項(xiàng)目 |
分值 |
基本要求 |
扣分標(biāo)準(zhǔn) |
扣分分值 |
病案首頁 |
10
分 |
1、基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。
2、門(急)診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱,英文診斷要有中英文對(duì)照。
3、出院診斷確切、依據(jù)充分,主次排列有序。
4、按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類。
5、入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫。
6、藥物過敏、血型,HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。
7、麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫。
8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實(shí)際情況填寫。
9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名。
10、按照各省級(jí)衛(wèi)生行政部門增加的首頁項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。 |
1、首頁空白。 |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) |
2、門(急)診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填 |
5分 | |||
3、入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填 |
5分 | |||
4、出院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng) |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
5、主次診斷選擇錯(cuò)誤 |
3分 | |||
6、出院次要診斷中有重要遺漏 |
2分/項(xiàng) | |||
7、出院診斷名稱填寫不全 |
2分/項(xiàng) | |||
8、診斷未按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)進(jìn)行正確分類 |
2分/項(xiàng) | |||
9、診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫 |
1分/項(xiàng) | |||
10、入出院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏 |
2分/項(xiàng) | |||
11、有病理報(bào)告,主要病理診斷未填寫或填寫不全 |
2分 | |||
12、藥物過敏空白或填寫有錯(cuò)誤 |
2分 | |||
13、Hbs-Ag填寫錯(cuò)誤或漏填 |
2分 | |||
14、HCV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填 |
2分 | |||
15、HIV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填 |
5分 | |||
16、血型填寫錯(cuò)誤 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
17、血型漏填 |
2分 | |||
18、輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填 |
2分 | |||
19、輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填 |
2分 | |||
20、搶救次數(shù),搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫 |
1分 | |||
21、隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫 |
0.5分 | |||
22、麻醉方式錯(cuò)填或漏填 |
2分 | |||
23、切口愈合錯(cuò)填或漏填 |
1分/項(xiàng) | |||
24、手術(shù)操作名稱錯(cuò)填 |
5分/項(xiàng) | |||
25、手術(shù)操作名稱漏填 |
2分/項(xiàng) | |||
26、手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填 |
1分/項(xiàng) | |||
27、基本項(xiàng)目空白或填寫不全 |
3分/項(xiàng) | |||
28、醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填 |
5分 | |||
29、損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填 |
2分 | |||
30、首頁無主治醫(yī)師簽名 |
2分 | |||
31、首頁無科主任、主(副主)任醫(yī)師簽名 |
2分/項(xiàng) | |||
32、傳染病漏報(bào) |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
入院記錄
入院記錄 |
20
分
|
1、主訴要突出病人主要癥狀+部位+時(shí)間,概括準(zhǔn)確、描述清楚。
2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符;能反應(yīng)本次疾?。?FONT face="Times New Roman">1)起病情況:起病時(shí)間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因。(2)主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情變化的發(fā)展情況。(3)伴隨發(fā)病癥狀:發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系,以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。(4)診治經(jīng)過:曾作過何種特殊檢查、診斷、治療以及結(jié)果療效。(5)一般情況:如精神、飲食睡眠、大小便等。(6)描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整,要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。
3、既往史:包括與本病有關(guān)的各種過去病史(含過敏史、各種手術(shù)史、預(yù)防接種史等),以及診治情況,平時(shí)健康狀況。
4、個(gè)人史:與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過敏史。婚姻史(女病人應(yīng)有月經(jīng)史、已婚者應(yīng)有婚育史)。
5、家族史:與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。
6、體格檢查:項(xiàng)目齊全;要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄;有??苹蛑攸c(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。
7、入院記錄必須有上級(jí)醫(yī)師(包括住院總醫(yī)師以上)檢查修改,簽名。首次上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師以上)查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房?jī)?nèi)容有差異,主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。
8、入院診斷:(1)主要診斷(病因、解剖、病理生理)。(2)次要診斷(包括并發(fā)癥)。(3)待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。(4)診斷明確時(shí),可無修正診斷。
9、再次入院記錄注明本次住院次數(shù),按再次入院記錄要求書寫。
10、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整,不得遺漏。 |
1、無入院記錄(入院24小時(shí)以上) |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) |
2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
3、由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
4、無主訴 |
5分 | |||
