國(guó)外醫(yī)療質(zhì)量管理綜觀
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/23 12:00
一、 院發(fā)展簡(jiǎn)史
二、 醫(yī)療質(zhì)量管理
三、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)
四、 生物經(jīng)濟(jì)時(shí)代

一、公元前560——前480年，在佛陀釋迦牟尼教導(dǎo)下設(shè)立的古印度醫(yī)院在東方萌芽后一千多年，西方才建立了可以被稱作醫(yī)院的機(jī)構(gòu)；而中國(guó)最早的醫(yī)院則始于宮廷御醫(yī)出現(xiàn)的秦漢前期（公元前221年——前220年）。
西方前期醫(yī)院的設(shè)立，與歐洲中世紀(jì)公元476年?yáng)|羅馬賈斯廷朝代（the Justinian）與1347年奪去歐洲四分之一人口生命的兩次鼠疫大流行相關(guān)，時(shí)疫促進(jìn)了前期醫(yī)院的誕生。
一、 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的建立并行，從醫(yī)院建立的那一天起，醫(yī)療質(zhì)量便是醫(yī)院生存和發(fā)展至關(guān)重大的要素。關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量
質(zhì)量（quality）即服務(wù)的好壞，也就是醫(yī)療服務(wù)的好壞。為了使醫(yī)院保持良好的質(zhì)量，目前均以醫(yī)院為主進(jìn)行質(zhì)量管理(quality control)。

中世紀(jì)開創(chuàng)了醫(yī)學(xué)教育，維也納大學(xué)建立臨床醫(yī)學(xué)院，法國(guó)成立皇家外科研究院，先后開設(shè)了解剖學(xué)、病理學(xué)、血液循環(huán)和人體胚胎學(xué)、生理學(xué)等學(xué)科；發(fā)生于14-16世紀(jì)的文藝復(fù)興運(yùn)動(dòng)推動(dòng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展。
法國(guó)大革命勝利，西方醫(yī)院獲得長(zhǎng)足的發(fā)展(1789年)，主要反映在與醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展相關(guān)的幾個(gè)方面：
1、 造精神病人收容所為醫(yī)院；
2、 出了改善醫(yī)院的相關(guān)措施：如《對(duì)巴黎醫(yī)院的意見》
3、 醫(yī)院與衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防結(jié)合：如《系統(tǒng)全面的醫(yī)療政策》
4、 拿破侖頒布了醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)院事業(yè)管理法(1803年)
近代醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展時(shí)期(19世紀(jì)中葉)
發(fā)現(xiàn)傳染病病原體
發(fā)現(xiàn)生物電
開發(fā)物理診斷技術(shù)
誕生化學(xué)療法
創(chuàng)建現(xiàn)代護(hù)理：南丁格爾
醫(yī)院發(fā)展簡(jiǎn)史
? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)： 20世紀(jì)中葉,世界經(jīng)濟(jì)格局發(fā)生了巨大變化，促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展
分科專業(yè)化、綜合化（分工與合作）
社會(huì)保健功能增強(qiáng)，社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)
逐步形成現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理理念
醫(yī)院發(fā)展
? 取決于：
社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展觀念
5、 “后工業(yè)經(jīng)濟(jì)”
    托夫勒著《第三次浪潮》，1980年
6、 “信息經(jīng)濟(jì)”
   奈斯比特著《大趨勢(shì)》， 1982年
7、 “知識(shí)經(jīng)濟(jì)” 聯(lián)合國(guó)研究機(jī)構(gòu)提出,1990年
8、 “生物經(jīng)濟(jì)” 斯坦·戴維斯、克里斯托弗·邁耶《Time》, 2000年
醫(yī)院發(fā)展
國(guó)家政策法規(guī)
科學(xué)技術(shù)發(fā)展
科技綜合水準(zhǔn)
信息開發(fā)、利用、傳播
員工培訓(xùn)和綜合技能
醫(yī)院管理理念和人才儲(chǔ)備
醫(yī)院發(fā)展
? 預(yù)測(cè)
學(xué)科分類演繹化
診療方法科技化
服務(wù)模式轉(zhuǎn)型化
經(jīng)營(yíng)管理效益化
醫(yī)患關(guān)系法制化
管理手段智能化
后勤管理社會(huì)化
管理隊(duì)伍專業(yè)化

