一、質(zhì)控小組是醫(yī)院員工圍繞醫(yī)療服務(wù)、業(yè)務(wù)和管理工作中的問題自愿參加、自行結(jié)合、主動進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量管理活動的組織。醫(yī)院質(zhì)量管理工作的改進(jìn)和服務(wù)質(zhì)量的提高，一個很重要的環(huán)節(jié)，就是開展質(zhì)控小組活動。

二、質(zhì)控小組活動，是醫(yī)院員工參加現(xiàn)場質(zhì)量管理、保證安全的核心。醫(yī)院質(zhì)量管理的思想及基本方法，主要是通過質(zhì)控小組活動方式，運(yùn)用到各種業(yè)務(wù)工作中。因此醫(yī)院員工都應(yīng)積極主動地開展質(zhì)控小組活動，尤其是醫(yī)院各級管理人員必須重視質(zhì)控小組的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，對質(zhì)控小組活動要給予支持和激勵，為質(zhì)控小組活動創(chuàng)造良好的條件。

三、質(zhì)控小組活動的指導(dǎo)思想是：1、職業(yè)責(zé)任 2、質(zhì)量第一 3、持續(xù)改進(jìn) 4、統(tǒng)計(jì)方法

四、質(zhì)控小組必須堅(jiān)持“四個一切”：

1、一切為病人服務(wù)；2、一切以防范為主，3、一切用數(shù)據(jù)說話，4、一切按PDCA循環(huán)辦事。

五、質(zhì)控小組活動要互相尊重，營造心情舒暢的工作環(huán)境，便于每個人都能盡量發(fā)揮自己的能力，挖掘出潛力和智慧。

六、質(zhì)控小組的主要職能是：

（l）學(xué)習(xí)質(zhì)量管理方法，制定措施，實(shí)施計(jì)劃。在活動過程中出現(xiàn)問題，應(yīng)立即提出改進(jìn)方

案，修改活動計(jì)劃。
（2）在質(zhì)控小組活動過程中，必須組織好基礎(chǔ)技術(shù)的學(xué)習(xí)，練好基本功，提高專業(yè)技術(shù)水平。
（3）要以病人或社會的評價(jià)作為評價(jià)質(zhì)控小組活動效果的標(biāo)準(zhǔn)。
（4）及時(shí)總結(jié)質(zhì)控小組的活動成果，這是重要的一環(huán)。總結(jié)內(nèi)容包括兩個方面：一是課題解

決的情況，二是質(zhì)控小組進(jìn)行活動的基本經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

七、質(zhì)控小組的建立：按照醫(yī)院部科站或部科站所屬科室、病區(qū)建立院科兩級質(zhì)控小組。按照風(fēng)險(xiǎn)評估的關(guān)鍵質(zhì)量問題，設(shè)立課題項(xiàng)目，組織跨部科站或部科站所屬科室的質(zhì)控小組。

八、按照以下步驟組織質(zhì)控小組：

1、醫(yī)院組織員工學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)控基本思想和改進(jìn)工作的方法步驟，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本統(tǒng)

計(jì)方法，提高員工開展質(zhì)控小組活動的業(yè)務(wù)技能。

2、員工主動積極調(diào)查分析服務(wù)或業(yè)務(wù)工作過程中存在的問題，掌握實(shí)際狀況，采取措施，改

進(jìn)提高。

3、成立質(zhì)控小組并得到醫(yī)院確認(rèn)，按系統(tǒng)由質(zhì)控辦或經(jīng)營保障部登記和管理。

九、質(zhì)控小組是針對風(fēng)險(xiǎn)或質(zhì)量課題而組織起來的。通過風(fēng)險(xiǎn)評估，選擇確認(rèn)課題，制訂活

動計(jì)劃是質(zhì)控小組的工作程序。

1、選課題：在確定質(zhì)控小組課題時(shí)，首先選擇一個月到二個月能見成效并盡量是一些共同性的問題。課題太大，一時(shí)難以解決，可將大課題分為幾個易見成效的小課題，分階段解決或同時(shí)成立若干互相有聯(lián)系的質(zhì)控小組來共同解決。選題的原則應(yīng)是先易后難。

2、確定質(zhì)控小組成員：啟發(fā)、動員與課題有關(guān)的人員參加質(zhì)控小組時(shí)，盡量是同科室員工組織起來，便于開展活動。如果需要其他科室員工參加，可向醫(yī)院質(zhì)控辦或經(jīng)營保障部提出申請，安排有關(guān)員工參加。質(zhì)控小組成員一般在5人以下，3-5人為宜，可視具體情況而定。

3、確定質(zhì)控小組組長：質(zhì)控小組長的人選對質(zhì)控小組活動開展的好壞關(guān)系很大，在剛實(shí)施時(shí)，一般由受過專項(xiàng)培訓(xùn)的部科站主任或部科站所屬科室主任或病區(qū)主任、護(hù)士長擔(dān)任，以后可推選已參加質(zhì)控小組活動的成員擔(dān)任。

4、質(zhì)控小組登記：質(zhì)控小組組長及成員確定后，醫(yī)院召集全體成員開會，討論研究制訂質(zhì)控小組活動計(jì)劃，明確目標(biāo)，對準(zhǔn)效果。各質(zhì)控組長根據(jù)會議記錄填寫質(zhì)控計(jì)劃登記表（見附件一），一式二份，小組自存一份，另一份報(bào)醫(yī)院質(zhì)控辦或經(jīng)營保障部備案。

?5、質(zhì)控成果發(fā)表會的召開：質(zhì)控小組填寫《質(zhì)量管理成果發(fā)表登記表》（見附件二）。質(zhì)控小組成果發(fā)表會分院科兩級召開。有成果的質(zhì)控小組先在部科站發(fā)表會上發(fā)表，經(jīng)選拔，優(yōu)秀的質(zhì)控小組參加院級質(zhì)控小組成果發(fā)表會。在剛實(shí)施時(shí)，有成果的質(zhì)控小組不多，可直接參加院級小組成果發(fā)表會。經(jīng)評審小組確認(rèn)有成效者，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，給予表彰獎勵。