(yī)生24 小時不允許離開病房。
1.12 做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。
1.13 遇有嚴重感染、傳染、免疫功能低下等患者應與其他患者隔離，有條
件應安置在單間隔離病房，專人護理。
1.14 護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題后，交班護士方可
離開病房。
1.15 與醫(yī)療護理無關(guān)人員限制出入，監(jiān)護室外公示家屬探視制度。
1.16 全科醫(yī)護人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應付緊急情況，任何時
候都要以監(jiān)護室的工作為先。
1.17 對床位較多及住院患者流量較大的病區(qū)，可設副護士長（或護理組長）
負責監(jiān)護室的日常運行，監(jiān)護室護士應相對固定。
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2. 搶救制度
2.1 緊急搶救時，二線醫(yī)生必須立即到監(jiān)護室組織搶救。參加搶救人員必
須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各
項規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護士不能離開患者，應根據(jù)患者病情及時
給予相應的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉
機輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細記錄。
2.2 嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準確、迅速。執(zhí)行搶救口頭
醫(yī)囑時，護士在用藥前應口頭重復醫(yī)囑，醫(yī)生確認，第二人核對無誤
后執(zhí)行，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束時二人核對后方可棄之。
2.3 對危急患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
2.4 嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥
等要詳細交班。
2.5 及時與患者家屬或單位聯(lián)系，及時通報病情變化。
2.6 搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，
改進工作。
3. 消毒隔離制度
3.1 工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。
3.2 清潔及污染工作區(qū)域劃分明確。
3.3 醫(yī)務人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
3.4 接觸病人或操作前后都要洗手。
3.5 接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，
嚴禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。
3.6 監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應保
持通風狀態(tài)。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應用氣溶膠
噴霧劑進行空氣消毒；或用過氧乙酸稀釋成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏
蒸2 小時。
3.7 每天用消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。
3.8 治療室每月進行空氣培養(yǎng)1 次，報告存檔。
3.9 每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)清點被服。
3.10 每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。
3.11 無菌物品定期更換和消毒，每月抽樣作細菌培養(yǎng)1 次，并有報告存檔。
3.12 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。
3.13 專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管
道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體
溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。
3.14 醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。
3.15 呼吸機管道每48 小時更換1 次，消毒處理后備用。
3.16 氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1 次。
3.17 吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管每周更換消毒，體
溫計每周消毒一次，并有記錄。
3.18 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。
3.19 在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對病人單位進行終末消毒，用消毒劑（有效氯含
量500mg/L）擦拭，長期住院病人每日擦拭1 次病床。
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3.20 定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)做出相應
的隔離措施。
3.21 傳染病病人消毒隔離應做到：
1）穿隔離衣進入病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。
2）戴雙層橡膠手套。
3）正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。
4）單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒
劑溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管
路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進行焚燒處理，并注明
“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”
及數(shù)量。
（八）介入（導管）室護理管理制度
1. 工作制度
1.1 導管室工作由科主任領(lǐng)導和全面負責，護士長協(xié)助進行日常管理。
1.2 進入導管室必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。
1.3 明確職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。
1.4 嚴格無菌技術(shù)操作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行查對制度，依
據(jù)預約通知單和病人病歷查對，給藥前嚴格執(zhí)行三查七對制度。
1.5 檢查治療進行中應嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
1.6 備齊搶救物品及藥品，專人負責，每日清點。
1.7 嚴格執(zhí)行醫(yī)院制訂的一次性醫(yī)療物品使用的規(guī)定，貴重物品、毒麻藥
品建立登記本，專人負責，每日清點，一次性耗材賬目清楚，使用后要
毀形處理。
1.8 保持導管室內(nèi)整潔、安靜，工作期間不許大聲說笑。
1.9 注意X 線防護，各類造影機器運轉(zhuǎn)期間，室內(nèi)工作人員應著鉛衣。
2. 消毒隔離制度
2.1 凡進入導管室人員必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及
口罩。未經(jīng)允許，謝絕參觀。室內(nèi)禁止吸煙及大聲喧嘩。
2.2 導管室每天進行地面、手術(shù)床、墻壁及機器擦拭清潔二次，室內(nèi)保持
空氣流通，保持一定的溫度和濕度。每個工作日都要進行空氣消毒，每
周大掃除一次。
2.3 無菌物品和未消毒物品應分別放在固定位置，不能混放。已消毒物品
按要求標明失效期。
2.4 每日檢查無菌物品有效期并更換無菌持物鉗罐，每周一、周四更換消
毒液。手術(shù)器械進行分類、浸泡、清洗、干燥處理，按要求選擇合適的
消毒劑浸泡，分類消毒或滅菌。乙型肝炎表面抗原陽性的患者用后器械
單獨浸泡。
2.5 凡規(guī)定一次性使用的物品不可回收再用，應放入黃色醫(yī)療廢物專用包
裝袋內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。
2.6 導管室每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面、滅菌后的物品）
做好記錄。
三十五.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度
全國醫(yī)院工作制度 2008.7 第二征求意見稿
CHA 護理工作制度1-35 39
在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范
洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，
也是對病人和醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。
1. 洗手的指征
1.1 進入或離開病房前必須洗手。
1.2 在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。
1.3 處理清潔或無菌物品前。
1.4 無菌技術(shù)操作前后。
1.5 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。
1.6 接觸病人傷口前后。
1.7 手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后
1.8 在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。
1.9 戴手套之前，脫手套之后。
1.10 戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。
1.11 使用廁所前后。
2．手消毒指征
2.1 為患者實施侵入性操作之前。
2.2 診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。
2.3 接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。
2.4 接觸感染傷口和血液、體液之后。
2.5 接觸致病微生物所污染的物品之后。
2.6 雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。
2.7 接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應
戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。
3．手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理
3.1 嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。
3.2 使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時
間。
3.3 確保消毒劑的有效使用濃度。
3.4 定期進行手的細菌學檢測。
3.5 定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問
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