1、基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。

2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對(duì)照。

3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。

4、按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類。

5、入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫。

6、藥物過敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。

7、麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫。

8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實(shí)際情況填寫。

9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名。

10、按照各省級(jí)衛(wèi)生行政部門增加的首頁項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。

2、門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填

5分

3、入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填                   

5分

5、主次診斷選擇錯(cuò)誤

3分

6、出院次要診斷中有重要遺漏

2分/項(xiàng)

7、出院診斷名稱填寫不全

2分/項(xiàng)

8、診斷未按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）進(jìn)行正確分類                          

2分/項(xiàng)

9、診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫                      

1分/項(xiàng)

10、入出院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏                        

2分/項(xiàng)

11、有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全                 

2分

12、藥物過敏空白或填寫有錯(cuò)誤                

2分

13、Hbs-Ag填寫錯(cuò)誤或漏填                     

2分

14、HCV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填                    

2分

15、HIV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填                  

5分

17、血型漏填                         

2分

18、輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填               

2分

19、輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填

2分

20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫

1分

21、隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫

0.5分

22、麻醉方式錯(cuò)填或漏填

2分

23、切口愈合錯(cuò)填或漏填

1分/項(xiàng)

24、手術(shù)操作名稱錯(cuò)填

5分/項(xiàng)

25、手術(shù)操作名稱漏填

2分/項(xiàng)

26、手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填

1分/項(xiàng)

27、基本項(xiàng)目空白或填寫不全

3分/項(xiàng)

28、醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填

5分

29、損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填

2分

30、首頁無主治醫(yī)師簽名

2分

31、首頁無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名

2分/項(xiàng)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1、主訴要突出病人主要癥狀＋部位＋時(shí)間，概括準(zhǔn)確、描述清楚。

2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾?。?FONT face="Times New Roman">1）起病情況：起病時(shí)間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因。（2）主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情變化的發(fā)展情況。（3）伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。（4）診治經(jīng)過：曾作過何種特殊檢查、診斷、治療以及結(jié)果療效。（5）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。（6）描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整，要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。

3、既往史：包括與本病有關(guān)的各種過去病史（含過敏史、各種手術(shù)史、預(yù)防接種史等），以及診治情況，平時(shí)健康狀況。

4、個(gè)人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過敏史。婚姻史（女病人應(yīng)有月經(jīng)史、已婚者應(yīng)有婚育史）。

5、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。

6、體格檢查：項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。

7、入院記錄必須有上級(jí)醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師以上）檢查修改，簽名。首次上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房?jī)?nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。

8、入院診斷：（1）主要診斷（病因、解剖、病理生理）。（2）次要診斷(包括并發(fā)癥)。（3）待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。（4）診斷明確時(shí)，可無修正診斷。

9、再次入院記錄注明本次住院次數(shù)，按再次入院記錄要求書寫。

10、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏。

4、無主訴     

5分

5、主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符                        

2分/項(xiàng)

6、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者                

1分

7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時(shí)間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷                      

3分/項(xiàng)

8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)            

2分

9、無與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料        

3分/項(xiàng)

10、無既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠        

2分/項(xiàng)

11、無個(gè)人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠       

2分/項(xiàng)

12、無婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠               

2分/項(xiàng)

13、無家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠            

2分/項(xiàng)

14、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史缺既往史                     

2分/項(xiàng)

15、無體格檢查或查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征                           

4分/項(xiàng)

16、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)                                 

2分/項(xiàng)

17、無專科檢查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠

3分/項(xiàng)

18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確

2分/項(xiàng)

19、無入院初步診斷

5分

20、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤

4分/項(xiàng)

21、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期

2分/項(xiàng)

22、入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏     

2分/項(xiàng)

23、低年級(jí)住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷 

2分

24、入院記錄無書寫醫(yī)師簽名                    

5分

25、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊(cè)證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期            

5分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1、首次病程記錄突出病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。

2、診療計(jì)劃：根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃，并提出主要治療方案（治療原則、主要措施、主要藥物等）。

3、日常病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急重病人隨時(shí)記錄，一般病人每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄2次。凡下病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。

4、病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。

5、重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。

6、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等），均應(yīng)有記錄。

7、入院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生意見，病程記錄要及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見，包括對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見，能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見。

8、長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。

9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。

10、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。

11、要記錄診治過程中向患者及家屬交待的及他們的意愿。

12、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會(huì)診記錄填寫完整。

13、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。

14、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄。

15、有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄。

16、自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。

17、死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救）及死亡討論綜合意見。

5、診療計(jì)劃不全面、不具體

3分

6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄

5分/項(xiàng)

7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知

4分/項(xiàng)

8、病程記錄中對(duì)病情變化無分析判斷或無具體處理意見

3分/項(xiàng)

9、重要的治療措施未記錄或記錄不全

3分/項(xiàng)

10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析

3分/項(xiàng)

