一、調(diào)劑室工作制度
　?。ㄒ唬┱{(diào)劑室工作人員應(yīng)具有高尚的職業(yè)道德和優(yōu)良的服務(wù)形象，要著裝上崗、佩戴名簽，堅守工作崗位。對工作認真負責，把好藥品質(zhì)量關(guān)，確保病人用藥安全。
　　（二）藥品應(yīng)分類定位擺放，并貼有醒目的標簽。投藥時遵循“先入先出”的原則，往藥架補充藥品時要核對。嚴禁使用發(fā)霉、變質(zhì)、蟲蛀、過期藥品。
　　（三）定期向藥庫請領(lǐng)藥品，臨時缺藥，隨時請領(lǐng)，保證臨床治療的需要。定期盤點，做到賬物相符。
　?。ㄋ模┞樽硭幤?、精神藥品、醫(yī)疔用毒性藥品均應(yīng)按國家《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定管理。
　　（五）調(diào)劑員接到處方時，要仔細閱讀并逐項審查處方的全部內(nèi)容，無誤后方可調(diào)配。若有劑量不對、用法不妥或出現(xiàn)配伍禁忌時，應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，促使更改后方可調(diào)配。
　?。┱{(diào)配處方時，應(yīng)細心謹慎。做到核對藥瓶、藥袋是否與處方內(nèi)容一致。數(shù)量要準確，不得估計取藥，禁止手與藥品直接接觸。
　?。ㄆ撸┱{(diào)配中藥方劑時，稱量要準確，嚴禁估計取藥，方劑中遇到有需特殊炮制藥物時，應(yīng)按規(guī)定加工炮制。需先煎、后下、沖服等藥物，須單包說明。
　　（八）調(diào)配時，應(yīng)將藥名、用法和數(shù)量寫在瓶簽或藥袋上。懸濁液、乳劑等必須注明：“用前搖勻”；外用藥應(yīng)注明“外用”、“不得內(nèi)服”等字樣。
　?。ň牛┱{(diào)配完結(jié)由二人核對或經(jīng)計算機復(fù)核無誤方可投藥。投藥時，門診處方要呼叫病人姓名，核對無誤方可發(fā)出藥品，同時向病人交待藥品的用法、用量及注意事項。住院處方應(yīng)與護士當面核對，點清并簽字。
　?。ㄊ┳≡翰∪说拈L期醫(yī)囑，由服藥護士按服藥日集中取藥時藥房應(yīng)拒付。
　?。ㄊ唬┳≡翰∪怂劳?、門診病人因用藥后出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)，以及其它特殊原因，不能繼續(xù)服藥需要退藥時，必須由經(jīng)治醫(yī)師寫明原因，科主任或醫(yī)務(wù)科、門診部主任批準，并且經(jīng)藥房檢查所退藥品包裝完好并在有效期內(nèi)、確定本調(diào)劑室發(fā)出，方可辦理退藥。

　　（十二）藥房應(yīng)將本室貯備的藥品名稱列單，向各診室發(fā)放并將變動情況隨時通知，以作為開處方依據(jù)。
　?。ㄊ┳≡核幏恳S時抽查并定期向國病房檢查小藥柜及急救藥品管理情況如有問題及時解決
　?。ㄊ模┦覂?nèi)保持整潔，肅靜。非本室人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。
　　（十五）調(diào)劑室任何人員不得隨意對院內(nèi)外人員更換同類成不同類藥品，以保證調(diào)劑室正常工作秩序及醫(yī)療安全。
二、藥品采購、保管工作制度
　　（一）藥品采購制度
　　1、藥品的采購計劃應(yīng)以本院業(yè)務(wù)性能、藥房和各科室請領(lǐng)計劃、本院基本用藥目錄，結(jié)合不同季節(jié)發(fā)病率、儲備定額為基礎(chǔ)編制，經(jīng)藥劑科主任審核、主管院長批準后執(zhí)行。凡購買新藥，必須經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會審批。
　　2、在藥品采購活動中，要廉潔自律，把好藥品質(zhì)量關(guān)。嚴格執(zhí)行國家《藥品管理法》。合理組織貨源，保質(zhì)、保量并按時購入藥品，同時，避免藥品積壓和浪費。
　　3、購入藥品，應(yīng)由庫管員對發(fā)票和實物進行核對驗收，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、批準文號、生產(chǎn)批號、有效期、產(chǎn)地、包裝以及進口藥品的口岸檢驗報告單復(fù)印件等，做好入庫驗收登記。若有不符或質(zhì)量問題，應(yīng)令其更換或拒收。
　　（二）藥品保管制度
　　1、入庫的藥品，要及時辦理入庫手續(xù)，并根據(jù)購入價格按物份政策順加作價。 價格有誤時應(yīng)及時與供貨單位加以更正。
　　2、入庫應(yīng)按藥品性質(zhì)、劑型分類保管，不可倒置。要有明顯標簽標明藥名、規(guī)格和儲備數(shù)量。藥架、貨架之間應(yīng)按規(guī)定留有空間或一定距離。
　　3、庫房要干操、通風，具有冷藏設(shè)施。注意貯存溫度、濕度、光線等條件，防止藥品過期失效、蟲蛀、發(fā)霉變質(zhì)，確保質(zhì)量。
　　4、藥房和各科請領(lǐng)單應(yīng)一式四份，雙方核對簽章，一份藥房留存、一份交請領(lǐng)單位、一份統(tǒng)計計賬、一份交財務(wù)部門。
　　5、藥庫要按月盤點，做到帳、物、卡相符。
　　6、毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品的采購、保管、供應(yīng)應(yīng)嚴格執(zhí)行國家《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定
　　7、化學危險品應(yīng)另設(shè)安全專庫，分類存放，不得與其它藥品同庫貯存，并定期進行安全檢查。
　　8、要盡量減少損耗。確系破損需要報廢時，應(yīng)按規(guī)定填寫藥品報廢單，經(jīng)科主任審核，主管院長批準后，在科主任監(jiān)督下徹底銷毀。 因質(zhì)量間題等原因需要退貨時，應(yīng)與供貨單位聯(lián)系，按照有關(guān)規(guī)定及時辦理退貨手續(xù)。
　　9、按月做好藥品統(tǒng)計報表，報送校財務(wù)科。
　　10、藥庫不得配發(fā)處方（急救除外），不得為外單位代購、代收或轉(zhuǎn)讓藥品。
　　11、藥庫保管員調(diào)動工作時，要辦理賬物交接手續(xù)。
　　12、庫房重地，非本室人員不得進入。

