曲靖市第一人民醫(yī)院護理工作管理制度
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/23 12:00
 
 
一、分級護理制度
傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，護理等級分為特級護理及一、二、三級護理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時更改護理等級。
（一）特級護理
1、病情依據(jù)
（1）病情危重、有生命危險、隨時需要進行搶救的患者。
（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。
（3）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。
2、護理要求
（1）24h有專人護理。
（2）嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通暢及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。
（3）制定護理計劃，嚴格執(zhí)行護理計劃，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。
（4）護理人員完成病人的生活護理。
（5）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
（二）一級護理
    1、病情依據(jù)
    需要密切觀察病情變化的重癥病人。
2、護理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每小時至少一次，并詳細記錄。
（2）認真執(zhí)行醫(yī)囑，填寫護理記錄。
（3）負責或協(xié)助病人飲食、大小便、個人衛(wèi)生等。
（4）隨時做好各種應(yīng)急準備。
（三）二級護理
1、病情依據(jù)
（1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。
（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。
2、護理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，至少每3小時巡視1次。
（2）認真執(zhí)行醫(yī)囑。
（3）協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理。
（四）三級護理
1、病情依據(jù)
生活完全可以自理的，病情較輕的病人，病情穩(wěn)定的病人，恢復(fù)期的病人。
2、護理要求
   （1）按常規(guī)為病人測體溫、脈搏、呼吸、血壓。
   （2）定期巡視病人，每班巡視病人至少1次，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。
二、值班、交接班制度
1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證診療、護理工作準確、及時、安全不間斷地進行。
2、值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強安全管理，遇有重大問題，及時向上級請示報告。
3、值班人員要掌握患者的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴密觀察危重患者；負責接收新入院患者；檢查指導護工工作。
4、按時書寫交接班報告，報告要求真實、清晰、簡明扼要，有連貫性。
5、值班者必須在交班前完成本班各項護理工作和記錄，整理好物品，特殊情況應(yīng)作詳細交班。白班應(yīng)為夜班做好充分的工作準備。如搶救藥品、用物及常規(guī)用物等。
6、按時交接班，清點交班物品、藥品、閱讀交班報告、護理記錄等。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位；接班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問題應(yīng)當面提出，由交班者負責；接班后因交接不清，而引發(fā)的問題應(yīng)由接班者負責。
7、每日早晨集體交接班，由科主任或護士長主持，全體在班人員參加，值班護士報告患者流動情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情，領(lǐng)導講評并布置當天工作。
8、嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查”。
一巡視：交接班人員應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，進行床旁交接班。接班者應(yīng)了解病區(qū)患者在位和去向。
四看：看醫(yī)囑本、看交班報告、看重點患者體溫單、看各項護理記錄是否完整。
五清楚：對毒麻精神藥品的數(shù)量當面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙隨身帶；對新入、手術(shù)、產(chǎn)后、重?；颊叩牟∏榻唤忧宄淮龍?zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術(shù)、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚。
    五查：查看新入院患者的初步處理情況；查手術(shù)患者準備是否完善；查危、重、癱瘓患者皮膚；查患者排泄物處理是否妥善；查患者各種導管是否通暢。
三、查對制度
    1、臨床科室查對制度
   （1）執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格“三查八對”、一注意。“三查”：服藥、注射及各種治療執(zhí)行前、中、后各查對一次。“八對”：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期，注意用藥后反應(yīng)。