5、主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符 |
2分/項(xiàng) | |||
6、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者 |
1分 | |||
7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時(shí)間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷 |
3分/項(xiàng) | |||
8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì) |
2分 | |||
9、無與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 |
3分/項(xiàng) | |||
10、無既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 |
2分/項(xiàng) | |||
11、無個(gè)人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 |
2分/項(xiàng) | |||
12、無婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 |
2分/項(xiàng) | |||
13、無家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 |
2分/項(xiàng) | |||
14、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史缺既往史 |
2分/項(xiàng) | |||
15、無體格檢查或查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征 |
4分/項(xiàng) | |||
16、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng),或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng) |
2分/項(xiàng) | |||
17、無專科檢查或?qū)?茩z查記錄內(nèi)容有缺欠 |
3分/項(xiàng) | |||
18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確 |
2分/項(xiàng) | |||
19、無入院初步診斷 |
5分 | |||
20、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤 |
4分/項(xiàng) | |||
21、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期 |
2分/項(xiàng) | |||
22、入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏 |
2分/項(xiàng) | |||
23、低年級(jí)住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷 |
2分 | |||
24、入院記錄無書寫醫(yī)師簽名 |
5分 | |||
25、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊(cè)證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期 |
5分 | |||
|
| |||
病程記錄
病程記錄
病程記錄 |
25分
25分┏非手術(shù)病歷35分┛ |
1、首次病程記錄突出病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。
2、診療計(jì)劃:根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃,并提出主要治療方案(治療原則、主要措施、主要藥物等)。
3、日常病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情發(fā)展和變化(主要癥狀和體征)的分析判斷,處理措施及治療效果等。危急重病人隨時(shí)記錄,一般病人每天或隔日記錄一次;病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄2次。凡下病危通知病人,每日均應(yīng)有記錄,危重病人或病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。
4、病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。
5、重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng),重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。
6、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過(胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等)和重要操作后病人情況(注:胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等),均應(yīng)有記錄。
7、入院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生意見,病程記錄要及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見,包括對(duì)病情的分析,對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見,能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見。
8、長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。
9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。
10、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。
11、要記錄診治過程中向患者及家屬交待的及他們的意愿。
12、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會(huì)診記錄填寫完整。
13、新診斷的確定或原診斷的修改,說明理由并記錄。
14、有病人委托書的填寫記錄,凡特殊治療和服務(wù)的病人(如:輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等)均有病人同意書記錄。
15、有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄。
16、自動(dòng)出院者,應(yīng)記錄注明,并有病人委托人或家屬的簽名。
17、死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過記錄(包括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救)及死亡討論綜合意見。 |
1、未能在規(guī)定時(shí)間(8小時(shí))內(nèi)完成首次病程記錄 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) |
2、未能在規(guī)定時(shí)間(6小時(shí))內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
3、首次病程記錄無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
4、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄(單獨(dú)寫一行“主治醫(yī)師查房記錄”) |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
5、診療計(jì)劃不全面、不具體 |
3分 | |||
6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄 |
5分/項(xiàng) | |||
7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知 |
4分/項(xiàng) | |||
8、病程記錄中對(duì)病情變化無分析判斷或無具體處理意見 |
3分/項(xiàng) | |||
9、重要的治療措施未記錄或記錄不全 |
3分/項(xiàng) | |||
10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析 |
3分/項(xiàng) | |||
11、無重要輔助檢查記錄或無對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng) |