醫(yī)療質(zhì)量管理流行趨勢(shì)
? 新普遍主義的興起
         1、 醫(yī)療市場(chǎng)政府失靈和市場(chǎng)失靈并存
         2、 單靠政府介入或市場(chǎng)機(jī)制，無(wú)法有效解決醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)的所有相關(guān)問(wèn)題
          3、必須同時(shí)適度引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制和政府干預(yù)。
新普遍主義興起
古典普遍主義
9、 健康權(quán)、生存權(quán)：基本權(quán)利
10、 政府負(fù)起照顧好生命的責(zé)任
11、 財(cái)務(wù)責(zé)任由政府負(fù)擔(dān)
12、 歐洲國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系（英國(guó)）
13、 致命弱點(diǎn)：
       資源限制、政府無(wú)奈（限制）
新普遍主義興起
自由市場(chǎng)機(jī)制
14、 運(yùn)作法則：資源利用效率最大化
15、 以市場(chǎng)為導(dǎo)向：產(chǎn)生不公平性
16、 公民財(cái)務(wù)的支付能力
17、 照顧弱勢(shì)群體
18、 與健康權(quán)、生命權(quán)背道而馳
19、 導(dǎo)致：社會(huì)不穩(wěn)定因素
新普遍主義興起
“新普遍主義”：WHO1999年報(bào)
20、 強(qiáng)迫性：都擁有接受醫(yī)療服務(wù)的資格
21、 基本性：普遍性保障（并非所有醫(yī)療       服務(wù)都在保障范疇內(nèi)）
22、 部分性：不應(yīng)由患者負(fù)擔(dān)所發(fā)生的全 部醫(yī)療費(fèi)用
23、 多重性:   醫(yī)療服務(wù)種類多樣化
醫(yī)療質(zhì)量管理
? 醫(yī)療保險(xiǎn)制度
多種形式（按保險(xiǎn)資金的籌集渠道）
24、 社區(qū)合作醫(yī)療：互助戶濟(jì)原則
25、 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：立法強(qiáng)制執(zhí)行
26、 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)：全民免費(fèi)醫(yī)療
27、 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：個(gè)體自愿保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：
28、 第一部疾病社會(huì)保險(xiǎn)法：1883年5月31日德國(guó)，法案規(guī)定：
某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入疾病保險(xiǎn)基金會(huì)
基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)交納的基金
29、 繼德國(guó)之后，許多發(fā)達(dá)國(guó)家相繼立法，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，如奧地利、挪威、英國(guó)、法國(guó)等
醫(yī)療保險(xiǎn)制度
30、 美國(guó)：
         商業(yè)保險(xiǎn)，為老年人、窮人設(shè)立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
31、 發(fā)展中國(guó)家：
         社會(huì)經(jīng)濟(jì)等原因，起步較晚，近幾十年發(fā)展較快，主要考慮受保人范圍和醫(yī)療服務(wù)方式
醫(yī)療保險(xiǎn)制度
保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介
32、 英國(guó)：國(guó)家保險(xiǎn)型
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系：醫(yī)院 、通科醫(yī)生 、公共衛(wèi)生預(yù)防、私人醫(yī)療
費(fèi)用支付：患者交付掛號(hào)費(fèi)、處方費(fèi)
政府負(fù)擔(dān)沉重，1989年1月發(fā)表醫(yī)療改革白皮書，尋求醫(yī)療支付新的形式
醫(yī)療保險(xiǎn)制度
33、 德國(guó)：社會(huì)保險(xiǎn)型，99.7%參保
法定保險(xiǎn)
志愿保險(xiǎn)
34、 美國(guó)：商業(yè)保險(xiǎn)為主
醫(yī)療照顧制度：66歲以上的老人、某些殘疾人
醫(yī)療救濟(jì)制度：窮苦人、盲人、殘疾人
私人醫(yī)療保險(xiǎn)
醫(yī)療質(zhì)量管理
? 美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)組織變革
多專科診所（multispecialty medical group ）
35、 發(fā)揮協(xié)同服務(wù)，范圍經(jīng)濟(jì)效應(yīng)
獨(dú)立診所協(xié)會(huì)（independent practice association）
36、 簽訂按人頭付費(fèi)的服務(wù)合同：健康維持組織
37、 發(fā)展支付方式：全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生
38、 監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)模式
39、 改善服務(wù)質(zhì)量：關(guān)注預(yù)防、病人滿意度、臨床結(jié)果
美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)組織變革
醫(yī)師診所管理組織（physician practice management）
40、 收購(gòu)診所：利用機(jī)構(gòu)投資者、財(cái)團(tuán)組織、公共證券市場(chǎng)
41、 規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)：資本利用、集中采購(gòu)、提供衛(wèi)生服務(wù)
醫(yī)師-醫(yī)院組織（physician-hospital organization）
42、 區(qū)域內(nèi)，醫(yī)生醫(yī)院整合，產(chǎn)品多樣化
43、 壟斷供給，降低成本，增加收入
44、 穩(wěn)定性、信譽(yù)