   （2）清點藥品時和使用藥品前，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
   （3）給藥前注意詢問有無過敏史。使用毒麻精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對。
   （4）擺藥注意四不用： ①不用無標簽或標簽不清的藥物；②不用變色、渾濁或有沉淀的藥物；③不用可疑的藥物；④不用內(nèi)服、外用、劇毒藥物的標簽與藥瓶混淆的藥物。
   （5）靜脈輸液應(yīng)注意查對：①液體名稱及有效期； ②玻璃瓶有無裂痕，瓶蓋有無松動；③檢查液體有無變色、渾濁、沉淀； ④一次性醫(yī)用輸液器有無過期，是否清潔，有無異物，包裝袋有無破損、漏氣；⑤使用多種藥物時注意配伍禁忌及用藥后反應(yīng)。
   （6）輸血應(yīng)注意 ：①輸血前須經(jīng)兩人共同執(zhí)行“三查八對”并簽名（“三查”：血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完整；“八對”：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量）。查對供血者姓名、血型、血瓶號、血量、采血日期、血液有無凝塊、溶血，血袋有無破損等。②取血后在30min內(nèi)輸入，輸血開始，應(yīng)觀察患者5～10min患者無異常方可離開?；颊咻斞^程中必須嚴密觀察輸血反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。③輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24h。
    2、手術(shù)室查對制度
   （1）接手術(shù)患者“三查對”：接患者護士一查、洗手護士二查、巡回護士三查。根據(jù)手術(shù)通知單查對接手術(shù)患者病歷：查病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱及規(guī)定手術(shù)時間，術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、配血報告等；凡人體對稱器官或組織，應(yīng)在手術(shù)單上注明何側(cè)，擺放體位的必須和手術(shù)醫(yī)師查對后一起擺放。
   （2）術(shù)前物品準備“三查”：一查無菌包消毒日期、滅菌指示標志；二查手術(shù)器械、氧氣等是否齊全；三查電源通暢。
   （3）術(shù)中用藥“三查”：用藥前一查藥物質(zhì)量、數(shù)量；給藥時與麻醉醫(yī)師二查。患者姓名、性別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法、麻醉用藥；用藥后三查用過的空安瓿，安瓿留下以備核對，待手術(shù)完畢方可棄去。
   （4）輸液“三查”：擺液體時一查、輸液前二查、輸液后三查。
   （5）輸血時“三查”：取血時一查、輸血前二查、輸血后三查。并與護士長或高年資護師一起進行“三查八對”。輸血前，由麻醉醫(yī)師和巡回護士各查對1次，并在手術(shù)室護理記錄單上簽名。輸血后，應(yīng)密切觀察輸血反應(yīng)。
   （6）器械、敷料清點“四對點”：開體腔前一查、關(guān)體腔前二查、關(guān)體腔后三查、手術(shù)結(jié)束四查。凡開顱、開胸、深部及空腔臟器手術(shù)時，均由洗手、巡回護士、第一助手認真清點手術(shù)用物三遍，包括器械、紗布、縫針、刀片等。在關(guān)閉體腔前再次清點，并記錄。手術(shù)結(jié)束后進行第四次清點。
四、醫(yī)囑執(zhí)行制度
1、凡用于患者的各類藥品和各類檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄單。
    2、醫(yī)囑要求清晰、準確、處理、輸錄、整理醫(yī)囑必須準確、認真，不得修改，對可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對后再轉(zhuǎn)抄執(zhí)行，。
    3、醫(yī)師在醫(yī)囑單上下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真復(fù)查，對臨時醫(yī)囑通知并督促有關(guān)人員5分鐘內(nèi)執(zhí)行，然后打印出醫(yī)囑本及各項治療單。
    4、長期醫(yī)囑在打印出各項治療單后，以紅“√”在打印出的醫(yī)囑本上表示；臨時醫(yī)囑處理后以鉛筆“√”表示；醫(yī)囑提交到電子病歷的醫(yī)囑記錄單后以藍“√”表示。醫(yī)囑執(zhí)行后辦公護士必須簽全名及時間以示負責。
    5、查對制度與原書面醫(yī)囑區(qū)別是：查對時是在計算機上調(diào)出醫(yī)囑記錄單與打出的醫(yī)囑本、“三大單”進行查對。每周1次的大查對，也是從計算機上調(diào)出每一個病人的醫(yī)囑記錄單與打印出的“三大單”進行查對。
    6、非急救情況，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如危重搶救過程中，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述1遍，在得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，事后應(yīng)請醫(yī)師及時補充下達醫(yī)囑。
    7、新下達的長期醫(yī)囑中的每日3次治療方案（如內(nèi)服藥等），當日至少執(zhí)行2次；每日2次治療方案當日必須至少執(zhí)行1次，如有必要應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行2次；每日1次方案當日必須執(zhí)行。臨時醫(yī)囑須由下一班護士執(zhí)行的，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項準備，并在交班報告中詳細交班。