檢驗科工作制度
　　一、實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負責制，貫徹執(zhí)行各級人員崗位責任制。
　　二、檢查單由臨床醫(yī)生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確并要蓋章。急診檢驗單上要注明“急”字，在其旁蓋章，寫明送檢時間。
　　三、對化驗標本嚴格執(zhí)行查對制度，查對患者的科別、床號、姓名、性別、病歷號、遂檢目的、送檢日期、醫(yī)生蓋章。凡漏寫或?qū)懖磺逭邫z驗科不予收驗。標本不符合要求應(yīng)重新采集，對不能立即檢驗的標本要妥善保存。
　　四、要認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，蓋章登記后發(fā)出報告。填寫報告字跡清楚規(guī)范。結(jié)果登記應(yīng)保留半年，微機聯(lián)網(wǎng)的檢驗申請單及報費聯(lián)應(yīng)保留半年。
　　五、一般檢驗項目按規(guī)定時間發(fā)出報告，急診檢驗項目應(yīng)在收到標本后一小時內(nèi)發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符或有其它疑難問題時應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系。急診檢驗結(jié)果超出危險臨界值時應(yīng)電話回報結(jié)果，并請對方復(fù)述一遍以防差錯，并記錄回報時間、接電話醫(yī)護人員姓名。院外檢驗報告應(yīng)由主任審簽。
　　六、特殊標本發(fā)出報告后應(yīng)保留24小時，一般標本和用具應(yīng)立即消毒處理。被污染的器皿經(jīng)高壓滅菌后方可洗滌，可疑病原微生物的標本應(yīng)于指定地點焚燒。
　　七、檢驗過程中嚴格遵守檢驗操作規(guī)程，建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，參加室間質(zhì)評，保證檢驗質(zhì)量。在保證現(xiàn)有常規(guī)檢驗項目外根據(jù)醫(yī)療、科研的需要積極開展新項目。
　　八、對有關(guān)科研項目的檢查擴單位批量體檢必須預(yù)先向科內(nèi)提出計劃，并經(jīng)科主任同意及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準后方可安排進行。
　　九、科內(nèi)設(shè)備儀器及物品未經(jīng)主任同意及院領(lǐng)導(dǎo)批準不得擅自外借或處理。非科內(nèi)工作人員不準隨意動用或擅自操作。愛護科內(nèi)設(shè)備，保護儀器清潔，定期維護保養(yǎng)。若出現(xiàn)嚴重故障及時上報組長、主任及有關(guān)部門備案聯(lián)系解決。
　　十、檢驗儀器、試劑、菌種、劇毒試劑應(yīng)指定專人保管，定期檢查。試劑備品的請領(lǐng)必須經(jīng)科主任并按規(guī)定進行請領(lǐng)、存放。
　　十一、節(jié)假日、公休日前認真查水、電、煤氣、門窗以確保安全。

放射線科工作制度
　　一、患者需持有臨床醫(yī)師填寫完整的申請單，在劃價窗口登記劃價后，方可進行各項影像學檢查。特殊檢查病人應(yīng)事先預(yù)約囑其做好檢查前準備。檢查后各室人有登記。
　　二、急診患者隨到隨檢，需出片或出報告者應(yīng)在三十分鐘內(nèi)完成，或由醫(yī)生先發(fā)出口頭報告。
　　三、操作人員要嚴格遵守操作規(guī)程，嚴防差錯事故。外來實習、進修人同未經(jīng)允許不得隨意使用機器或進入操作間、暗室。
　　四、實行專機專人負責制，他人操作要做好交接班。機器故障時，要立即停機，報告工程技術(shù)人員。注意用電安全，機器設(shè)備應(yīng)定期維修、保養(yǎng)，建立維修保養(yǎng)制度。每臺設(shè)備要有維修、保養(yǎng)和使用記錄本。
　　五、投照技術(shù)人員要在醫(yī)師指導(dǎo)下工作，對照片質(zhì)量負責。在申請單上簽字。技術(shù)人員每天對照片進行評定，保證質(zhì)量。
　　六、特殊檢查（即各種造影檢查、重要攝片、CT、MRl的特殊部位掃描等）應(yīng)在放射線科醫(yī)師指導(dǎo)下，與技術(shù)人員共同確定投照部位、體位信檢查前準備。