3分/項(xiàng) | |||
12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善 |
3分/項(xiàng) | |||
13、未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明 |
5分/項(xiàng) | |||
14、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》 |
2分/項(xiàng) | |||
15、修改診斷時(shí),未記錄修改理由 |
2分/項(xiàng) | |||
16、病危、病重、疑難病人無主(副主)任醫(yī)師查房記錄 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
17、病?;颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄(每天至少一次,時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘) |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
18、病重患者至少每2天記錄一次 |
2分/項(xiàng) | |||
19、搶救記錄無標(biāo)題 |
2分/項(xiàng) | |||
20、搶救病人無搶救記錄 |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) | |||
21、搶救記錄記述不清(病情變化情況、搶救時(shí)間及措施)或無上級(jí)醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) |
5分/項(xiàng) | |||
22、死亡病人無死亡病例討論記錄 |
5分 | |||
23、死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期 |
3分/項(xiàng) | |||
24、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
25、無交(接)班記錄或交(接)班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
26、交(接)班記錄未按規(guī)定書寫 |
2分/項(xiàng) | |||
27、轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
28、無階段小結(jié) |
5分/項(xiàng) | |||
29、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫 |
2分/項(xiàng) | |||
30、會(huì)診病人無會(huì)診記錄(會(huì)診單) |
5分/次 | |||
31、會(huì)診記錄(會(huì)診單)未按規(guī)定書寫 |
2分/項(xiàng) | |||
32、輸血病人無輸血同意書或無簽名 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
33、輸血病人無輸血記錄 |
3分/項(xiàng) | |||
34、無特殊檢查、特殊治療同意書 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
35、無特殊檢查、特殊治療記錄 |
3分/項(xiàng) | |||
36、自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字 |
5分/項(xiàng) | |||
37、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字 |
2分 | |||
38、無出院前一天記錄 |
2分 | |||
39、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊(cè)證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期 |
2分/項(xiàng) | |||
40、無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
|
| |||
手術(shù)科室相關(guān)記錄 |
10
分
|
1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄;術(shù)前一天必須有病程記錄;中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論;手術(shù)報(bào)告單要有主治醫(yī)師簽名;手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成。
2、術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄,此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。
|
1、手術(shù)無術(shù)前小結(jié) |
5分/次 |
2、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
3、無手術(shù)同意書或無簽名 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
4、無麻醉同意書或無簽名 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
5、無術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 |
2分 | |||
6、無術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄 |
5分 | |||
7、無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠 |
5分 | |||
8、無術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠 |
5分 | |||
9、無麻醉記錄單 |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) | |||
10、麻醉記錄描述不清、無項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤 |
5分/項(xiàng) | |||
11、無手術(shù)記錄 |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) | |||
12、手術(shù)記錄描述不清、無項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤 |
5分/項(xiàng) | |||
13、24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
14、手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名 |
5分 | |||
15、無術(shù)后首次病程記錄 |
5分 | |||
16、術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄 |
3分 | |||
17、無術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄 |
3分 | |||
18、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄(按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定) |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
上級(jí)醫(yī)師查房記錄 |
10
分 |
1、首次查房要求48小時(shí)內(nèi)完成;病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
2、病危病人每天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 |
1、入院48小時(shí)以上無副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄 |
5分 |
2、上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃 |
3分 | |||
3、入院一周內(nèi)無副主任(主任)醫(yī)師查房記錄 |
3分 | |||
4、上級(jí)醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見 |
3分 | |||
5、上級(jí)醫(yī)師查房意見記錄不全 |
2分/項(xiàng) | |||
6、未寫明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行 的原因 |
2分 | |||
