醫(yī)院質(zhì)管辦內(nèi)部審核要點
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/23 12:00
序號
審核內(nèi)容
審 核  方  法
評價
1
職責權限
1. 與負責人交談科室及科室成員組成情況。了解主任職責.權限.組織結構.人員概況。
2.查閱質(zhì)量手冊、程序 文件和三級文件（崗位職責、管理制度，工作手冊。）
3.抽查、提問3人的職責（ 分別了解高 中 初人員掌握的情況）
4. 查國家對辦公室人員有哪些法律法規(guī)的要求，看醫(yī)院的辦公室技術人員是否具有其資質(zhì)。
5. 抽查2名相關人員的資質(zhì)證明審核是否符合要求。
 
2
質(zhì)量方針
查1位工作人員質(zhì)量方針的理解.
 
3
質(zhì)量目標
1.與科主任、交談了解科室質(zhì)量目標及考核辦法
2.查閱質(zhì)量目標考核情況記錄
3. 詢問工作人員了解工作目標的分解情況。
 
4
文件管理
1. 抽查3份受控文件，看文件清單及編號。
2. 查文件發(fā)放審批單；看文件現(xiàn)行修訂狀態(tài)的控制清單；查閱《受控文件清單》：數(shù)量.內(nèi)容；
3. 看使用現(xiàn)場文件是否為有效文件；凡需保留的作廢文件是否進行了標識；文件更改是否經(jīng)過審批，審批是否符合要求；
4. 查看外來文件清單，是否審批其適應性；了解各科室是否具有本部門的文件資料清單；
5. 審核過程中注意察看是否有非受控文件；
8看核心制度的落實情況。了解1名職工。
 
5
工作策劃
1. 查閱主任 手冊記錄
2. 是否制定了本部門、本科室的工作規(guī)劃、工作計劃，對工作計劃的落實情況有無記錄。
3. 查看突發(fā)事件的應急措施。
 
6
人員培訓
1. 查看本科室的《年度培訓計劃》，主要包括服務意識培訓，崗位知識及技能培訓，質(zhì)量認證知識培訓等，是否明確參加培訓的人員、必讀課目及授課人，如何驗證培訓效果；對工作人員是否按要求進行了培訓。
2. 是否按照文件的要求對各級人員進行了規(guī)范化的培訓，查看培訓記錄；
3 現(xiàn)場提問3人基本知識，驗證培訓效果。
 
7
工作環(huán)境
科室的工作環(huán)境是否能滿足需求，特別是空氣、地面、是否達到要求，工作環(huán)境是否達到整齊化一，溫馨無異味 。
 
8
過程的監(jiān)視和測量
1. 查看質(zhì)管小組名單，職責與分工。
2. 看科長對本科各項工作是監(jiān)督檢查的計劃和記錄.查看《年度檢查計劃》和檢查記錄。
3. 抽查3份科室質(zhì)量管理小組活動記錄。
 
9
標識
1 看科室的環(huán)境標識、公共標識、
2 看作業(yè)環(huán)境分區(qū)的標識及合理性。
 
10
溝通
1 科室內(nèi)部溝通如何進行；查看主任手冊.會議記錄及本人簽名。抽查3份記錄。
2外部溝通如何進行，查詢1位人員溝通的方式有哪些。
3 查3份溝通記錄并審核，看針對科室的反饋信息采取了那些措施，有無記錄。
 
11
內(nèi)部審核
1、查看內(nèi)審建議申請。
2、查院長是否批準《內(nèi)部審核計劃》?？创_定審核的范圍和方法，上報管理者代表審核，院長批準。
3、看《內(nèi)部審核報告》。
4、查內(nèi)審檢查表。
5、了解各科室負責人應積極配合內(nèi)審工作。
6、查看內(nèi)審員質(zhì)量管理體系認證機構培訓的考試合格《內(nèi)審員資格證書》，查閱內(nèi)審員審核原則（上不得審核自己工作范圍的內(nèi)容）。
7、看內(nèi)審組組長負責組織內(nèi)審前的相關知識的培訓。
8、看內(nèi)審計劃的內(nèi)容：
ａ. 審核的目的、范圍和依據(jù)；
ｂ. 審核組成員及其分工；
ｃ. 受審科室和審核時間；
ｄ. 首次會議、末次會議時間；
ｅ. 編制人、審核人、批準人及日期。
ｆ. 另附各系統(tǒng)、部門的審核要點。
9.查看首次《會議簽到表》，《內(nèi)審會議記錄》，《不合格報告》，末次會議《會議簽到表》。
10查看不合格項相關的各職《糾正措施控制程序》、《預防措施控制程序》制定的落實糾正及預防措施既有效性進行跟蹤驗證。
11查看內(nèi)部審核頻度：每年內(nèi)審至少進行一次，并要求覆蓋全院質(zhì)量管理體系的所有要求。
 
12
管理評審
1.查看院長負責主持管理評審會議記錄。
2.查看管理評審的頻度，管理評審每年進行一次，一般在年底進行，兩次管理評審的時間間隔不超過12個月。
3.當出現(xiàn)以下情況時，由院長決定增加管理評審頻次：
ａ.醫(yī)院組織機構發(fā)生重大變化時；
ｂ.患者有重大投訴或醫(yī)院發(fā)生涉及多科室責任的重大醫(yī)療差錯或事故時；
ｃ.內(nèi)審與外審結果認為有必要時；
ｄ.外部環(huán)境（國家政策或行業(yè)規(guī)定）出現(xiàn)重大變化時；
ｅ.主管部門或行業(yè)主管部門認為有必要時。
4.查看管理評審主要內(nèi)容：
ａ.質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的適宜性；
ｂ.本院的組織結構、資源配備是否適宜；
ｃ.質(zhì)量體系運行的有效性、符合性；
ｄ.患者的反饋信息、市場的醫(yī)療服務需求；
ｅ.內(nèi)審、既往管理評審結果、糾正預防措施的實施及驗證情況；
ｆ.重大醫(yī)療事故的處理及其防范措施。
5.查看管理評審的實施：
根據(jù)院長策劃，質(zhì)管辦于每次管理評審前一個月編制《管理評審計劃》，報管理者代表審核，院長批準。計劃內(nèi)容主要包括：
ａ.評審目的；
ｂ.評審時間；
ｃ.評審依據(jù)；
ｄ.參加評審科室及人員；
ｅ.評審范圍及評審重點；
6.查看質(zhì)管辦是否于管理評審前10天將《管理評審計劃》發(fā)至相關科室及人員。
7.查院長主持管理評審會議，各部門負責人匯報相關內(nèi)容的記錄。
8.看《管理評審會議紀要》，《會議簽到表》。
9.查看 評審記錄的歸檔保存。
 
13
持續(xù)質(zhì)量改進
自體系建立以來，針對本科的日常工作采取了哪些糾正和預防措施進行了改進？針對管理工作中經(jīng)常出現(xiàn)的問題采取了哪些整改措施？