　　七、重癥患者或特殊檢查者（如需用造影劑等）應(yīng)由放射科醫(yī)師開處方并檢查，必要時臨床醫(yī)師陪同檢查。護士配合醫(yī)生及技術(shù)員完成特殊檢查，作好搶救準備。
　　八、診斷報告由醫(yī)師以上人員填寫，但住院醫(yī)師或進修醫(yī)師報告必須由主治醫(yī)師以上人員審閱簽字蓋章，以確保診斷質(zhì)量，未經(jīng)審閱的診斷報告不得發(fā)出。
　　九、所有原始資料登記（X線片、CT片、MRI片）必須進行登記編號、保管。按規(guī)定應(yīng)付給病人的膠片及報告待病人出院后由專人收回，登記保存，未經(jīng)允許不得擅自帶離放射線室。臨床醫(yī)師或病人借閱時，應(yīng)填寫借閱單，限期歸還。
　　十、放射線科實行每日集體會片制。由當班負責會診醫(yī)師選出疑難病例，組織討論。經(jīng)三級醫(yī)生會診后，提出最后診斷，并對投照質(zhì)量進行評價，及時反饋到技術(shù)組。
　　十一、工作人員要做好防護工作，定期進行健康保健，按規(guī)定給予勞保待遇。
　　十二、對科內(nèi)各種材料及公用物品由專人管理，建立管理帳目，負責清點膠片使用情況，降低廢片率。報廢物品（含X線膠片）未經(jīng)科主任同意不得擅自處理。

電診科工作制度
　　一、患者須持有臨床醫(yī)師填寫完整的申請單（門診病人可持門診病歷），交款后方可進行電診科的各項檢查。急診患者隨到隨檢。
　　二、診察醫(yī)師在進行備項檢查時，須嚴肅認真，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生負責制，對疑難復(fù)雜病例應(yīng)及時請示上級醫(yī)師會診，防止誤診、漏診。
　　三、危重病人或特殊項目（如食道超聲，運動負荷試驗等）的檢查，須有臨床醫(yī)護人員陪同做好急救及檢查前的各項準備，確保病人檢查中的安全。
　　四、傳染病病人的檢查，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，對使用的探頭、接觸物等要急時消毒后處理，防止交叉感染發(fā)生。
　　五、各項檢查均應(yīng)及時填寫（復(fù)寫）報告單（門診病人可在門診病歷上書寫檢查報告），書寫報告字跡清晰、規(guī)范，描述檢查內(nèi)容要用醫(yī)學專業(yè)術(shù)語，詳細、確切，結(jié)論或指示準確，指導(dǎo)性強。檢查報告人要簽字蓋章，做好登記，保留存根備查。
　　六、操作人員嚴格遵守操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生，進修人員、實習生及非本科人員未經(jīng)允許不得隨意使用儀器。
　　七、實行專機專人負責制，輪換時要做好交接班。儀器發(fā)生故障時要立即停機，報告上級領(lǐng)導(dǎo)或設(shè)備科。儀器設(shè)備應(yīng)定期維修、保養(yǎng)并建立使用記錄制度。
　　八、電診科的儀器設(shè)備及貴重物品，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)許可不得隨意外借或串用，確保臨床檢查需要。
　　九、注意用電安全。儀器設(shè)備的電源及導(dǎo)線，要經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時更換或解決，對貴重物品、易燃易爆及腐蝕或毒性藥品等要專人分柜加鎖，妥善保管，確保安全。
　　十、廉潔行醫(yī)，杜絕不正之風，嚴禁冷、硬、頂、推，確保正常的診察秩序和良好的工作作風。

理療科工作制度
　　一、凡需要理疔康復(fù)的傷病殘者，可由各科醫(yī)師填寫治療申請單或門診手冊，亦可直接掛號就診，經(jīng)本科醫(yī)師檢診后，確定治療項目及治療次數(shù)。醫(yī)師應(yīng)認真逐項填寫治療單，并向患者說明療程及治療種類。
　　二、各級人員應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作規(guī)程。治療前交待注意事項，治療中細心觀察，耐心解釋相關(guān)的問題，治療后認真記錄治療反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，妥善處理。
　　三、醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常深入治療室，了解病情，觀察療效。工作人員經(jīng)常向患者介紹理療的治療作用。對不能搬運的患者，條件允許可施行床邊會診及治疔。
　　四、療程結(jié)束后，應(yīng)及時進行總結(jié)，做出效果評定，以不斷提高診治水平。
　　五、對疑難危重病例由全科會診，確定治療方案。涉及他科疾患應(yīng)及時與有關(guān)醫(yī)師聯(lián)系，協(xié)定治療方案。
　　六、在進行各項處置時醫(yī)護人員要嚴肅認真，精神集中。在治療過程中，嚴禁閑談?wù)f笑，以免影響患者治療。
　　七、各級人員要愛護儀器設(shè)備，使用前檢查，使用后擦拭?，F(xiàn)儀器設(shè)備有損壞應(yīng)及時修理或找有關(guān)人員維修，未經(jīng)工作人員允許，患者不得擅自動用備種儀器設(shè)備，或?qū)x器設(shè)備外借。
　　八、注意四防工作，囑患者自理隨身攜帶的物品。治療結(jié)束或下班時所有理療設(shè)備應(yīng)切斷電源，關(guān)好煤氣、水源及門窗。
　　九、醫(yī)患皆應(yīng)保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，整潔肅靜，嚴禁吸煙或隨地吐痰。

