時(shí)間 |
到達(dá)急診科(0—10分鐘) |
到達(dá)急診科(0—30分鐘) |
| ||
主
要
診
療
活
動(dòng) |
□ 完成病史采集與體格檢查
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖,評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 明確診斷,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外)
□ 開始常規(guī)治療(參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療) |
□ 心血管內(nèi)科??漆t(yī)師急會(huì)診
□ 迅速危險(xiǎn)分層,評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥
□ 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建(直接PCI和急診CABG)治療方案
□ 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者,盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療,再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn) |
| ||
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 重癥監(jiān)護(hù)
□ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等
□ 吸氧
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖,胸片
□ 血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定
□ 血常規(guī)+血型
□ 尿常規(guī)+鏡檢
□ 便常規(guī)+潛血
□ 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)
□ 凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 建立靜脈通道
□ 其他特殊醫(yī)囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 記24小時(shí)出入量
□ 臥床
□ 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)
□ 吸氧
□ 鎮(zhèn)靜止痛:?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?/DIV>
□ 靜脈滴注硝酸甘油
|
| ||
主要
護(hù)理
工作 |
□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作
□ 靜脈取血 |
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 特級(jí)護(hù)理
|
| ||
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
| ||
護(hù)士
簽名 |
|
|
| ||
醫(yī)師
簽名 |
|
|
| ||
時(shí)間 |
到達(dá)急診科(0—60分鐘) |
住院第1天
(CCU) | |||
主
要
診
療
活
動(dòng) |
對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?;颊撸?/B>
□ 向患者及家屬交待病情和治療措施
□ 簽署“手術(shù)知情同意書”
□ 行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療
□ 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物(阿司匹林及氯吡咯雷)
□ 術(shù)前水化(腎功能不全者)
□ 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能,能承受急診造影及血運(yùn)重建
□ 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑(預(yù)防性抗菌素)
□ 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療 |
□ 監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況
□ 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況;觀察有無(wú)心電圖變化;檢查有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高
□ 上級(jí)醫(yī)師查房:危險(xiǎn)性分層,監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估,制訂下一步診療方案
□ 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥
□ 預(yù)防感染(必要時(shí))
□ 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者,再次危險(xiǎn)分層,評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于中、高?;颊邞?yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建 | |||
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)
□ 吸氧
□ 記24小時(shí)出入量
□ 鎮(zhèn)靜止痛:?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?/DIV>
□ 靜脈滴注硝酸甘油
□ 急診血運(yùn)重建治療
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 備皮
□ 造影劑皮試
□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜
□ 預(yù)防性抗感染
□ 足量使用抗血小板藥物(阿斯匹林+氯吡格雷) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 吸氧
□ 病危通知
□ 臥床或床旁活動(dòng)
□ 流食或半流食
□ 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)
□ 保持大便通暢
□ β阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用)
□ ACEI(如無(wú)禁忌癥:低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療)
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天
□ 調(diào)脂治療:他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑(酌情)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物
□ 床旁胸片、
□ 床旁超聲心動(dòng)圖 | |||
主要
護(hù)理
工作 |
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 特級(jí)護(hù)理 |
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層,指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) | |||
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. | |||
護(hù)士
簽名 |
|
| |||
醫(yī)師
簽名 |
|
| |||
時(shí)間 |
住院第2天
(CCU) |
住院第3天
(CCU) |
| |||
主
要
診
療
工
作 |
□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)
□ 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況
□ 觀察有無(wú)心電圖變化
□ 監(jiān)測(cè)有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高
□ 上級(jí)醫(yī)師查房:評(píng)估治療效果,修訂診療方案
□ 完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療
□ 對(duì)于保守治療患者,隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性,并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 |
□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)
□ 心電監(jiān)測(cè)
□ 上級(jí)醫(yī)師查房:評(píng)價(jià)心功能