醫(yī)療質(zhì)量管理
? 美國(guó)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)
美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(joint commission accreditation of hospital)
         每年評(píng)選出十所綜合指標(biāo)最高的醫(yī)院
醫(yī)療保健組織評(píng)審手冊(cè)(comprehensive accreditation manual for health care networks):
         2000年1月1日生效
自愿參加
普遍認(rèn)可
美國(guó)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類:
醫(yī)院(hospital)
長(zhǎng)期保健機(jī)構(gòu)(long term care)
門診服務(wù)(ambulatory care)
家庭護(hù)理(home care)
行為醫(yī)學(xué)服務(wù)(behavioral health care)
病理學(xué)與臨床檢驗(yàn)(pathology and clinical laboratory services)
美國(guó)醫(yī)院評(píng)審
評(píng)審手冊(cè)內(nèi)容:
45、 權(quán)力責(zé)任與倫理、保健的連續(xù)性、教育與溝通、領(lǐng)導(dǎo)、人力資源管理、信息管理、績(jī)效評(píng)估
評(píng)審過(guò)程
46、 調(diào)查：訪談、觀察、 文件回顧
47、 資料匯總：決策樹
48、 做出決定：通過(guò)、 未通過(guò)、 有條件通過(guò)
      出具評(píng)審報(bào)告，追蹤，隨訪
醫(yī)療質(zhì)量管理
? 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)財(cái)務(wù)責(zé)任
論量計(jì)酬的支付制度
49、 過(guò)度支出
50、 不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)
51、 成本膨脹
前瞻性支付制度
52、 論病例計(jì)酬
53、 論人計(jì)酬
54、 總額預(yù)算
55、 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移
醫(yī)療質(zhì)量管理
? 增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的績(jī)效
WHO研究各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的績(jī)效表現(xiàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)差異巨大
資源投入相近，但設(shè)計(jì)、管理、提供服務(wù)、籌措資金等方式不同，績(jī)效表現(xiàn)不同
提升績(jī)效，為各國(guó)政府極力關(guān)心
增進(jìn)績(jī)效
重要性
56、 WHO2000年報(bào)：Health System：Improving Health（增進(jìn)醫(yī)療體系的績(jī)效）
57、 醫(yī)療體系包括：所有的人、行動(dòng)方案或活動(dòng)
58、 目的：增進(jìn)、提升、恢復(fù)或維持人類的健康
Improving the health of the population sp;  14、每人都適應(yīng)改變、追求改變并學(xué)習(xí)改變。
經(jīng)營(yíng)管理
PDCA循環(huán)：戴明環(huán)，推動(dòng)工作、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的有效工具，分“四個(gè)階段” 、“八個(gè)步驟”、“七種工具”
    四個(gè)階段：
     1、plan：計(jì)劃，確定內(nèi)容；
     2、do： 執(zhí)行，具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)內(nèi)容；
     3、check：檢查，總結(jié)結(jié)果，分清對(duì)錯(cuò)，明確對(duì)錯(cuò)；
     4、action：處理，肯定經(jīng)驗(yàn)，予以標(biāo)準(zhǔn)化，總結(jié)教訓(xùn)，避免重犯。
經(jīng)營(yíng)管理
八個(gè)步驟：
1、分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；
2、分析質(zhì)量問(wèn)題中各種影響因素；
3、分析影響質(zhì)量問(wèn)題的主要原因；
4、針對(duì)主要原因，采取解決措施：why，what，where，who，when，how；
5、執(zhí)行，按要求做；
6、檢查，對(duì)比，執(zhí)行結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)；
7、標(biāo)準(zhǔn)化，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)；
8、把沒(méi)解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。
經(jīng)營(yíng)管理
七種工具：直方圖、管制圖、魚骨圖、柏拉圖、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）、分層法、統(tǒng)計(jì)分析表
  圖表說(shuō)話：通過(guò)現(xiàn)象洞察原因百分之八十的亂象，歸諸于百分之二十的原因（擒賊擒首）
      沒(méi)有數(shù)據(jù)，沒(méi)有資料，就沒(méi)有管理