急診室工作制度
　　急診救治水平的高低不僅關(guān)系到患者的生命安危，又是檢驗急診醫(yī)護人員素質(zhì)、救治水平和醫(yī)院管理水平的一項綜合指標。特此制定如下制度。
　　一、各臨床學院及分院均建立急診科（或中心）并逐漸完善急診醫(yī)療服務(wù)體系。
　　二、在急診工作的醫(yī)護人員均應(yīng)在急診科（或中心）主任和護士長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，急診科主任須向主管院長負責，并在醫(yī)務(wù)科，門診部雙重領(lǐng)導(dǎo)下做好本職工作。
　　三、急診科（包括在急診區(qū)工作的各臨床?？疲嵭?4小時值班出診制度，不得隨意停診，相關(guān)人員必須按時交接班。
　　四、值班人員必須堅守工作崗位，不得擅離職守，不準擅自串班。如確需暫時離開工作崗位，要經(jīng)科主任或總值班批準，并必須有候補人員接替工作，如必須串班需要經(jīng)科主任或護士長批準。
　　五、各臨床專科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)師（工作三年以上的醫(yī)師）參加急診工作，低年資畢業(yè)不足三年）住院醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、工作不足一年護士、實習及進修護士不得單獨承擔急診值班。
　　六、急診實行“首診負責制”，不得以任何理由對首診患者推諉、拒診，對確需轉(zhuǎn)診或會診患者，亦應(yīng)完成急診病歷，請示上級醫(yī)生后，注明轉(zhuǎn)診或會診理由。應(yīng)保證轉(zhuǎn)運途中安全。
　　七、各臨床專業(yè)科室或相關(guān)科室在接到急診會診遨請時，應(yīng)迅速選派主治醫(yī)師以上人員或在急診區(qū)參加值班醫(yī)師到診，并書寫會診記錄，明確醫(yī)療責任。
　　八、對急需搶救的危重患者按相關(guān)制度（危重患者搶救制度）執(zhí)行，對收容搬運過程中估計有危險者原則上就地搶救，必須入院搶救時，應(yīng)妥善處理后由醫(yī)師或護士陪送到病房（或手術(shù)室）。

　　九、遇重大搶救或涉及多科的搶救時，應(yīng)在積極處置的同時立即向急診科主任或門診部或醫(yī)務(wù)科或院總值班報告，對涉及相關(guān)法律的特殊患者要及時通知保衛(wèi)科。
　　十、對有經(jīng)濟困難成無人照管且急需拾救的患者應(yīng)在給予積極處置的同時向院有關(guān)科室及領(lǐng)導(dǎo)報告、請示。
　　十一、留診觀察患者應(yīng)做好病情及責任交班，留診觀察時間一般不超過72小時，對診斷不明確或病情較重需收容住院者留診觀察時間不應(yīng)超過24小時。
　　十二、急診科（中心）所備各種搶救器材、設(shè)備、藥品應(yīng)擺放在固定位置，保證可以隨時使用，并由專人管理，消耗品應(yīng)及時補充，備用品要經(jīng)常檢查，過期物品要及時更換。

搶救室工作制度
　　一、急診搶救室專門為需搶救的危重?。▊﹩T設(shè)置，其它情況一律不準占用。
　　二、搶救室應(yīng)具備基本用于搶救的設(shè)施，如氧氣、吸引器、床邊監(jiān)測儀、人工呼吸機、除顫器、起搏器等，以及常規(guī)必備的搶救藥物，并按指定位置擺放，不得隨意挪動。
　　三、各種用于搶救的設(shè)備必須保持隨時備用狀態(tài)，要有專人經(jīng)常檢查維修，使用后要及時消毒或更換消耗品。
　　四、用于搶救的藥物與消毒性器械要有專人補換，并按規(guī)定交班，任何人不得外借或隨意動用。
　　五、搶救室要進行定期清掃及常規(guī)消毒。

靜點室工作制度
　　一、嚴格遵守無菌操作規(guī)程，注射前洗手，注射時應(yīng)衣帽整齊、戴口罩。防止醫(yī)源交叉感染。
　　二、各種靜點注射均應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前過敏試驗。嚴格執(zhí)行查對制度。
　　三、嚴格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)，有明顯標記。有菌物品與無菌物品分開放置，無菌物品需注明滅菌、開封使用日期。有效期為一周。
　　四、各種注射做到“五一”，室內(nèi)空氣消毒每日二次，定期空氣培養(yǎng)記錄。
　　五、無菌持物鉗和容器每周高壓滅菌兩次，浸泡液每天更換一次，污染時隨時更換。
　　六、室內(nèi)藥品、器械要陳列整齊，做到五定（定點、定量、定位、定期檢查、定專人保管），認真交接班，用后及時補充更換。
　　七、密切觀察注射后情況，經(jīng)常巡回檢查，發(fā)生輸液反應(yīng)，應(yīng)及時進行處置，并報告給醫(yī)生。由護理人員及時更換液體和撥針。
　　八、用過的物品經(jīng)過清潔消毒處埋后方可送供應(yīng)室更換。

注射室工作制度
　　一、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。 保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到每人一針一管。
　　二、凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。
　　三、嚴格執(zhí)行查對制度，對病員熱情、體貼。
　　四、密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時進行處置，并報告醫(yī)師。
　　五、準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。
　　六、室內(nèi)每天要紫外線消毒，每次30分鐘，定期采樣培養(yǎng)。
　　七、嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

處置室工作制度
　　一、進入本室醫(yī)務(wù)人員要衣帽整潔，非處置室的醫(yī)護人員禁止入內(nèi)。
　　二、護士在操作前必須戴口罩、洗手、必要時要消毒液浸泡雙手。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和按配伍禁忌使用藥物。
　　三、治療室內(nèi)的無菌器械、容器、敷料包等應(yīng)定期更換，并按規(guī)定時間滅菌。
　　四、嚴格區(qū)分有茵區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)，并有明顯標記，物品用后定位放置，使用后及時更換補充。
　　五、藥柜應(yīng)指定專人管理，負責藥品的領(lǐng)取、供應(yīng)和保管工作。根據(jù)藥品的種類、性質(zhì)，內(nèi)、外用藥分別放置，并按字母順序定位放置，標記明顯，每日檢查、增補，保證隨時應(yīng)用。
　　六、定期檢查藥品數(shù)量與質(zhì)量，防止積壓和變質(zhì)，如沉淀、過期，嚴禁使用，標簽不潔涂改，應(yīng)嚴禁使用。
　　七、貴重藥品、毒麻藥品要加鎖保存。毒麻藥應(yīng)建立登記卡，保持一定基數(shù)，每日交接班并記錄
　　八、嚴格執(zhí)行藥品交接班制度，急救藥品經(jīng)常檢查，補充。
　　九、需要冷藏的藥品，要放在冰箱內(nèi)，以免影響療效。
　　十、做好每月底藥品的清點工作，加強病房和藥房的聯(lián)系。
　　十一、室內(nèi)清潔柜、無菌柜、有菌柜、治療車、治療臺等每周徹底用消毒液清拭一次。無茵持物鉗和鑷子每周滅菌二次，浸泡液每日更換一次，棉簽應(yīng)在滅菌有效期內(nèi)，鑷子罐、鑷子、持物鉗也應(yīng)高壓滅菌，無茵消毒液，每日更換二次。
　　十二、特殊感染處置物品與一般處置所用物品應(yīng)區(qū)別放置，分別處理，防止交叉感染，每月并進行空氣培養(yǎng)。
　　十三、室內(nèi)通風換氣，每日用紫外線進行消毒二次，每次30分鐘，每周乳酸熏蒸一次，每次熏蒸2小時
　　十四、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔整齊，交接班應(yīng)徹底打掃衛(wèi)生，室內(nèi)衛(wèi)生用具專用。廢棄物不能倒入生活垃圾內(nèi)。