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄
□ 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療
□ 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU
□ 對(duì)于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變,無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù),留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高,可留院觀察24-48小時(shí)后出院。
□ 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 |
| |||
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 床旁活動(dòng)
□ 半流食或低鹽低脂普食
□ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等
□ 保持大便通暢
□ β阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用)
□ ACEI或ARB治療(酌情)
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天
□ 調(diào)脂治療:他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑(酌情)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 心肌損傷標(biāo)志物 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 床旁活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ 保持大便通暢
□ β阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用)
□ ACEI或ARB治療(酌情)
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天
□ 調(diào)脂治療:他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑(酌情)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 心肌損傷標(biāo)志物
|
| |||
主要
護(hù)理
工作 |
□ 配合急救和診療
□ 生活與心理護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉
□ 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房 |
□ 配合醫(yī)療工作
□ 生活與心理護(hù)理
□ 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教
□ 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU:辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)
□ 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU:記錄原因 |
| |||
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
| |||
護(hù)士
簽名 |
|
|
| |||
醫(yī)師
簽名 |
|
|
| |||
時(shí)間 |
住院第4-6天
(普通病房第1-3天) |
住院第7-9天
(普通病房第2-5天) |
住院第8-14天
(出院日) | |||
主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房:心功能和治療效果評(píng)估
□ 確定下一步治療方案
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 完成“轉(zhuǎn)科記錄”
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 血運(yùn)重建術(shù)(PCI或CABG)患者術(shù)后治療
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 預(yù)防并發(fā)癥
□ 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估,包括PCI、CABG
□ 完成擇期PCI
□ 心功能再評(píng)價(jià)
□ 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估
□ 確定患者是否可以出院
□ 康復(fù)和宣教 |
如果患者可以出院:
□ 通知出院處
□ 通知患者及其家屬出院
□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期
□ 將“出院總結(jié)”交給患者
□ 如果患者不能出院,請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療
□ 二級(jí)預(yù)防的方案 | |||
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 床旁活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ β受體阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用)
□ ACEI或ARB治療(酌情)
□ 口服硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用
□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天
□ 調(diào)脂治療:他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑(酌情) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 室內(nèi)或室外活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ β受體阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用)
□ ACEI或ARB治療(酌情)
□ 口服硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 調(diào)脂治療:他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑(酌情)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 心臟超聲
□ 胸片
□ 肝腎功能、電解質(zhì)
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□ 凝血功能 |
出院醫(yī)囑:
□ 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式(戒煙)
□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素
□ 出院帶藥(根據(jù)情況):他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等
□ 定期復(fù)查 | |||
主要
護(hù)理
工作 |
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層,指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)
□ 二級(jí)預(yù)防教育 |
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層,指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)
□ 二級(jí)預(yù)防教育
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) |
□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)
□ 出院指導(dǎo)
| |||
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. | |||
護(hù)士
簽名 |
|
|
| |||
醫(yī)師
簽名 |
|
|
| |||
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第1-3天
(術(shù)前準(zhǔn)備) | ||
主
要
診
療
工
作 |
□ 病史采集與體格檢查
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖
□ 上級(jí)醫(yī)師查房:危險(xiǎn)性分層,明確診斷,制訂診療方案
□ 進(jìn)行“常規(guī)治療”( 參見(jiàn)心血管病診療指南解讀)
□ 完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄
|
□ 日常查房,完成病程記錄