    8、病人手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當班護士應(yīng)停止以前所有醫(yī)囑。
五、病區(qū)管理制度
1、病區(qū)管理是醫(yī)院醫(yī)療護理、后勤保障的綜合管理。護士長是病區(qū)管理的具體組織者和領(lǐng)導者?？浦魅渭案骷夅t(yī)護人員應(yīng)尊重和支持護士長履行職責，共同做好病區(qū)管理。
    2、保持病區(qū)整潔、安靜、舒適、安全，堅持每天按時進行衛(wèi)生清掃，每周大清掃，每月徹底清掃1次。
3、保持“五室一庫”物品陳設(shè)整潔，擺放定位有序，專人負責保管。未經(jīng)護士長同意，不得隨意搬動、外借，不得丟失或損壞。
4、工作人員上班應(yīng)穿工作服，戴工作帽，護士應(yīng)穿工作鞋；進行各項治療操作時，應(yīng)戴口罩，做到著裝整齊，儀表端莊，精神飽滿，有良好的職業(yè)素質(zhì)。
5、病區(qū)財物由護士長全面負責，可指派專人保管，建立賬目登記，定期清點，發(fā)現(xiàn)丟失及時查明。人員調(diào)動時做好交接手續(xù)。
6、依據(jù)病情需要控制陪伴率在規(guī)定范圍之內(nèi)，陪伴者發(fā)給陪伴證、陪床椅。
7、加強對探陪人員的管理，非探視時間應(yīng)勸阻病人不在病房內(nèi)會客。
    8、值班時護士應(yīng)嚴守崗位，認真履行職責，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等，保持病區(qū)噪音＜45分貝。
9、病房內(nèi)一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。
10、加強對陪住和探視人員的管理。
11、貴重物品不要放在病房。
12、加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。
    13、空病房要及時上鎖。
    14、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。
    15、消防設(shè)施完好、齊全，周圍無雜物。
    16、病歷柜治療結(jié)束后請上鎖。
六、病區(qū)消毒隔離管理制度
1、無菌操作時，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，穿工作衣服、洗手戴好帽子、口罩。
2、無菌容器、器械、敷料缸、持物鉗等使用后應(yīng)及時蓋嚴，每周高壓滅菌2次，消毒液定時更換，濃度符合要求，注明滅菌日期、開啟日期和時間、負責人姓名。
3、各診室、治療室、搶救室、重癥監(jiān)護室、換藥室、注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒室、無菌器械敷料室、隔離觀察室、傳染病房、供應(yīng)室等均有嚴格的消毒、滅菌、隔離制度，每月做空氣微生物監(jiān)測1次，監(jiān)測達標有報告及登記。
4、治療室、換藥室每日通風換氣，定期清掃，工作人員進治療室要戴帽子、口罩，私人物品不準帶入室內(nèi)，抹布、拖把應(yīng)有標記，專物專用。
5、病室定期通風換氣，每日晨間護理時用濕式掃床，一床一套；一桌一布，用后浸泡消毒、清洗晾干。
6、被服每周更換一次，如有污漬隨時更換。換下的臟被服放于污物袋。
7、暖瓶、痰盂、便盆等用具專人專用，出院時消毒后帶走。
8、采血使用的注射器、針頭直接焚燒。
9、體溫表一人一支，用后浸泡消毒。
10、輸液操作一人一針一管一止血帶，用后消毒。
11、治療室、換藥室每日紫外線照射一次，每月空氣培養(yǎng)一次。
12、隔離單位
①嚴重感染及傳染患者要單獨安置，病室門口掛隔離衣，放洗手盆，內(nèi)盛消毒液。
②為隔離患者進行操作時要穿隔離衣，操作完脫去隔離衣并消毒雙手。
③隔離患者物品專用，一次性用物使用后回收集中處理。
④隔離患者用過的血壓表、聽診器等用消毒液擦拭，血壓計袖帶若被血液、體液污染，應(yīng)浸泡。
⑤在含氯消毒液內(nèi)浸泡30分鐘后，清洗干凈，晾干備用。
⑥傳染患者應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)活動，不得外出。
13、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴格隔離，用過的器械、被服要滅菌，用過的敷料焚燒。
14、各種內(nèi)窺鏡使用后必須認真清洗，徹底消毒；乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后嚴格消毒。
15、患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡后要進行終末消毒。
七、病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度
（一）入院登記制度
    1、病人住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院病歷、本人身份證或單位介紹信及住院醫(yī)療費到住院登記處辦理住院手續(xù)。急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時應(yīng)加床收治，不得拒收或推諉。
    2、病區(qū)護士對入院病人應(yīng)熱情接待，詳細介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，并于15分鐘內(nèi)通告醫(yī)師進行檢診處理，同時負責建立病歷，將有關(guān)資料輸入計算機，做好入院登記。
    3、重危病人入院時，應(yīng)由義務(wù)擔架隊用平車推送至病房，并立即通知醫(yī)師及護士長；對行走不便的病人應(yīng)主動攙扶、護送至病房。
4、值班護士及時對入院病人進行接待，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、并向病人交代床單位被褥、物品放置要求，囑其妥善保管，出院時如數(shù)交回。
（二）出院常規(guī)
1、病人常規(guī)出院時由經(jīng)治醫(yī)師于上午10：00前下達臨時醫(yī)囑，辦公室護士接到患者出院醫(yī)囑后，核對各種收費治療項目是否正確。并注銷一切治療、護理、飲食等醫(yī)囑。
2、若病情不宜出院，病人及家屬要求出院者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行勸阻；勸阻無效者，報科主任同意，由病人或家屬在病歷上簽署“自動出院”并簽名后，卡按“自動出院”處理。
3、應(yīng)出院而不愿出院或不按時出院者，應(yīng)做好解釋工作，必要時與其所在單位取得聯(lián)系，共同動員病人按時離院。
4、對出院病人，護士要做好出院指導，征求意見，熱情歡送（送出病區(qū)門口），病人用過的物品按規(guī)定更換、清潔、消毒，必要時做終末處理。
5、病人出院前應(yīng)做好出院健康指導，征詢病人需求，必要時病人留下電話或住址，以便定期隨訪。
（三）轉(zhuǎn)科手續(xù)
1、病人需轉(zhuǎn)科治療時，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，辦公室護士按時送至會診科室，當會診科室同意轉(zhuǎn)科時，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，同時報住院處并輸入計算機。
2、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，書寫轉(zhuǎn)科記錄，辦公室護士按規(guī)定要求整理病歷，注銷各種治療、護理，取下一覽表登記卡、床頭牌，攜帶病歷、X線片等病案至病人轉(zhuǎn)入科室，與值班護士交待病情及治療情況，重病人當面交清病情，檢查各管道是否通暢，皮膚有無壓傷，及時通知有關(guān)醫(yī)師接診。
3、轉(zhuǎn)入科醫(yī)師按新入院檢診規(guī)定寫轉(zhuǎn)入記錄。值班護士向病人詳細介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理。
（四）轉(zhuǎn)院規(guī)定
1、需轉(zhuǎn)他院者，由病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任同意，上報醫(yī)務(wù)處批準，并按規(guī)定辦理出院手續(xù)。
2、由經(jīng)治醫(yī)師出具病歷摘要。如因治療需要原病歷、攜帶復(fù)印件、檢查資料。
3、重癥病人轉(zhuǎn)院時，請急救中心的醫(yī)護人員護送。凡估計途中有生命危險者，應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。
4、對轉(zhuǎn)入本院的病人，需經(jīng)本院主治醫(yī)師以上人員會診（或書面會診）同意，并報醫(yī)務(wù)處批準，按入院規(guī)定辦理住院手續(xù)。
八、護理查房制度
    1、護理部查房：管理查房每月1次。依據(jù)《云南省醫(yī)院護理質(zhì)量管理手冊》等有關(guān)標準，進行全面質(zhì)量檢查、評價、提出改進意見，查閱護士長管理手冊及管理資料。業(yè)務(wù)查房：每季度1次，護理部組織。由科室確定查房病例，對?？莆！⒅鼗颊叩淖o理及護理程序的應(yīng)用和健康教育等進行指導，解決護理疑難問題。
    2、護士長行政或業(yè)務(wù)查房：行政查房每周1次，業(yè)務(wù)查房每月1次，對護士的崗位職責、護理服務(wù)過程、分級護理質(zhì)量、危重患者護理、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、病區(qū)管理、差錯事故隱患、醫(yī)院感染控制、搶救用品完好情況等工作進行檢查、督促、落實。
    3、教學查房：全院教學查房每季1次，科室教學查房每季1~2次，護理部組織。對護理病例進行分析、討論，對主要發(fā)言人作點評，會前做好提問和答疑準備。
    4、全院護士長夜查房：每周2次。夜班護士長不定時到科室查房，重點巡視護士崗位職責、規(guī)章制度的落實情況，解決護理工作疑難問題、臨時調(diào)配護理人員，指導或參與危重患者搶救并作好值班記錄。
    5、檢查節(jié)假日查房：節(jié)日和雙休日必須安排查房。護理部或科護士長組織對全院各病區(qū)進行巡查，各科值班人員安排是否合理，護士工作狀態(tài)和規(guī)章制度的落實情況，指導危重患者搶救護理，及時解決疑難問題。
    6、護士長參加主任查房：每周1次，掌握特殊、危重患者病情，了解護理工作情況和醫(yī)療對護理的要求。
九、陪伴制度
1、為促進患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。
2、陪伴適用人群
   （1）各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。
   （2）病情有可能突然變化，發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。
   （3）疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。
   （4）各種原因造成的精神異常、意識障礙者。
   （5）各種介入治療、手術(shù)后者。
   （6）語言溝通障礙、失明及失聰者。
   （7）有自殺傾向者。
   （8）年齡過大（超過75歲以上）、年齡過?。?0歲以下）者。
3、陪伴者須遵守下列規(guī)定
   （1）與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導下照顧患者。
   （2）自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。
   （3）節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。
   （4）有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。
4、陪伴人員如違反院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。
 
十、護理文件書寫制度
1、護理文件嚴格按規(guī)定填寫，楣欄項目填寫齊全，無空項。
2、記錄認真、及時、準確、完整、真實，內(nèi)容簡明扼要，確切運用醫(yī)學術(shù)語，文理通順、字跡清楚、端正，不得涂改、剪貼或濫用非規(guī)定簡化字及英文縮寫。
3、用紅、蘭墨水書寫，記錄者簽全名。
4、病人住院期間，護理文件要定點存放，病歷中各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆做、涂改或丟失。
5、病人死亡或出院，應(yīng)記錄死亡或出院時間，按規(guī)定整理好病歷，由病案室保管。
6、病房交班報告本，須保存一年以上以備查閱。
十一、皮膚壓瘡登記報告制度
1、發(fā)生皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時上報登記。
2、皮膚發(fā)生Ⅲ度壓瘡，由護理部工作人員到科室核查。
3、填寫皮膚壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄單。
①根據(jù)皮膚壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄單上的要求，詳細、準確填寫。
②護士長要核查患者皮膚壓瘡情況與壓瘡記錄單上填寫的內(nèi)容是否符合，并在記錄單上簽名。
4、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。
5、當患者轉(zhuǎn)科時，將患者皮膚壓瘡的詳細情況交待所轉(zhuǎn)科室，所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫皮膚壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄單并通知護理部。
6、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。`
十二、護理健康教育制度
1、設(shè)專人對健康教育工作進行全程管理。
2、護理人員在提供護理技術(shù)服務(wù)時，根據(jù)患者的疾病和心理狀況，提供適宜的健康保健知識服務(wù)，如入院介紹，術(shù)前、術(shù)后護理，服藥，飲食，功能鍛煉及注意事項，出院指導等。
3、各科室及門診應(yīng)根據(jù)科室醫(yī)療特色、患者需要，制定健康教育宣傳欄或宣傳冊，定期以各種形式向患者及家屬進行健康指導，集體上課每月不少于1次。
4、對住院患者開展健康教育，覆蓋率應(yīng)達100%。
5、健康教育指導應(yīng)具有個性化，教育內(nèi)容應(yīng)適宜文化層次不同的患者和家屬，通俗易懂有效果，患者知曉率達50%～60%。
十三、病房藥品、物品、器械管理制度
1、一般制度
①護士長全面負責藥品、物品、器械的領(lǐng)取、保管及使用，并建立賬目，分類報告，定期檢查，做到賬物相符。
②各類物資護士長應(yīng)指定專人管理，每周核對，每月清點，每半年與有關(guān)部門總核對一次，如有不符，應(yīng)查找原因。
③凡因不負責任或違反操作規(guī)程，而損害醫(yī)療器械的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進行處理。
④掌握各類物品 性能，及時消毒，分別保管，注意保養(yǎng)維修，防止生銹、霉爛、蟲蛀等，提高使用率。
⑤借出物品必須有手續(xù)，經(jīng)手人要簽字。重要物品須經(jīng)護士長同意方可借出，搶救器械嚴則上不外借。
⑥護士長工作調(diào)動，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽字。
2、被服管理制度
①各病房根據(jù)病床位，確定被服基數(shù)與機動數(shù)，每班交接清點。如基數(shù)不符或遺失，須立即追查原因。
②病人入院時，值班護士應(yīng)介紹被服管理制度，以取得患者的配合。
③病人出院時，值班護士應(yīng)將被服當面點清收回。
④臟衣單放于指定地點，與洗衣房或被服站管理人員當面清點，以臟換凈。
3、器械管理制度
①醫(yī)療器械由治療護士負責保管，定期檢查，保持性能良好，每班要認真交接。
②使用醫(yī)療器械必須了解其性能及保養(yǎng)方法，嚴格遵守操作規(guī)程，用后須經(jīng)清潔處理，消毒后歸還原處。
③精密、貴重儀器必須有專人負責保管，應(yīng)經(jīng)常保持儀器干燥，用后須經(jīng)保管者檢查，性能是否完好。各種儀器，應(yīng)按其不同性質(zhì)妥善保管。
4、藥品管理制度
①各病房藥柜的藥品，根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。
②根據(jù)藥品種類與性質(zhì)（如針劑、內(nèi)服、外用劇毒藥等）分別定位存放（毒麻藥按照毒麻藥管理使用辦法保管使用）做到標記明確每日檢查，保證隨時應(yīng)用，并有專人負責領(lǐng)取與保管。
③定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有沉淀、污染、變色、過期、瓶簽與瓶內(nèi)藥品不符、標簽?zāi)：蛴型扛模坏檬褂谩?/DIV>
④凡搶救藥品，必須定放在搶救車上，或設(shè)專用抽屜加鎖存放并保持一定基數(shù)，每日檢查，編號排列，定位存放，保證隨時應(yīng)用。
⑤患者個人的藥物，應(yīng)注明床號與姓名，單獨存放，停藥后及時退還藥房，避免浪費。
5、毒、麻、精神藥品管理制度
①毒、麻、精神藥品及毒性中藥的品種范圍應(yīng)根據(jù)《中國藥典》、《中華人民共和國藥品管理法》及國家藥政管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
②臨床科室儲備的毒、麻、精神藥品，僅限該科室常用和急救用的品種，并建卡建冊，實行“四?！保杭磳Ｈ吮９堋９窦渔i、專用處方、專冊登記管理。每班交接，交接班時帳物相符。用后憑處方、安瓿和登記本向藥房領(lǐng)取。剩余藥液須經(jīng)兩人查看棄去，共同簽名。
③毒麻、精神藥品用量必須嚴格按處方限量執(zhí)行。
④外出執(zhí)行臨時任務(wù)，確需攜帶毒、麻、精神藥品時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，可預(yù)領(lǐng)一定基數(shù)，嚴格掌握使用管理，并填寫登記清楚。完成任務(wù)后，憑處方、安瓿報銷。
⑤此類藥品標簽有明顯標記，在標簽顯著位置上分別注明“毒”或“麻”的字樣，定期檢查以防失效、過期。
十四、差錯登記處理制度
1、凡在醫(yī)護工作中，因自身原因或技術(shù)原因發(fā)生的未給傷病員造成不良后果，未構(gòu)成醫(yī)療事故的；或有不良后果但未給病人造成精神及肉體上的痛苦；或影響了醫(yī)療護理工作的正常運行，但未構(gòu)成醫(yī)療事故者，謂之差錯。
2、各護理單元（病房、門急診、手術(shù)室、供應(yīng)室）均應(yīng)建立差錯事故登記本，對差錯、事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當事人及整改措施做詳細記錄。
3、一般差錯發(fā)生后，應(yīng)由護士長填寫“差錯報告表”，1周內(nèi)上報護理部；嚴重差錯在24小時內(nèi)報告護理部，并于當月25日前將處理意見及差錯報告表上交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿或不按時上報，一經(jīng)查實，除追究科領(lǐng)導及當事人的責任外，加倍扣科質(zhì)量分。
4、對已發(fā)生的差錯、事故，當事人應(yīng)認真分析原因，必要時寫出事情經(jīng)過，接受教訓，科內(nèi)應(yīng)于1周內(nèi)組織科室人員對發(fā)生差錯的原因及性質(zhì)進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范、改進措施。
5、對發(fā)生的嚴重差錯、事故，應(yīng)立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。
6、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、物品、器械等均按要求保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。
7、對性質(zhì)未定的差錯事故，由護理部組織護理指導小組成員進行討論，提出處理意見，上報院事故鑒定委員會裁定。
8、護理部每月對全院安全工作進行總結(jié)分析、定期在護士長會議上講評，對全年無差錯、無事故單位進行表揚并給予一定獎勵。
十五、護理投訴管理制度
1、在護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)操作出現(xiàn)的護理失誤或缺陷，患者或家屬不滿，以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門的意見，均為護理投訴。
2、護理投訴管理制度健全，有專人接待投訴者，使患者及家屬有機會陳述自己的觀點，并做好投訴記錄。
3、接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。
4、護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄事件發(fā)生的時間、地點、人員、原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。
5、護理部接到護理投訴后，調(diào)查核實，應(yīng)及時反饋有關(guān)科室的護士長?？剖覒?yīng)認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，提出整改措施。
6、投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應(yīng)的處理。如：①給予當事人批評教育。②當事人認真做書面檢查，并在護理部或護士長處備案。③向投訴者誠意道歉，取得諒解。④根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予處罰。
7、對護理投訴，要及時在護士長會上通報、進行調(diào)查、分析、并制定相應(yīng)措施，降低差錯、糾紛的發(fā)生。
十六、護理會診制度
1、對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。
2、填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填寫后，經(jīng)護士長簽字，打電話通知護理部。
3、護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關(guān)護理人員進行護理會診。
4、會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。
5、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。
6、參加護理會診的人員由?？谱o士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。
7、所填護理會診單由護理部留檔。
十七、無菌操作原則
1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。
2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。
3、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。
4、進行無菌操作時，凡未經(jīng)消毒的手、臂，均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。
5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開即不能視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌窗口內(nèi)。