換藥室工作制度
　　一、進入換藥室必須衣帽整潔、戴好口罩。
　　二、嚴格遵守無茵原則，非工作人員不得入內(nèi)。
　　三、設(shè)專人負責，備好各種換藥物品。換藥物品必須保持無菌，并注明滅菌日期、做到一人一次，一用一消毒、滅菌。
　　四、在準確掌握每天需要進行手術(shù)前處理，術(shù)后換藥，拆線人數(shù)及時間的基礎(chǔ)上，實施定時換藥，換藥室可同時對三個病人進行換藥或做其他處置，在限定的時間內(nèi)，保證醫(yī)生能夠完成換藥工作，如果遇到特殊情況，則不受定時換藥的限制。

　　五、換藥用后的各種器械應(yīng)浸泡后刷洗滅茵，浸泡器械的消毒液每周更換一次，鑷子缸內(nèi)消毒液每日更換一次。
　　六、污染的敷料應(yīng)放在污物桶內(nèi)，特殊感染的敷料、換藥器械以及懷疑有特殊感染的物品要分別保管，作好標記，嚴格消毒處理，敷料要焚饒。
　　七、對清潔和感染創(chuàng)口要分先后換藥，特殊感染不得在換藥室處理，換藥的器械不得接觸容器內(nèi)無菌物品。
　　八、保持換藥室清潔衛(wèi)生，每日用紫外線消毒二次，每次30分鐘，每月做細菌培養(yǎng)一次。

供應(yīng)室工作制度
　　供應(yīng)室擔負著全院各科室的器械物品供應(yīng)工作，工作人員應(yīng)有嚴格的無茵觀念，按操作規(guī)程進行工作，應(yīng)隨時為臨床提供供應(yīng)服務(wù)工作。
　　一、物品供應(yīng)制度
　?。ㄒ唬┘皶r供應(yīng)各科室醫(yī)療器械、敷料，每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應(yīng)，保證供應(yīng)物品絕對無菌。
　?。ǘ﹪栏駞^(qū)分三類物品（污垢物品、清潔物品與無菌物品），并分別放置。有無菌物品嚴格執(zhí)行兩個窗口收發(fā)，避免交叉污染。各類物品有清洗、消毒、無菌的常規(guī)制度，定期檢查落實情況。
　?。ㄈ?yīng)掌握各種器械的性能、用途、規(guī)格、維修、保養(yǎng)的滅菌方法，熟悉各科室的需要，定時下收，下送，保證供應(yīng)。對換時認真清點數(shù)目，檢查器械完好情況及清潔處理情況。
　?。ㄋ模┍３质覂?nèi)清潔，操作室無菌室每日進行空氣消毒，每月空氣細菌培養(yǎng)一次。
　?。ㄎ澹﹪栏駸o菌觀念，樹立嚴格的科學作風，執(zhí)行查對制度及各種器械包，治療包裝的操作規(guī)程，做到標簽所注明物品與內(nèi)容相符，有專人核對并負責。
　　（六）各種無茵物品都應(yīng)注明無菌日期，分類、定位放置于無菌專柜內(nèi)，每日檢查，過期者重新滅菌，凡供應(yīng)出的物品，器械名稱、日期標簽清楚，嚴格借用登記手續(xù)，督促用后按期返還，個人私用不予外借。
　?。ㄆ撸┓矊賯魅?、特殊感染患者用過的器械應(yīng)掌握先消毒后刷洗再滅菌的原則。
　?。ò耍┟咳找栽噭╄b定無菌鍋的無菌功效，每月做一次無菌物品的細菌培養(yǎng)，各項無茵物品無菌合格率應(yīng)為10O％，并做好記錄。
　?。ň牛﹪栏駡?zhí)行交接班制度。非本室工作人員不得進入本室。
　?。ㄊ┓矌в心撗廴镜钠餍涤刹》渴褂谜咦髑鍧嵦幚砗笏突毓?yīng)室，凡有用于傳染和特殊感染的器械，由病房作初步消毒處理再交回供應(yīng)室時應(yīng)注明，以便做好隔離消毒。
　　（十一）使用中破損的器械應(yīng)按破損核銷或賠償制度執(zhí)行。
凡無菌過程中破損器械，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即通知供應(yīng)室認定后作相應(yīng)處理。
　　二、無菌室工作制度
　?。ㄒ唬o菌室要有專人負責，定期輪換，交接班時徹底清點物品，雙方簽字。
　?。ǘ┍臼夜ぷ魅藛T必須衣帽整齊，戴口罩，出入更換拖鞋。
　?。ㄈ┌l(fā)放無菌物品應(yīng)在窗口進行，非本室人員不得隨意入內(nèi)，室內(nèi)人員亦應(yīng)盡量減少出入，保持室內(nèi)無菌狀態(tài)。
　　（四）室內(nèi)清潔整齊，無菌物品必須分門別類，定量定位放置，
標記醒目 ，取放方便。
（五）每日用1：1O0優(yōu)氯凈濕式擦拭平面，上下午兩次用紫外線進行空氣消毒，每次30-40分鐘，做好登記，每月空氣培養(yǎng)一次。
（六）經(jīng)常檢查消毒物品的有效期，不得超過1周，過期物品需要重新處理再滅菌。
（七）加強無菌物品的管理，減少物品過期，按由遠期至近期的順序擺放與分發(fā)。
（八）未經(jīng)消毒滅菌的物品，不得帶入無菌室。
（九）鉗子罐每周消毒一次，并更換器械浸泡液，無菌鉗或鑷子每日消毒更換一次。
　　三、消毒室工作制度
　　（一）消毒室未經(jīng)批準，不得隨意參觀。
　?。ǘ┫締T不得隨意擅離職守，采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前需檢查包布是否雙層或破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。應(yīng)嚴格掌握壓力、溫度、時間，定期鑒定高壓滅菌效能，以保證滅菌質(zhì)量。
　　（三）根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缫鸱椒?，嚴格掌握滅菌程序和時間，做好詳細監(jiān)測記錄，準確無誤并將記錄存檔。
　?。ㄋ模┭b鍋時物品不得擠壓，包裹大小應(yīng)在25厘米x30厘米x30厘米之內(nèi)，敷料包重量5千克，器械包重7干克。下排汽壓力蒸氣滅菌器裝載窯容積的80％。預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器裝載容積的90%。
　?。ㄎ澹┪锂愋詡魅酒餍滴锲匪蛠頃r，放在指定隔離區(qū)，用間歇消毒法處置后，消毒鍋必須隔3小時后，方可進行其他物品的消毒。
　?。┍仨殗栏駞^(qū)分有菌區(qū)、無菌區(qū)。滅菌后物品放入無菌物品柜內(nèi)，嚴禁和不消毒物品混放。
　　（七）鍋消毒滅菌完畢，立即檢查滅菌效果，并記錄滅菌壓力、時間、溫度及聽天由命責任者。
　?。ò耍Ω骺剖掖疚锲讽氂忻鞔_標記，放在指定位置，并做好登記。
　?。ň牛┟吭伦鲆恢炼纬闃蛹毦囵B(yǎng)，測定消毒鍋性能及滅菌效果。
　　四、供應(yīng)室查對制度
　　（一）打包時要查看品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。
　?。ǘ┰谙緶缇锲窌r，要查對名稱、消毒滅菌日期及滅菌標志。
　　（三）回收物品時，要查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。
　?。ㄋ模?yīng)室存放的器材和物品應(yīng)定期清點數(shù)目，查對無菌物品有無過期、潮濕現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