□ 上級(jí)醫(yī)師查房:確定冠脈造影和支架置入方案
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 完善術(shù)前常規(guī)檢查,復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果
□ 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),簽署知情同意書
□ 檢查抗血小板藥物劑量
□ PCI術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前醫(yī)囑
□ 術(shù)者術(shù)前看病人,確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證,決定是否手術(shù) | ||
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 冠心病護(hù)理常規(guī)
□ 一或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ β阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用)
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 調(diào)脂治療:他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑:可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用
□ ACEI
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體,大便常規(guī)+潛血
□ 血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查
□ 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖
□ 必要時(shí)檢查:腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 冠心病護(hù)理常規(guī)
□ 一或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ β阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用)
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 調(diào)脂治療:他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑:可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用
□ ACEI
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 擬明日行冠脈造影+支架置入術(shù)
□ 明早禁食水
□ 備皮
□ 造影劑皮試
□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜
□ 足量使用抗血小板藥物(阿斯匹林+氯吡格雷)
□ 術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物 | ||
主要
護(hù)理
工作 |
□ 入院宣教
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間
□ 完成日常護(hù)理工作 |
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間
□ 完成日常護(hù)理工作 | ||
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. | ||
護(hù)士
簽名 |
|
| ||
醫(yī)師
簽名 |
|
| ||
時(shí)間 |
住院第2-4天(手術(shù)日)
術(shù) 前 術(shù) 后 |
住院第3-5天
(術(shù)后第1天) | ||
主
要
診
療
工
作 |
□ 住院醫(yī)師查房,檢測(cè)心率、血壓、心電圖,完成術(shù)前病程記錄
□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療
□ 檢查抗血小板藥物劑量
|
□ 住院醫(yī)師接診術(shù)后病人,檢查心率、血壓、心電圖,并書寫術(shù)后病程記錄
□ 嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象
□ 觀察病人不適癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥
□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療
□ PCI術(shù)后常規(guī)治療(參見(jiàn)心血管病診療指南解讀) |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 穿刺部位換藥
□ 嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥
| |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 冠心病護(hù)理常規(guī)
□ 一或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ β阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用)
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用
□ 調(diào)脂治療:他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑:可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用
□ ACEI
□ 慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 今日行冠脈造影+支架置入術(shù) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ 藥物治療同前
□ PCI術(shù)后常規(guī)治療
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 急查尿常規(guī)
□ 心肌損傷標(biāo)志物(TNT、TNI、CK-MB)、血常規(guī)
□ 心電圖
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一或二級(jí)護(hù)理
□ 低脂飲食
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ 藥物治療同前
□ PCI術(shù)后常規(guī)治療
| |
主要護(hù)理
工作 |
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 完成日常護(hù)理工作
□ 完成術(shù)前護(hù)理工作
□ 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑,建立靜脈通道,術(shù)前藥物
|
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間
□ 完成日常護(hù)理工作
□ 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況
□ 記錄尿量,術(shù)后4-6小時(shí)>800ml |
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 完成日常護(hù)理工作
□ 觀察穿刺部位情況 | |
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. | |
護(hù)士
簽名 |
|
|
| |
醫(yī)師
簽名 |
|
|
| |
時(shí)間 |
住院第4-6天
(術(shù)后第2天) |
住院第5-7天
(術(shù)后第3天) |
住院第6-9天
(出院日) |
主
要
診
療
工
作 |
□ 住院醫(yī)師查房
□ 完成查房記錄
□ PCI術(shù)后常規(guī)治療
□ 嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥
□ 觀察穿刺部位情況
|
□ 上級(jí)醫(yī)師查房,確定病人出院指征及出院后治療方案
□ 治療效果、預(yù)后評(píng)估
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥
□ 觀察穿刺部位情況
□ 康復(fù)及宣教 |
□ 住院醫(yī)師查房,監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖,并完成出院前病程記錄
□ 書寫出院記錄、診斷證明,填寫住院病歷首頁(yè)
□ 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診時(shí)間
□ 如果患者不能出院,在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案
□ 二級(jí)預(yù)防的方案 |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 藥物治療同前 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽低脂飲食