6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜櫥內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。
7、無菌鹽水及酒精、新潔爾滅棉球罐每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿，以免取用時碰在容器外面被污染。
十八、病案管理制度
1、病員住院期間、病案由值班護士管理 ，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，外來人員和 病員家屬不得翻閱病案。
2、病員轉(zhuǎn)科、出院、死亡，值班護理人員要按規(guī)定排列順序整理病案，分別送往轉(zhuǎn)入科室和住院處。
住院期間病案排列：                出院后病案排列：
護理記錄單（逆序）                住院病案首頁（封面）
醫(yī)囑單（逆序）                    出院記錄單（順序）
住院病歷（順序）                  入院記錄（順序）
入院記錄（順序）                  住院病歷（順序）
病程記錄（順序）                  病程記錄（順序）
會診記錄（逆序）                  會診記錄（順序）
手術(shù)記錄                          手術(shù)記錄（順序）
麻醉記錄                          麻醉記錄（順序）
特殊治療單（逆序）                特殊治療單
化驗粘貼單                        化驗粘貼單（逆序）
X線檢查記錄                       護理病歷（順序）
特殊檢查單                         X線檢查單
出院記錄單                         特殊檢查單（順序）
住院病案首頁（封面）               醫(yī)囑單（順序）
門診病歷                           體溫單（順序）
護理病歷（順序）                   門診病歷   
十九、搶救工作制度
1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)師未到以前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通路、行人工呼吸和胸外心臟按摩、配血、止血等并及時提供診斷依據(jù)。
    2、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處理要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
    3、要嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人留守，對病情變化、搶救經(jīng)過和各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿須經(jīng)兩人核對后方可棄去。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。
    4、及時與病人家屬及單位聯(lián)系。
    5、搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。
二十、搶救室工作制度
1、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。
2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。
3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒、消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。
4、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時需重新滅菌。
6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。
8、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。
 
二十一、治療室工作制度
1、工作人員進入治療室應(yīng)衣帽整潔、儀表端莊，各種無菌操作前洗手戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
2、嚴格交接班制度，各班認真清點藥品、器材、用物，登記并簽名，遇有損壞或丟失及時查明原因。
3、各項治療操作準備時，須嚴肅認真、思想高度集中，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及“三查八對”制度，防止差錯、事故的發(fā)生。
4、治療室、治療柜內(nèi)各種藥品、醫(yī)療器械物品應(yīng)標簽完整、字跡清楚、位置固定、分類放置、專人保管，并按時整理補充，保持整潔有序，用后放回原處。
5、各種無菌物品、罐內(nèi)消毒液按規(guī)定時間消毒與更換，定期檢查消毒日期，用過的物品、器械清洗后及失效物品應(yīng)及時與供應(yīng)室交換，保證治療工作的順利進行。
6、保持治療室清潔整齊，嚴格區(qū)分清潔區(qū)、未污染區(qū)、污染區(qū)。每日大夜班及治療班各用消毒液擦地并清掃1次，隨時清理治療柜、治療盤、服藥盤及用過的物品，各班做完治療后及時整理用物，清潔治療臺面，每周五徹底清掃1次，每日2次紫外線照射空氣消毒，每次30分鐘。
7、未經(jīng)允許，病員一律不準進入治療室，更不準動用室內(nèi)已消毒的物品，防止交叉感染。
8、每月進行1次空氣培養(yǎng)并登記。
9、治療室物品一般不外借，特殊情況經(jīng)護士長同意，辦理借用手續(xù)，并及時索回。
10、一次性治療用品使用后按要求做毀形處理，經(jīng)消毒后，再與供應(yīng)室交換。
11、保持服藥器具的清潔，非一次性服藥杯應(yīng)固定專人使用，并每周徹底擦洗消毒1次。
12、治療室配置冰箱按規(guī)定放置有關(guān)物品，并保持清潔，任何人不得隨意存放物品。
二十二、換藥室工作制度
1、換藥室須有專人負責管理。
2、工作人員進入換藥室應(yīng)衣帽整齊、戴口罩換藥，操作前、后洗手。
3、嚴格區(qū)分無菌區(qū)與污染區(qū)，無菌物品、清潔物品與污染物品應(yīng)分別放在固定位置，界線清楚，不得混放。
4、嚴格遵守無菌技術(shù)，換藥時做到1人1碗（盤），2鉗及1份無菌物品。先換無菌傷口，后換感染傷口，特殊感染者不得在換藥室換藥。
5、各種無菌敷料、紗布、棉球由容器內(nèi)取出后不可再放回原處。污染或已用過的敷料須放入桶內(nèi)，不得隨意亂扔。污物桶應(yīng)及時更換，每周五用過氧乙酸擦拭消毒1次。
6、每次換藥完畢，整理用物，放置在固定位置。
7、換藥碗、彎盤、鑷子每日清洗并高壓消毒1次，無菌瓶、敷料罐每周五高壓消毒1次，器械消毒液每周二、五各更換1次。
8、經(jīng)浸泡使用的銳利器械應(yīng)嚴格計時，浸泡30分鐘以上方可使用。未用完的各種敷料、敷料桶、油紗條、棉球罐應(yīng)重新高壓滅菌，并更換鹽水、酒精棉球。
 
二十三、物品請領(lǐng)保管制度
    1、病區(qū)內(nèi)物品管理由護士長負責，做到“四定”：定品種、定數(shù)量、定地點放置，定專人保管。設(shè)立賬目登記，每季或每半年清點1次，登記簽名，遇有丟失或損壞，查明原因，及時補充或修理。
    2、貴重儀器設(shè)1機1卡，建立使用檔案，專人妥善管理，定期維修保養(yǎng)，按時清點登記，保持儀器、器材無銹蝕、無丟失、無損壞，處于良好備用狀態(tài)，凡因不負責任或違反操作規(guī)程而損壞醫(yī)療器械，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進行處理。
    3、床單位物品按要求配齊，病人入院、出院或與洗衣房交換時應(yīng)當面點清；如有丟失，應(yīng)追究責任，予以補充。
    4、庫房內(nèi)物品擺放整齊，經(jīng)常通風，定時晾曬，防止受潮霉變，其他人員不得隨意進入庫房。
    5、請領(lǐng)物品應(yīng)由護士長或總務(wù)護士填寫請領(lǐng)單并簽名到器材科領(lǐng)取或相應(yīng)部門送到科室并及時入賬。物品請領(lǐng)應(yīng)做到量出為入，盡量節(jié)儉。
    6、科室間借用物品時，建立借條登記，及時索回，不得丟失或損壞。
    7、保管者應(yīng)認真負責，凡個人損壞、丟失物品，需由本人填寫損壞報告，請示科領(lǐng)導和有關(guān)部門領(lǐng)導批示，酌情處理或賠償。
    8、護士長、總務(wù)護士調(diào)動時必須做好物品移交手續(xù)，交接雙方共同簽字。
    9、一次性用品按有關(guān)使用規(guī)定加強管理，防止浪費。
二十四、護理人員技術(shù)檔案管理制度
1、護理人員技術(shù)檔案由護理部指定專人管理，負責收集資料、整理、登記和檔案保管工作，檔案用專柜存放并上鎖。
2、檔案內(nèi)容包括護士的一般資料（姓名、年齡、婚否、性別、家庭地址和電話號碼、學歷、職稱、畢業(yè)學校、畢業(yè)時間、執(zhí)業(yè)注冊、論文發(fā)表、科研、晉升時間等）護士年度行為評價資料、繼續(xù)教育情況及一些特殊情況記錄。
3、技術(shù)檔案登記完善、準確、不得隨意涂改、偽造或遺失，保管者調(diào)動工作時應(yīng)及時移交。有記錄。
4、每年核對補充整理檔案，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
5、技術(shù)檔案不得外借，以確保檔案保密性。
二十五、護理人員培訓、考核制度
（一）崗前培訓制度
新護士必須進行崗前培訓。由護理部負責組織護理專業(yè)相關(guān)內(nèi)容培訓。
（二）在崗培訓與考核制度
1、每年對各級護士要制定護理培訓考核計劃，包括基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能、專科技能、新業(yè)務(wù)技術(shù)及應(yīng)急處置技能培訓。由護理部組織實施。
2、要求護士參訓率、考核合格率達標。
3、根據(jù)專科發(fā)展需要，有計劃選送護士進修學習。
4、護理部每月組織業(yè)務(wù)課，科室每月組織業(yè)務(wù)學習。
5、組織繼續(xù)護理學教育，完成年規(guī)定學分，考核登記歸檔。
二十六、病房工作人員守則
1、向新入院的病員詳細介紹醫(yī)院的制度和情況，耐心聽取了解病員思想和要求，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2、對病員態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)心，又要掌握治療原則。
3、執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，不向病員透露不利于情緒穩(wěn)定的病情和預(yù)后等情況。必要時，由主管醫(yī)師與病員家屬或單位取得聯(lián)系。
4、不對病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺點或錯誤，避免造成不良影響。
5、給病員做檢查和治療時要耐心細致，選用合適的器械，盡量減輕病員痛苦。給病員換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應(yīng)用屏風遮擋或到治療處置室處理。
6、搶救危重病員和進行死亡料理時，要保持鎮(zhèn)靜，避免影響其他病員。
7、對手術(shù)病員，術(shù)前應(yīng)作好解釋安慰工作，以消除病員顧慮，保持良好的心理狀態(tài)。
8、合理安排工作時間，保證晚9時至早6時及午睡時間一般不安排檢查和治療，以保持病房安靜。
9、保持病房清潔衛(wèi)生，經(jīng)常開窗流通空氣，污敷料桶和垃圾要及時處理，廁所及大、小便器用后要隨時沖刷，定期進行消毒。
10、做好病員的思想工作，了解對治療、生活、飲食、護理等方面的需求和意見，并盡可能幫助解決。如難以達到病員要求時，要做好解釋工作。