醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量月考核細(xì)則
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/23 12:00
項(xiàng)目與要求
分值
檢查方法與要點(diǎn)
評(píng)分方法
入出院診斷符合率≥90%
1
醫(yī)院工作報(bào)表
每降低1%扣0.05分
平均住院日≤21天
1
醫(yī)院工作報(bào)表
每超過1天扣0.2
病床使用率≥90%
1.5
醫(yī)院工作報(bào)表
每降低1%扣0.05分
病床周轉(zhuǎn)率≥1.4次/月
1
醫(yī)院工作報(bào)表
每降低0.1次/月，扣0.2分
藥品收入占總收入比例≤50%
1.5
核算辦（系統(tǒng)內(nèi)的報(bào)表）
每超過1%扣0.05
辨證論治優(yōu)良率三級(jí)醫(yī)院≥90%
1.5
每月病歷抽查報(bào)表（質(zhì)控員）
每降低1%扣0.05分
中成藥辨證使用率三級(jí)醫(yī)院≥90%
1
以后在病歷檢查中單列項(xiàng)
每降低1%扣0.05分
急危重癥搶救成功率三級(jí)醫(yī)院≥80%
1
醫(yī)院工作報(bào)表
每降低1%扣0.05分
急危重癥中醫(yī)參與治療率≥20%
1
查搶救病歷
每降低1%扣0.05分
醫(yī)療過失、差錯(cuò)、事故報(bào)告率100%
1.5
查各科醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本
無記錄不得分，有記錄未上報(bào)不得分
甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷
1.5
每月病歷抽查報(bào)表（質(zhì)控員）
每降低1%扣0.05分
申請(qǐng)單合格率≥95%
2
抽查統(tǒng)計(jì)
醫(yī)技科室報(bào)表
每下降1%扣0.1分
三級(jí)醫(yī)師查房制度：
三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組健全
執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度
病歷記錄符合要求
2
抽查住院病歷
訪問病人
觀摩查房
醫(yī)保檢查與反饋
醫(yī)療組不健全者不得分
未完全按要求查房發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分
未按時(shí)完成各種記錄或病案1次扣0.5分
不批閱下級(jí)醫(yī)師病案1份扣0.1分
出院病案審查不仔細(xì)1份扣0.1分
會(huì)診制度：
有院內(nèi)外會(huì)診登記
按要求記入相關(guān)的討論記錄本和病案
2
查相關(guān)記錄本和病案
院內(nèi)科室投訴記錄
無登記不得分
有投訴扣   分
項(xiàng)目不全或不規(guī)范扣1分
醫(yī)院指令性任務(wù)：
①行政工作和任務(wù)
②醫(yī)療工作和任務(wù)
2
復(fù)查完成情況與相關(guān)記錄
不執(zhí)行不得分
未按要求完成1次扣1分
病歷討論制度：
①臨床病歷討論和疑難危重病案討論每月至少2次
②死亡病歷10天之內(nèi)必須討論
③各種討論按要求記錄
2
查相關(guān)記錄本和病歷
無討論不得分
記錄不全或不規(guī)范扣1分
缺1次扣1分
科內(nèi)質(zhì)控管理與控制：
①建立相應(yīng)的制度
②組織落實(shí)專人負(fù)責(zé)
③每月定期進(jìn)行質(zhì)檢活動(dòng)并有檢查記錄
④有改進(jìn)措施
2
查質(zhì)控登記本
無制度不得分
有組織無專人負(fù)責(zé)扣0.5分
無質(zhì)檢活動(dòng)不得分
檢查無記錄扣1分
發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故不得分
沒改進(jìn)措施扣1分
科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度：
有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和講課計(jì)劃
對(duì)活動(dòng)按要求記錄
每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及講課不少于2次
　
查記錄本和教案或講稿和提綱
無計(jì)劃不得分
無記錄不得分
記錄不全或不規(guī)范扣0.5分
危重病人搶救制度：
執(zhí)行危重病人搶救制度
建有搶救登記本
　
查相關(guān)記錄本和病歷
無登記不得分
病案中記錄不全或不規(guī)范扣0.5分
醫(yī)療安全
1.5
參閱信訪登記
病人投訴記錄
醫(yī)療鑒定
醫(yī)療差錯(cuò)扣  分
每發(fā)生一起事故不得分。
發(fā)生二級(jí)甲等事故取消當(dāng)年科室評(píng)先資格
CT檢查陽性率≥70%
1
放射科報(bào)表
每降低1%扣0.05分
大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%
1
放射科報(bào)表
每降低1%扣0.05分
彩超檢查陽性率≥70%
1
功能科報(bào)表
每降低1%扣0.05分
成分輸血率≥95%
1
檢驗(yàn)科報(bào)表
每降低1%扣0.05分
上轉(zhuǎn)接診率100%
5
門診部報(bào)表
每降低1%扣1分
下轉(zhuǎn)病人符合率≥90%
5
門診部報(bào)表
每降低1%扣1分
門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%
　
藥房報(bào)表
　
門診處方中，中藥飲片處方比例≥30%
　
藥房報(bào)表
　
中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）收入占藥品收入比例≥50%
　
藥房報(bào)表
　
住院中藥飲片收入占藥品收入比例≥15%
　
藥房報(bào)表
　
醫(yī)保政策執(zhí)行情況
　
醫(yī)?？茩z查記錄
醫(yī)保中心檢查反饋表
每發(fā)現(xiàn)一次扣   分
運(yùn)行病歷管理
　
　
　
醫(yī)院感染率≤10%。
　
感染科
　
醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%。
　
感染科
　
法定傳染病報(bào)告率，100%。
　
感染科
　
住院人數(shù)抗生素使用率≤50%
　
感染科
　
甲類切口手術(shù)預(yù)防性抗生素使用時(shí)間≤72小時(shí)。
　
感染科
　
死亡病歷報(bào)告制度
　
感染科
　
傳染病報(bào)告制度
　
感染科
　
醫(yī)院感染病歷報(bào)告制度
　
感染科
　
無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率三級(jí)醫(yī)院≥97%
1
感染科
每降低1%扣0.05分
無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%
1
感染科
每超過1%扣0.5分