□ 藥物治療同前
□ PCI術(shù)后常規(guī)治療
|
出院醫(yī)囑:
□ 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式(戒煙)
□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素
□ 出院帶藥(根據(jù)情況):他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等
□ 定期復(fù)查 |
主要
護(hù)理
工作 |
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 完成日常護(hù)理工作
□ 觀察穿刺部位情況
□ 冠心病預(yù)防知識(shí)教育 |
□ 完成病人心理與生活護(hù)理
□ 完成日常護(hù)理工作
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
□ 冠心病預(yù)防知識(shí)教育 |
□ 幫助辦理出院手續(xù)
□ 出院指導(dǎo)
□ 出院后冠心病二級(jí)預(yù)防宣教 |
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
到達(dá)急診科(0—10分鐘) |
到達(dá)急診科(0—30分鐘) |
到達(dá)急診科(0—60分鐘) | |||
主
要
診
療
活
動(dòng) |
□ 完成病史采集與體格檢查
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖,評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 明確診斷,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷,有禁忌除外
□ 開始“常規(guī)治療”(參見(jiàn)非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療) |
□ 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會(huì)診
□ 迅速危險(xiǎn)分層,評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥
□ 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建(直接PCI和急診CABG)治療方案
□ 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者,盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療,再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn) |
需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高?;颊撸?/B>
□ 向患者及其家屬交待病情和治療措施
□ 簽署“手術(shù)知情同意書”
□ 落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物
□ 腎功能不全者術(shù)前水化
□ 保證生命體征和重要臟器功能
□ 開始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療
□ 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療 | |||
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 吸氧
□ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖
□ 血清心肌標(biāo)志物測(cè)定
□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢
□ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、
□ 建立靜脈通道
□ 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療” |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 記24小時(shí)出入量
□ 臥床
□ 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)
□ 吸氧
□ 鎮(zhèn)靜止痛:?jiǎn)岱?/DIV>
□ 靜脈滴注硝酸甘油
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 同前
□ 急診血運(yùn)重建治療
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 備皮
□ 造影劑皮試
□ 術(shù)前鎮(zhèn)靜
□ 預(yù)防性抗感染(必要時(shí))
□ 足量使用抗血小板藥物 | |||
主要
護(hù)理
工作 |
□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作
□ 靜脈取血 |
□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 特級(jí)護(hù)理
|
□ 非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 特級(jí)護(hù)理 | |||
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. | |||
護(hù)士
簽名 |
|
|
| |||
醫(yī)師
簽名 |
|
|
| |||
時(shí)間 |
住院第1天(CCU) |
住院第2天(CCU) |
住院第3天(CCU) | |||
主
要
診
療
工
作 |
□ 監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)呼吸急促、皮疹等過(guò)敏狀態(tài)
□ 觀察患者病情變化(穿刺點(diǎn)及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化)
□ 上級(jí)醫(yī)師查房:危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估
□ 確定下一步診療方案
□ 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥
□ 預(yù)防感染(必要時(shí))
□ 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者,再次危險(xiǎn)分層,中、高?;颊邞?yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建 |
□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)
□ 觀察患者病情變化
□ 上級(jí)醫(yī)師查房:效果評(píng)估和診療方案調(diào)整
□ 完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療
□ 對(duì)于保守治療患者,隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性,并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 |
□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)
□ 心電監(jiān)測(cè)
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成病程記錄
□ 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療
□ 確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU,轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄
□ 低?;颊咴谟^察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn),可留院觀察24-48小時(shí)后出院
| |||
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 病危通知
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 流食或半流食
□ 吸氧
□ 臥床
□ 保持大便通暢
□ 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天
□ β阻滯劑(無(wú)禁忌證者常規(guī)使用)
□ ACEI(不能耐受者可選用ARB治療)
□ 硝酸酯類藥物
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合
□ 調(diào)脂治療:他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑(必要時(shí))
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖
□ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物
□ 感染性疾病篩查 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 臥床或床旁活動(dòng)
□ 半流食或低鹽低脂普食
□ 重癥監(jiān)護(hù)
□ 保持大便通暢
□ 藥物治療同前
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 心肌損傷標(biāo)志物
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□ 臥床或床旁活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ 保持大便通暢
□ 藥物治療同前
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 心肌損傷標(biāo)志物
| |||
主要
護(hù)理
工作 |
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) |
□ 配合急救和診療
□ 生活與心理護(hù)理
□ 指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉
|
□ 生活與心理護(hù)理
□ 康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教
□ 辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)
| |||
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. | |||
護(hù)士
簽名 |
|
|
| |||
醫(yī)師
簽名 |
|
|
| |||
時(shí)間 |
住院第4-6天
(普通病房第1-3天) |
住院第7-9天
(普通病房第2-5天) |
住院第8-14天
(出院日) |
主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房:心功能和治療效果評(píng)估
□ 確定下一步治療方案
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 完成轉(zhuǎn)科記錄
□ 血運(yùn)重建術(shù)(PCI或CABG)術(shù)后治療
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 預(yù)防并發(fā)癥
□ 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估;包括PCI、CABG
□ 完成擇期PCI
□ 復(fù)查相關(guān)檢查
□ 心功能再評(píng)價(jià)
□ 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估
|
□ 通知患者及其家屬出院
□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期
□ 將“出院總結(jié)”交給患者
□ 通知出院處
□ 如果患者不能出院,在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療 |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 床旁活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ 藥物治療同前,根據(jù)情況調(diào)整
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 室內(nèi)或室外活動(dòng)
□ 低鹽低脂普食
□ 藥物治療同前,根據(jù)情況調(diào)整
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 |
出院醫(yī)囑:
□ 改善生活方式
□ 低鹽低脂普食
□ 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)
□ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素
□ 定期復(fù)查
□ 出院帶藥:β受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物、鈣拮抗劑(根據(jù)情況)
|
主要
護(hù)理
工作 |
□ 心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)
□ 二級(jí)預(yù)防教育 |
□ 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□ 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)
□ 二級(jí)預(yù)防教育
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) |
□ 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)
□ 出院指導(dǎo)
|
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
到達(dá)急診科30分鐘內(nèi) |
到達(dá)急診科30-120分鐘 |
主
要
診
療
工
作 |
□ 完成病史采集與體格檢查
□ 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)
□ 生命體征監(jiān)測(cè),完善檢查
□ 對(duì)急性左心衰作出初步診斷和病情判斷
□ 向患者家屬交待病情 |
□ 心內(nèi)科專科醫(yī)師會(huì)診
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)
□ 血氧飽和度監(jiān)測(cè)
□ 完善檢查
□ 進(jìn)一步搶救治療
□ 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療 |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)
□ 血氧飽和度監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖
□ 靜脈應(yīng)用利尿劑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 調(diào)整血壓藥物
□ 快速房顫者糾正心律失常藥物
□ 嗎啡3-5mg iv(酌情)
□ 拍床旁胸片
□ 做床旁超聲心動(dòng)圖
□ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 |
主要
護(hù)理
工作 |
□ 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)
□ 入院宣教
□ 靜脈取血 |
□ 心衰護(hù)理常規(guī)
□ 特級(jí)護(hù)理 |
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有, 原因:
1.
2. |
□無(wú) □有, 原因:
1.
2. |
護(hù)士
簽名 |
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3-4天 | |
主
要
診
療
活
動(dòng) |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 制訂下一步診療方案
□ 完成病歷書寫
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 進(jìn)一步完善檢查
□ 對(duì)各系統(tǒng)功能做出評(píng)價(jià)
□ 密切觀察生命體征 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□ 復(fù)查有關(guān)檢查 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□ 心衰常規(guī)治療
□ 復(fù)查電解質(zhì) | |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 利尿劑
□ 擴(kuò)血管藥
□ 升壓藥(必要時(shí))
□ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
□ 抗心律失常(必要時(shí))
□ 抗菌藥物(必要時(shí))
□ 復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)
□ 復(fù)查電解質(zhì)
□ 用藥同前
□ 完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)
□ 復(fù)查電解質(zhì)
□ 用藥同前,根據(jù)情況調(diào)整 | |
主要
護(hù)理
工作 |
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 靜脈取血 |
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理 |
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 特級(jí)護(hù)理 | |
病情
變異
記錄 |
□無(wú) □有, 原因:
1.
2. |
□無(wú) □有, 原因:
1.
2. |
□無(wú) □有, 原因:
1.
2. | |
護(hù)士
簽名 |
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
住院第5-6天 |
住院第6-13天 |
住院第7-14天(出院日) |
主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 根據(jù)病情調(diào)整診療方案
□ 心衰竭常規(guī)治療
□ 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房
|
□ 上級(jí)醫(yī)師查房,根據(jù)病情調(diào)整診療方案,評(píng)估治療效果,判斷可否出院
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 心衰竭常規(guī)治療
|
□ 通知患者和家屬
□ 通知住院處
□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期
□ 完成病歷書寫
□ 將出院記錄副本交給患者
□ 如果患者不能出院,在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理(轉(zhuǎn)入普通病房后)
□ 吸氧(必要時(shí))
□ 重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)
□ 臥床
□ 記錄24小時(shí)出入量
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)
□ 復(fù)查電解質(zhì)
□ 利尿劑
□ 擴(kuò)血管藥(必要時(shí))
□ 升壓藥(必要時(shí))
□ 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 臥床或床旁活動(dòng)
□ 普食
□ 心衰常規(guī)治療
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 復(fù)查床旁胸片(酌情)
|
出院醫(yī)囑:
□ 注意事項(xiàng)
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
|
主要護(hù)理
工作 |
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房 |
□ 心力衰竭常規(guī)護(hù)理
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) |
□ 出院宣教
□ 協(xié)助辦理出院手續(xù) |
病情變異記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
護(hù)士簽名 |
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
到達(dá)急診
(適用于急診臨時(shí)起搏) |
住院第1-2天 |
住院第1-3天
(術(shù)前日) |
主
要
診
療
工
作 |
□ 描記心電圖
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
□ 病史詢問(wèn)、體格檢查
□ 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估
□ 請(qǐng)心血管??漆t(yī)師會(huì)診
□ 制訂治療方案
□ 向患者家屬交待病情和治療措施,簽署“臨時(shí)起搏器置入術(shù)”知情同意書 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 確定診療方案
□ 明確適應(yīng)證
□ 心律失常“常規(guī)治療”
□ 評(píng)價(jià)全身及心臟情況
□ 調(diào)整水電酸堿平衡
□ 改善心功能
|
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 確定治療方案
□ 心律失?!俺R?guī)治療”
□ 起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備
□ 向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費(fèi)協(xié)議書”
□ 選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物(酌情)
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 血常規(guī)
□ 凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 擬局麻下臨時(shí)起搏器置入術(shù)
□ 備皮
□ 建立靜脈通路
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 心律失常護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖,Holter
□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□ 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖
□ 感染性疾病篩查
□ 胸片
□ 超聲心動(dòng)圖 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 心律失常護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 擬明日局麻下行起搏器置入術(shù)
□ 備皮
□ 建立靜脈通路
|
主要護(hù)理工作 |
□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù)
□ 靜脈取血
□ 建立靜脈通路
□ 備皮 |
□ 協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)”
□ 靜脈取血 |
□ 宣教
□ 心理和生活護(hù)理
□ 協(xié)助醫(yī)師評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查
□ 備皮
□ 建立靜脈通路、輸液 |
病情變異記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
護(hù)士簽名 |
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
住院第2-4天
(手術(shù)日) |
住院第5-6天
(術(shù)后1-2天) |
住院第7-10天
(術(shù)后3-6天,出院日) |
主
要
診
療
工
作 |
□ 置入永久起搏器
□ 監(jiān)測(cè)生命體征
□ 預(yù)防感染
□ 監(jiān)測(cè)起搏器工作情況
□ 觀察切口情況
□ 預(yù)防并發(fā)癥 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 診療評(píng)估
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 起搏器術(shù)后治療
□ 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥
|
□ 拆線或預(yù)約拆線時(shí)間
□ 觀察切口情況
□ 通知出院處
□ 通知患者及家屬出院
□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)
□ 預(yù)約復(fù)診日期
□ 將“出院記錄”副本交予患者
□ 如患者不能如期出院,在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 今日局麻下行起搏器置入術(shù)
□ 心律失常護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 術(shù)前禁食
□ 心電圖
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 心律失常護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物
□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 心電圖
□ 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖
□ 超聲心動(dòng)圖
□ 換藥
□ 胸片
□ 起搏器測(cè)試+程控
|
出院醫(yī)囑:
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
□ 拆線或預(yù)約拆線時(shí)間
□ 出院前心電圖
|
主要護(hù)理工作 |
□ 宣教
□ 沙袋局部加壓6-8小時(shí)
□ 術(shù)后平臥12-24小時(shí)
□ 心理和生活護(hù)理
□ 切口護(hù)理
|
□ 宣教
□ 心理和生活護(hù)理