腸道室工作制度
　　一、負貴本科j診病人的醫(yī)療工作，對病人進行認真檢查、治療，遇有疑難病例，及時請上級醫(yī)師會診。 必要時可去上級醫(yī)院會診。
　　二、對每位病人應(yīng)按主訴、病史、檢查、治疔幾個方面認真書寫門診病歷，按規(guī)定開寫處方及診斷書。
　　三、對初診傳染病人要及時填寫傳染病報告卡。
　　四、做好傳染病的消毒隔離，防止交叉感染。
　　五、負責本室的安全、防火和衛(wèi)生工作。

手術(shù)室工作制度
　　手術(shù)室是外科醫(yī)疔的重要場所，參加手術(shù)人員必須有嚴格的·科學態(tài)度。 為保證手術(shù)病人的安全，防止切口感染，凡進入手術(shù)室
　　人員必須嚴格遵守如下制度：
　　一、常規(guī)制度
　?。ㄒ唬┻M入手術(shù)室人員須更換手術(shù)室專用鞋、衣、褲、帽和口罩。參加手術(shù)人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)則，非手術(shù)有關(guān)人員不得進入手術(shù)室?；忌虾粑栏腥菊卟坏萌雰?nèi)。確需人內(nèi)者應(yīng)戴雙層口罩。
　?。ǘ┦?、上肢患有皮膚病，以及有傷口并感染者，不得參加手術(shù)。
　?。ㄈ┎T需作手術(shù)時，應(yīng)由病房主治醫(yī)師于手術(shù)前一天上午十時前填寫好手術(shù)通知單，送到手術(shù)室。病房因故變動手術(shù)時，應(yīng)事先通知手術(shù)室，急診手術(shù)由值班醫(yī)師口或電話通知手術(shù)室，同時填寫手術(shù)通知單。
　?。ㄋ模┍ＷC手術(shù)環(huán)境嚴肅、安靜，不得喧嘩。病人被接進入手術(shù)間后，手術(shù)人員即進入工作狀態(tài)，要求所有室內(nèi)工作人員不準許談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，特別是在手術(shù)進行中臺上臺下參加手術(shù)人員不許高聲談笑。
　?。ㄎ澹┦中g(shù)室內(nèi)一切物品應(yīng)放在固定位置，不得外借，用后歸還原處，發(fā)現(xiàn)儀器或物品疑有破損或失靈，應(yīng)立即報告護士長或負責人維修。
　?。┦中g(shù)室值班人員應(yīng)有高度責任心，堅守崗位，不得撤離職守。
　　二、更衣制度
　　（一）進入手術(shù)室前必須按要求更換手術(shù)室專用拖鞋、衣褲、帽子、口罩方可進入。
　　（二）更換衣服后，將個人衣物存放于指定衣柜內(nèi)保管。
　　（三）手術(shù)后將用過衣物放在指定地點，不得擅自帶走。
　?。ㄋ模└鹿駜?nèi)嚴禁放各種貴重物品及現(xiàn)金，違者后果自負。
　　（五）保持更衣室清潔衛(wèi)生，嚴禁在室內(nèi)吸煙及吃帶皮食物。
　　三、參觀制度
　?。ㄒ唬┓矃⒂^手術(shù)者須經(jīng)主管院長及主管部門批準，并經(jīng)術(shù)者或護士長同意后方可入內(nèi)。
　?。ǘ┓策M入手術(shù)室人同必須遵守手術(shù)室各項規(guī)章制度。
　?。ㄈ﹨⒂^者應(yīng)穿戴好手術(shù)室備好的拖鞋、衣褲、帽子及口罩，離開時應(yīng)按指定地點存放，如在外走廊參觀者穿白大衣、戴好帽子、口罩、更換拖鞋即可。
　　（四）非手術(shù)室人員、實習學生、進修生未經(jīng)允許，不得檀自更衣進入手術(shù)間。如需進入手術(shù)室，由護士長允許后方可進入。
　?。ㄎ澹┽t(yī)學生在參觀前，應(yīng)由負責帶教教師與手術(shù)室提前聯(lián)系，手術(shù)示教須手術(shù)通知單上注明。一般參觀者應(yīng)于病人一切準備工作完畢后方可入內(nèi)。
　　（六）凡參觀者不可離無菌區(qū)太近，以免妨礙無菌技術(shù)操作。