11、無重要輔助檢查記錄或無對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng)

3分/項(xiàng)

12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善

3分/項(xiàng)

13、未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明

5分/項(xiàng)

14、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》

2分/項(xiàng)

15、修改診斷時(shí)，未記錄修改理由

　2分/項(xiàng)

18、病重患者至少每2天記錄一次

2分/項(xiàng)

19、搶救記錄無標(biāo)題

2分/項(xiàng)

21、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及措施）或無上級(jí)醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)

5分/項(xiàng)

22、死亡病人無死亡病例討論記錄

5分

23、死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期

3分/項(xiàng)

26、交（接）班記錄未按規(guī)定書寫

2分/項(xiàng)

28、無階段小結(jié)

5分/項(xiàng)

29、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫

2分/項(xiàng)

30、會(huì)診病人無會(huì)診記錄（會(huì)診單）

5分/次

31、會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書寫

2分/項(xiàng)

33、輸血病人無輸血記錄

3分/項(xiàng)

35、無特殊檢查、特殊治療記錄

3分/項(xiàng)

36、自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字

5分/項(xiàng)

37、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字

2分

38、無出院前一天記錄

2分

39、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊(cè)證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期 

2分/項(xiàng)

40、無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報(bào)告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成。

2、術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。

 

 

1、手術(shù)無術(shù)前小結(jié)

5分/次

5、無術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄

2分

6、無術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄

5分

7、無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠

5分

8、無術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠

5分

10、麻醉記錄描述不清、無項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤

5分/項(xiàng)

12、手術(shù)記錄描述不清、無項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤

5分/項(xiàng)

14、手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名

5分

15、無術(shù)后首次病程記錄

5分

16、術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄

3分

17、無術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄

3分

 

1、首次查房要求48小時(shí)內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

2、病危病人每天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

1、入院48小時(shí)以上無副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄

5分

2、上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃

3分

3、入院一周內(nèi)無副主任（主任）醫(yī)師查房記錄

3分

4、上級(jí)醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見

3分

5、上級(jí)醫(yī)師查房意見記錄不全

2分/項(xiàng)

6、未寫明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行 的原因

2分

7、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論

5分

8、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名

3分

9、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展

5分

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1、出院記錄或死亡記錄要簡(jiǎn)要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。

2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6、出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全

2分

7、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽

5分/項(xiàng)

8、無入院主訴

3分

9、無入院時(shí)主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征

3分

10、無入院診斷

2分

11、無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果

2分/項(xiàng)

12、無主要診治經(jīng)過

4分

13、治療經(jīng)過不詳細(xì)（無主要藥品名稱或名稱寫錯(cuò)、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等）

2分/項(xiàng)

14、無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸

2分

15、無出院時(shí)病人的癥狀和體征

2分

16、無出院診斷

5分

17、出院診斷填寫錯(cuò)誤

3分

18、無出院醫(yī)囑

3分

19、出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間或藥名、劑量寫錯(cuò)）

2分/項(xiàng)

21、死亡記錄中死亡時(shí)間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符

2分

 

1、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

2、腫瘤病人應(yīng)有病理報(bào)告單。

2、凡做病檢者無病理報(bào)告。

5分

3、病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無報(bào)告單

1分/項(xiàng)

4、報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記

2分/項(xiàng)

5、無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果

1分/次

6、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息錯(cuò)誤

5分/項(xiàng)

7、住院48小時(shí)以上缺血、尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果

2分

 

1、字跡清晰、無錯(cuò)別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、縮寫正確清楚，不允許有任何涂改。

2、病史、病程記錄語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確。

3、各種檢查單填寫完整（包括姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、診斷、病歷號(hào)、日期、項(xiàng)目、簽名等病人基本信息）

4、各種簽名要清楚能辨認(rèn)。

5、體溫單填寫真實(shí)完整，點(diǎn)線整齊。

6、病人護(hù)理記錄單要真實(shí)及時(shí)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果。

7、醫(yī)囑抄寫準(zhǔn)確，字跡清楚。

8、重復(fù)拷貝打印病歷，要符合有關(guān)規(guī)定。

4、病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無法辨認(rèn)

3分/項(xiàng)

5、病歷中有錯(cuò)別字

1分/項(xiàng)

6、病歷續(xù)頁無姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào)

2分/項(xiàng)

7、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)

2分/項(xiàng)

8、醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范

2分/項(xiàng)

9、藥物名稱、劑量書寫錯(cuò)誤

5分/項(xiàng)

10、醫(yī)囑書寫漏項(xiàng)或涂改

3分/項(xiàng)

12、輔助檢驗(yàn)、檢查結(jié)果抄寫錯(cuò)誤

2分/項(xiàng)

13、無送檢單、送檢單填寫錯(cuò)誤或缺項(xiàng)

3分/項(xiàng)

14、病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）

2分/項(xiàng)