□ 切口護(hù)理
□ 指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)
□ 預(yù)防教育
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) |
□ 幫助患者或家屬辦理離院手續(xù)
□ 出院指導(dǎo)
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
護(hù)士簽名 |
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
到達(dá)急診(0-10分鐘) |
到達(dá)急診(0-30分鐘) |
到達(dá)急診(0-24小時(shí)) |
主
要
診
療
工
作 |
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 評(píng)價(jià)心電圖
□ 詢問(wèn)病史
□ 檢查生命體征,體格檢查
□ 完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估
□ 根據(jù)患者病情,向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施(包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等),并獲得家屬的知情同意簽字 |
□ 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診
□ 如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,出現(xiàn)意識(shí)喪失,則迅速給予直流電復(fù)律
□ 如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定,未出現(xiàn)意識(shí)喪失,可等待會(huì)診后決定治療措施
□ 如患者出現(xiàn)休克癥狀,但意識(shí)尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律
□ 向家屬交代病情,簽署相關(guān)知情同意書 |
□ 評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病,分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果
□ 再次向家屬交代病情和治療措施,簽署相關(guān)知情同意書
□ 準(zhǔn)備收入相關(guān)病房
□ AMI/一過(guò)性缺血采用 “PCI流程表”
□ 特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表”
□ 需要置入ICD采用“ICD置入術(shù)流程表”
□ 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無(wú)手術(shù)指征采用“藥物治療流程”
□ 密切觀察患者心律情況 |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 吸氧
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 血清心肌標(biāo)記物測(cè)定
□ 血常規(guī)+電解質(zhì)
□ 動(dòng)脈血?dú)夥治?/DIV>
□ 凝血功能
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 每小時(shí)測(cè)量記錄生命體征
□ 臥床、禁食水
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 麻醉機(jī)吸氧(如需直流電轉(zhuǎn)復(fù))
□ 靜脈予麻醉藥物(如需直流電復(fù)律)
□ 直流電復(fù)律(按需)
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖(轉(zhuǎn)復(fù)后)
□ 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥(直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
□ 吸氧
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 口服/靜脈抗心律失常藥物
□ 針對(duì)異常化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查 |
主要護(hù)理工作 |
□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)
□ 取血、并建立靜脈通道,記錄患者一般情況和用藥 |
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程(時(shí)間、病情變化) |
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程(時(shí)間、病情變化) |
病情變異記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
護(hù)士簽名 |
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天
(術(shù)日) |
主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估
□ 確定下一步治療方案
□ 完成病歷書寫
□ 向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn),所需診治方案,并獲得家屬的知情同意簽字 |
□ 確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備
□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥 |
□ 術(shù)后ECG
□ 術(shù)后傷口觀察。
□ 術(shù)后給予抗菌藥物
□ EPS+RFCA術(shù)后患者有置入ICD指證,轉(zhuǎn)入“ICD置入術(shù)流程” |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ Holter(按需)
□ 心臟(MRI)(按需)
□ 抗心律失常藥(按需)
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑
□ 二級(jí)護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑
□ 明日局麻下行EPS+RFCA術(shù)
□ 術(shù)區(qū)備皮
□ 術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物
□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥(按需) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑
□ 今日行EPS+RFCA手術(shù)
□ EPS+RFCA術(shù)后護(hù)理
□ 臥床
□ 心電、血壓監(jiān)測(cè)
□ 吸氧
□ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物2天
臨時(shí)醫(yī)囑
□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥(按需)
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 |
主要護(hù)理工作 |
□ 入院宣教
□ 病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹
□ 心理及生活護(hù)理 |
□ 心理及生活護(hù)理
□ 指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng) |
EPS+RFCA術(shù)中如
□ 穿刺動(dòng)脈,術(shù)后加壓包扎,沙袋壓迫8小時(shí),平臥8-12小時(shí),24小時(shí)后解除包扎
□ 穿刺靜脈,術(shù)后加壓包扎,沙袋壓迫4小時(shí),平臥8-12小時(shí)后可下地活動(dòng) |
病情變異記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
護(hù)士簽名 |
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
|
|
日期 |
住院第4天 |
住院第5天
(出院日) |
主
要
診
療
工
作 |
□ 術(shù)后傷口觀察,換藥等相關(guān)治療
□ 術(shù)后預(yù)防性給予抗菌藥物
□ 安排術(shù)后相關(guān)檢查 |
□ 確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院 |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑
□ 臥床
□ 心電、血壓監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑
□ 換藥一次(EPS+RFCA術(shù)后24小時(shí)解除包扎,局部聽診有無(wú)雜音)
□ 預(yù)防性抗菌藥物
□ 繼續(xù)使用抗心律失常藥(按需) |
出院醫(yī)囑:
□ 出院醫(yī)囑
□ 出院帶藥:繼續(xù)使用抗心律失常藥(按需) |
主要護(hù)理工作 |
□ 配合醫(yī)師傷口換藥 |
□ 辦理出院 |
病情變異記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
護(hù)士簽名 |
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
|
時(shí)間 |
到達(dá)急診(0-10分鐘) |
到達(dá)急診(0-30分鐘) |
到達(dá)急診(0-24小時(shí)) |
主
要
診
療
工
作 |
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 評(píng)價(jià)心電圖
□ 詢問(wèn)病史
□ 檢查生命體征,體格檢查
□ 完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估
□ 根據(jù)患者病情,向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施(包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等),并獲得家屬的知情同意簽字 |
□ 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診
□ 如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,出現(xiàn)意識(shí)喪失,則迅速給予直流電復(fù)律
□ 如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定,未出現(xiàn)意識(shí)喪失,可等待會(huì)診后決定治療措施
□ 如患者出現(xiàn)休克癥狀,但意識(shí)尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律
□ 向家屬交代病情,簽署相關(guān)知情同意書 |
□ 評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病,分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果
□ 再次向家屬交代病情和治療措施,簽署相關(guān)知情同意書
□ 準(zhǔn)備收入相關(guān)病房
□ AMI/一過(guò)性缺血采用 “PCI流程表”
□ 特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表”
□ 需要置入ICD采用“ICD置入術(shù)流程表”
□ 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無(wú)手術(shù)指征采用“藥物治療流程”
□ 密切觀察患者心律情況 |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 吸氧
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 血清心肌標(biāo)記物測(cè)定
□ 血常規(guī)+電解質(zhì)
□ 動(dòng)脈血?dú)夥治?/DIV>
□ 凝血功能
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 每小時(shí)測(cè)量記錄生命體征
□ 臥床、禁食水
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 麻醉機(jī)吸氧(如需直流電轉(zhuǎn)復(fù))
□ 靜脈予麻醉藥物(如需直流電復(fù)律)
□ 直流電復(fù)律(按需)
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖(轉(zhuǎn)復(fù)后)
□ 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥(直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選) |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
□ 吸氧
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 口服/靜脈抗心律失常藥物
□ 針對(duì)異?;?yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查 |
主要護(hù)理工作 |
□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)
□ 取血、并建立靜脈通道,記錄患者一般情況和用藥 |
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程(時(shí)間、病情變化) |
□ 特級(jí)護(hù)理
□ 準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程(時(shí)間、病情變化) |
病情變異記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
護(hù)士簽名 |
|
|
|
醫(yī)師簽名 |
|
|
|
時(shí)間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天
(術(shù)日) |
主
要
診
療
工
作 |
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估
□ 制訂下一步治療方案
□ 完成病歷書寫
□ 向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn),所需診治方案,并獲得家屬的知情同意簽字 |
□ 確定患者是否需要進(jìn)行ICD置入術(shù)
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備
□ 調(diào)整抗心律失常藥 |
□ 術(shù)后心電圖
□ 術(shù)后傷口觀察。
□ 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物 |
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ Holter(按需)
□ 心臟MRI(按需)
□ 抗心律失常藥(按需)
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 二級(jí)護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 明日全麻下ICD置入術(shù)
□ 術(shù)區(qū)備皮
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物
□ 調(diào)整抗心律失常藥 |
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 全麻下ICD置入術(shù)后護(hù)理
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 臥床
□ 心電、血壓監(jiān)測(cè)
□ 吸氧
□ 預(yù)防性使用抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 調(diào)整抗心律失常藥
□ 心電圖 |
主要護(hù)理工作 |
□ 入院宣教
□ 病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹
□ 心理及生活護(hù)理 |
□ 心理及生活護(hù)理
□ 指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng)
|
□ 行ICD置入術(shù)者,術(shù)后局部加壓包扎至次日晨,臥床24小時(shí)
|
病情變異記錄 |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
□無(wú) □有,原因:
1.
2. |
護(hù)士簽名 |
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醫(yī)師簽名 |
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