7、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論 |
5分 | |||
8、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名 |
3分 | |||
9、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展 |
5分 | |||
出院記錄
出院記錄 |
10
分
|
1、出院記錄或死亡記錄要簡(jiǎn)要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。
2、出院醫(yī)囑要具體,出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量,用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)。
|
1、出院病人無出院記錄 |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) |
2、死亡病人無死亡記錄 |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) | |||
3、患者入院不足24小時(shí)出院的無24小時(shí)入出院記錄 |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) | |||
4、患者入院不足24小時(shí)死亡的無24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) | |||
5、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯(cuò)誤階段 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
6、出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全 |
2分 | |||
7、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽 |
5分/項(xiàng) | |||
8、無入院主訴 |
3分 | |||
9、無入院時(shí)主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征 |
3分 | |||
10、無入院診斷 |
2分 | |||
11、無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果 |
2分/項(xiàng) | |||
12、無主要診治經(jīng)過 |
4分 | |||
13、治療經(jīng)過不詳細(xì)(無主要藥品名稱或名稱寫錯(cuò)、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等) |
2分/項(xiàng) | |||
14、無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸 |
2分 | |||
15、無出院時(shí)病人的癥狀和體征 |
2分 | |||
16、無出院診斷 |
5分 | |||
17、出院診斷填寫錯(cuò)誤 |
3分 | |||
18、無出院醫(yī)囑 |
3分 | |||
19、出院帶藥不詳細(xì)(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間或藥名、劑量寫錯(cuò)) |
2分/項(xiàng) | |||
20、出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成的。 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
21、死亡記錄中死亡時(shí)間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符 |
2分 | |||
輔助檢查 |
5
分 |
1、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。
2、腫瘤病人應(yīng)有病理報(bào)告單。 |
1、無住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告。 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) |
2、凡做病檢者無病理報(bào)告。 |
5分 | |||
3、病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無報(bào)告單 |
1分/項(xiàng) | |||
4、報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范,不整齊或未按要求做標(biāo)記 |
2分/項(xiàng) | |||
5、無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果 |
1分/次 | |||
6、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息錯(cuò)誤 |
5分/項(xiàng) | |||
7、住院48小時(shí)以上缺血、尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果 |
2分 | |||
醫(yī)囑
及
病歷書寫 |
10
分 |
1、字跡清晰、無錯(cuò)別字,自創(chuàng)字,外文拼寫、縮寫正確清楚,不允許有任何涂改。
2、病史、病程記錄語言通順,運(yùn)用術(shù)語正確。
3、各種檢查單填寫完整(包括姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、診斷、病歷號(hào)、日期、項(xiàng)目、簽名等病人基本信息)
4、各種簽名要清楚能辨認(rèn)。
5、體溫單填寫真實(shí)完整,點(diǎn)線整齊。
6、病人護(hù)理記錄單要真實(shí)及時(shí)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果。
7、醫(yī)囑抄寫準(zhǔn)確,字跡清楚。
8、重復(fù)拷貝打印病歷,要符合有關(guān)規(guī)定。 |
1、在病歷中摹仿或代替他人簽名 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) |
2、篡改、偽造病歷 |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) | |||
3、違規(guī)涂改病歷 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
4、病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無法辨認(rèn) |
3分/項(xiàng) | |||
5、病歷中有錯(cuò)別字 |
1分/項(xiàng) | |||
6、病歷續(xù)頁無姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào) |
2分/項(xiàng) | |||
7、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn) |
2分/項(xiàng) | |||
8、醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范 |
2分/項(xiàng) | |||
9、藥物名稱、劑量書寫錯(cuò)誤 |
5分/項(xiàng) | |||
10、醫(yī)囑書寫漏項(xiàng)或涂改 |
3分/項(xiàng) | |||
11、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名 |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) | |||
12、輔助檢驗(yàn)、檢查結(jié)果抄寫錯(cuò)誤 |
2分/項(xiàng) | |||
13、無送檢單、送檢單填寫錯(cuò)誤或缺項(xiàng) |
3分/項(xiàng) | |||
14、病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁面破損) |
2分/項(xiàng) | |||
15、無整頁病歷記錄造成病歷不完整 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) | |||
16、因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故 |
單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷) | |||
17、因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛 |
單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷) |