為加強醫(yī)院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟性、有效性，避免減少藥物的不良反應(yīng)及細菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定制定本制度。
　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。具體督導(dǎo)工作由醫(yī)務(wù)科、藥械科及臨床專家組成的專家小組，負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。
　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月召開一次會議，提出本院合理用藥的要求；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施；并對違規(guī)事例、人員進行懲罰。
　　三、醫(yī)務(wù)科、藥械科及專家小組深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論決策。藥劑科應(yīng)定期公布全院抗菌藥品和活血化瘀藥物的使用情況。
　　四、各臨床科室主任為科室合理用藥負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對本科醫(yī)師合理用藥、大處方進行督導(dǎo)管理，及時糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中存在的問題。
　　五、科室當(dāng)月藥品使用比例超過規(guī)定，處罰當(dāng)事人及科主任（按抽查結(jié)果執(zhí)行）。
　　六、三個或三個以上的臨床科室不合理使用同一個藥物，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有權(quán)做出停藥處理。
　　七、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。
　　八、醫(yī)師不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。
　　九、醫(yī)師在使用毒性藥品時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。
　　十、醫(yī)師制定用藥方案時應(yīng)根據(jù)藥物作用特點，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強調(diào)用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預(yù)期的目的，對較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。
　　（一）嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物和活血化瘀藥物等使用趨于合理。
　　（二）使用貴重藥品、自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。
　　（三）除搶救病人和搶救藥品外，醫(yī)保處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過100元，普通處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過150元；如超過必須經(jīng)過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據(jù)不充分的扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎金100元，并扣科室管理分5分。
　?。ㄋ模┽t(yī)院實行藥品超常預(yù)警與動態(tài)監(jiān)測制度，每月對醫(yī)院使用排名前十位的抗菌藥物和排名前五位的活血化瘀藥物進行公示，同時還對其排名前兩位的醫(yī)生進行公示，并做好抗菌藥物及活血化瘀藥物的超常預(yù)警動態(tài)監(jiān)測圖，對監(jiān)測到得不合理用藥積極進行干預(yù)。
　?。ㄎ澹嵭刑幏近c評和病歷點評制度，定期抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進行匯總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評。
　?。?、對臨床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對無充分依據(jù)使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行評價，確屬不合理用藥的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎金100元和科主任獎金50元，并扣科室管理分5分。
　　十一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征、療程。
　　（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況時可聯(lián)合用藥：
　　１、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。
　?。?、單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。
　　３、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。
　?。?、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。
　?。?、由于和為利用藥物協(xié)同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒性反應(yīng)使用聯(lián)合用藥。
　?。丁⒙?lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合必須有科以上的集體會診確定并在病歷中注明用藥原因（結(jié)核病除外）。
　　７、門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。
　　8、抗菌譜相同或基本相同的藥物不得聯(lián)用或交替使用
　?。ǘ╊A(yù)防性抗菌藥物使用原則：
　　１內(nèi)兒科以下情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。
　　２外科的清潔性手術(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。若要預(yù)防用藥，按衛(wèi)生部2009年38號文規(guī)定應(yīng)該在術(shù)前，0.5-2小時內(nèi)使用，抗菌藥物的使用一般不超過24小時。
　?。诚铝星闆r時可考慮預(yù)防性用藥：
　?、偈中g(shù)范圍大、手術(shù)時間長，污染機會增加；
　?、谑中g(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；
　?、郛愇镏踩胄允中g(shù)；
　?、芨啐g或免疫缺陷等高危人群；
　?。辞鍧?污染手術(shù)，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷等手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。
　?。ㄈ┛咕幬锸褂茂煶蹋?BR>　　１門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結(jié)核病除外），特殊情況需要較長療程的，經(jīng)治醫(yī)師必須在病歷上予以記載。
　?。沧≡夯颊呖咕幬锏膽?yīng)用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后72--96小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程治療，以防復(fù)發(fā)。
　　十二、抗菌藥物的分線管理規(guī)定
　　為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費用，根據(jù)其抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、使用安全性、毒性反應(yīng)以及價格將其分為三線。
　?。ㄒ唬┛咕幬锓志€原則：
　　１第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應(yīng)少的藥物，依臨床需要使用，處方不受限制。
　?。驳诙€抗菌藥物，療效好，但價格較貴，或藥物與其他藥物可以發(fā)生藥物相互作用，或不良反應(yīng)較明顯，應(yīng)控制使用。
　?。车谌€抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調(diào)，價格昂貴，不良反應(yīng)大或新研制上市的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。
　?。ǘ┛咕幬锏娜€分類（見《**醫(yī)院抗菌藥物分級分類使用管理辦法》）。
　?。ㄈ┛咕幬锓志€使用規(guī)定
　　１、臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、致病菌以及細菌耐藥情況、藥品價格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細菌感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用一線抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴(yán)掌握。
　?。?、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需要應(yīng)用第二線抗菌藥物治療時，必須經(jīng)主治醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師會診并簽字方可使用。需要應(yīng)用第三線抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，并經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)師會診并經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師簽字后方能使用。
　?。ㄋ模┻x用二線、三線抗菌藥物原則
　?。?、感染病情嚴(yán)重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、臟器穿孔、重度燒傷等。
　　２、免疫功能低下并發(fā)感染者。
　?。?、細菌培養(yǎng)藥敏試驗對某些藥物敏感者。
　?。ㄎ澹┻`反以上抗菌藥物分線原則和使用規(guī)定，確定為不合理使用抗菌藥物的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎金100元和科主任獎金50元。
　　十三、抗菌藥物合理應(yīng)用的評價標(biāo)準(zhǔn)見《**醫(yī)院抗菌藥物分級分類使用管理辦法》以及衛(wèi)生部《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》即衛(wèi)生部2009年38號文。
　　十四、檢驗科應(yīng)加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學(xué)的診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細菌藥物敏感試驗結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師選用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)師對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。
　　十五、各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組報告。
　　十六、加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報告藥劑科臨床藥學(xué)室并按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表”，發(fā)現(xiàn)漏報或隱瞞不報者，扣當(dāng)事醫(yī)生一次50元。
　　十七、具有相同或基本相同的藥理作用的藥物不得聯(lián)用或長期交替使用（包括同類抗菌藥、具有活血化瘀作用的藥物及肽類、蛋白水解物等）
　　十八、活血化瘀藥物若無特殊情況，一般連續(xù)使用不得超過15天。