　　 （七）凡參觀特殊手術(shù)的人員，僅許參觀本科手術(shù)，不許穿行其它手術(shù)間，影響其他人工作并增加交叉感染機會。
　　（八）每次參觀人數(shù)不得超過4人，大手術(shù)間工作時，每手術(shù)間（限40平方米）不許超過5人
　　四、衛(wèi)生保潔制度
　?。ㄒ唬┟咳帐中g(shù)前清潔手術(shù)間一切用品（如：地面、無影燈、手術(shù)臺及各種儀器等）。
　　（二）手術(shù)后及時清理手術(shù)一切用物、檫凈血跡，處理手術(shù)污物，清潔后進行紫外線空氣消毒。
　?。ㄈ┟恐軓氐浊鍜?、空氣封閉消毒一一次，有空氣凈化裝置的手術(shù)間，亦應(yīng)定期做空氣培養(yǎng)。
　?。ㄋ模┳o理員必須按照周程、日程、流程完成獲，并護士長要檢查完成情況。
　?。ㄎ澹┟咳障掳嗲?，組織檢查各手術(shù)間衛(wèi)生，對不合格的重新打掃。
　　五、器械物品管理制度
　?。ㄒ唬┦中g(shù)室的藥品、器材、敷料均應(yīng)有專人負責保管，放在固定位置。手術(shù)室一切物品一律不外借，特殊情況由主管院長批準、護士長同意方可借出。
　　（二）外借物品要辦理借用手續(xù)、借用人簽字，用后及時送還，丟失或損壞，按價賠償。
　　（三）保持手術(shù)的全套器材、電氣、儀器等設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，設(shè)專人負責定期檢查。
　　六、交班制度
　?。ㄒ唬┟咳仗崆?5分鐘上班，清點規(guī)定交班器械及藥品，檢查整個手術(shù)間及手術(shù)室內(nèi)設(shè)備的四防安全和衛(wèi)生情況。
　?。ǘ┟咳粘拷话啵敿毥磺逡归g急癥手術(shù)配合情況，特殊病人搶救過程加以說明，以備術(shù)后了解。對當天手術(shù)特殊病例討論，總結(jié)前一天工作配合情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并及時傳達有關(guān)部門的會議精神。
　?。ㄈ┓策M行體腔或深部組織的手術(shù)要在術(shù)前及縫合體腔前清點所有敷料和器械數(shù)，并詳細記錄、保存，以備出現(xiàn)問題查找。
　?。ㄋ模┦中g(shù)通知單于手術(shù)前一日上午送至手術(shù)室，之后按通知單擬定手術(shù)術(shù)式準備作物，并進行交班。
　?。ㄎ澹μ厥飧腥臼中g(shù)器械敷料的處理，交班時必須交代浸泡的時間，以便處理。
　?。┌匆髸鴮懓装嗉耙拱鄵衿谑中g(shù)和急診手術(shù)情況，并加以統(tǒng)計。
　　七、安全制度
　　（一）嚴格遵守各項規(guī)章制度，如有違反立即糾正。
　?。ǘ┵F重儀器設(shè)備，按操作規(guī)程檢查后方可合作。如發(fā)現(xiàn)破損及時上報主管部門，以便及時維修、更換。
　?。ㄈ┵F重儀器設(shè)備、毒麻藥品、易燃物品應(yīng)放在指定地點，由專人保管，準確交班。
　?。ㄋ模┮兹家妆锲犯浇姑骰?，帶電設(shè)備（如電）應(yīng)限定在安全范圍內(nèi)外，防止意外發(fā)生。
　　（五）個人貴重物品（手機、BP機、錢等）嚴禁帶入手術(shù)室。
　?。┫掳嗲皯?yīng)檢查室內(nèi)設(shè)施的安全狀態(tài)。
　?。ㄆ撸┓鞘中g(shù)室人員不得在手術(shù)室內(nèi)留宿。
　?。ò耍┲蛋嗳藛T必須堅守崗位，謹防意外。
　　八、查對制度
　　（一）接病員時，要帶病歷并查對科室、住院號、微機號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和部位、術(shù)前用藥，病人要穿病員服進入手術(shù)室。
　?。ǘ┤胧液?，手術(shù)前，由巡回護士再次與病歷查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉前用藥。
　　（三）手術(shù)中用藥均為口頭醫(yī)囑，巡回護士和麻醉醫(yī)生兩人查對后方可執(zhí)行，并保留使用安瓶，術(shù)終查對。
　?。ㄋ模┹斞?，巡回護士與麻醉醫(yī)生共同核對血型。輸血后保留輸血袋，以備復(fù)查。
　?。ㄎ澹┓策M行體腔及深部組織手術(shù)，洗手護士與巡回護士要在手術(shù)前與縫合前共同清點所有器械和敷料數(shù)，并詳細記錄保存，以便出現(xiàn)問題查我。如術(shù)中有增添的敷料、器械應(yīng)及時記錄。手術(shù)未完，所用物品、器械、敷料不準帶離手術(shù)間，關(guān)腹腔前必須核對無誤后，方可縫合。
　　（六）手術(shù)切除的標本應(yīng)及時存放在標本容器內(nèi)，標明清楚。待術(shù)終經(jīng)術(shù)者同意后，再送病理室，防止亂放造成丟失。
　　（七）各類無菌包應(yīng)確保滅茵可靠。開包后檢查清楚指示劑符合要求后，方可使用。
　　九、消毒隔離制度
　?。ㄒ唬┟咳者M行手術(shù)間空氣紫外線消毒（術(shù)前、術(shù)后各1小時）。每月用福爾馬林空氣封閉消毒一次。
　?。ǘo菌手術(shù)及有菌手術(shù)、特殊感染手術(shù)間應(yīng)分開。如有特殊感染及烈性傳染病要按照規(guī)定嚴格處理：敷料焚燒、器械浸泡高壓滅菌后分開使用。地面及平面優(yōu)氯凈擦拭后，空氣封閉24-72小時。手術(shù)進行中，盡量減少人員流動，謝絕參觀實習。
　?。ㄈ┦中g(shù)室應(yīng)設(shè)有中心凈化空氣裝置，手術(shù)間隨時檢查空氣菌落情況，發(fā)現(xiàn)超標，及時處理。如無條件安置中心凈化空氣裝置，每個手術(shù)間可安裝一臺滅菌型中心凈化空氣機。
　?。ㄋ模ぷ魅藛T手（洗手前后）、無菌物品要隨機抽樣進行培養(yǎng)，并觀察各種消毒劑的可靠性及效果。
　?。ㄎ澹Ω邏簻缇魵忮佉咳毡O(jiān)測，并詳細保留記錄單，以便觀察性能。
　?。﹪栏駝澐指鞣N區(qū)域，各區(qū)域要有明顯標志（如有菌區(qū)、無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)），各類物品及無菌物品應(yīng)放在指定地點，并專人負責。
　?。ㄆ撸┮磺邢疚锲芬獦嗣飨救掌?，無菌手術(shù)包要有化學指示劑及指示膠帶，以便查對消毒滅菌效果。