經(jīng)營(yíng)管理
醫(yī)院的TQM可分三種目標(biāo)進(jìn)行
最高層級(jí)：全院推動(dòng)
中間層級(jí)：某個(gè)科室
最底層級(jí)：?jiǎn)雾?xiàng)工作，
經(jīng)營(yíng)管理
全院TQM八大方針：
77、 訂標(biāo)準(zhǔn)范疇
78、 成立品管委員會(huì)（quality control circle）
79、 塑造共同遠(yuǎn)景
80、 設(shè)計(jì)通報(bào)表格
81、 成立品管小組
82、 建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)
83、 實(shí)施獎(jiǎng)賞制度及鼓舞活動(dòng)
84、 推行競(jìng)爭(zhēng)標(biāo)桿法

經(jīng)營(yíng)管理
科室TQM
85、 科室員工全體討論：最主要的顧客、最關(guān)心及急需改善的質(zhì)量、關(guān)鍵性流程等，提出改善的策略及方法
86、 凝聚員工智慧：頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖等工具，了解問(wèn)題
87、 征求顧客意見：?jiǎn)柧碚{(diào)查、意見箱、電話拜訪等，了解顧客需求及不滿
88、 建立評(píng)估指標(biāo)：成果回饋、保持
89、 慶祝成果，鼓舞士氣

經(jīng)營(yíng)管理
特定工作TQM
90、 選定需改善的工作流程
91、 成立品管工作小組
92、 充實(shí)流程最新知識(shí)
93、 了解流程差異度
94、 選擇改進(jìn)方案
95、 在某一單位試用
96、 績(jī)效良好
97、 全院推行
經(jīng)營(yíng)管理
? 醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證體系
（2000版）ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)量管理體系
管理原則：以顧客為中心，領(lǐng)導(dǎo)作用，全員參與，過(guò)程方法，管理的系統(tǒng)方法，持續(xù)改進(jìn)，基于實(shí)事的決策方法，互利的供方關(guān)系
ISO14000：企業(yè)環(huán)境管理體系
保護(hù)環(huán)境，建立健全管理體系，規(guī)范企業(yè) 管理運(yùn)作，提高管理水平
經(jīng)營(yíng)管理
? 整合-戰(zhàn)略聯(lián)盟
形式
98、 水平：相同的產(chǎn)業(yè)
99、 垂直：上、下游產(chǎn)業(yè)
100、 異業(yè)：彼此無(wú)關(guān)
好處
101、 創(chuàng)新與學(xué)習(xí)
102、 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)
103、 提升管理與服務(wù)能力
104、 降低成本，增加收益