　　十、無菌技術(shù)執(zhí)行制度
　　無菌技術(shù)是手術(shù)治療成敗的管理一環(huán)。參加手術(shù)人員要自覺嚴格地執(zhí)行無菌技術(shù)。
　?。ㄒ唬┦中g(shù)醫(yī)生、護士穿手術(shù)衣，戴手套后，雙手不得垂至腰以下。
　　（二）無菌桌單應(yīng)鋪四層，無菌器械桌鋪無菌單位應(yīng)下垂一尺。手術(shù)器械不能超出器械桌欄桿以外。
　　（三）手術(shù)人員更換位置，應(yīng)稍離開手術(shù)后，二人背靠背交換，不得污染手臂及無菌區(qū)。
　?。ㄋ模﹪澜麖氖中g(shù)人員背后傳遞器械或不經(jīng)洗手護士隨意到無菌臺上取拿紗布、紗墊、器械等物品。
　?。ㄎ澹┬g(shù)中手術(shù)衣、手套被污染或手套破裂，應(yīng)及時更換。
　?。┦中g(shù)開始后，各手術(shù)臺中一切物品不得互相交換使用。
　?。ㄆ撸╀侀_的無菌器械臺，經(jīng)12小時未用時，應(yīng)重新滅菌。
　?。ò耍┪唇?jīng)消毒或消毒日期不清的物品，嚴禁使用。
　?。ň牛o菌手術(shù)和污染手術(shù)應(yīng)分室進行，如在同一手術(shù)間迸行，先做無菌手術(shù)，后做污染手術(shù)。
　?。ㄊ┘訌姛o菌技術(shù)監(jiān)督，堅持原則，加強工作計劃性，減少進出次數(shù)。發(fā)現(xiàn)違犯無菌技術(shù)者，應(yīng)立即糾正，不得爭辯。

各種檢查單管理制度
　　一、 臨床醫(yī)師填寫的檢查申請單要字跡清楚，逐項填寫，不得空項。申請單必須加蓋醫(yī)師印章。對檢查內(nèi)容填寫不準確的檢查單，醫(yī)技科室不予受理，并退回申請單。
　　二、醫(yī)技科室應(yīng)按申請項目及時完成各項檢查，并填寫報告單注明日期、蓋章、按時回報，做好登記。
　　三、醫(yī)技科室設(shè)專人按時將檢查報告單送到診室或病房的指定地點。
　　四、門診檢查報告，由病人或家屬領(lǐng)??；急診及病房急診檢查報告由醫(yī)技科室先用電話通知檢查結(jié)果，后送報告單。
　　五、各病房不得讓住院患者或家屬送取標本、申請單及報告單，否則醫(yī)技科室有權(quán)拒絕受理。
　　六、臨床醫(yī)師收到檢查報告后，按要求粘貼在病案內(nèi)。
　　七、醫(yī)技科室因某種原因不能按時發(fā)送報告時，須及時通知申請科室。
　　八、丟失標本或檢查報告單時，丟失部門要認真查找并追究責任。