項(xiàng)目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
一、管理組織與管理制度
(一)設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會(huì)
每年至少召開(kāi)兩次會(huì)議
(二)設(shè)有醫(yī)院感染管理科(二級(jí)、300床以上醫(yī)院)
專職人員:1000張床以上不少于5人,500張床以上不少于3人,300張床以上不少于2人,300張床以下不少于1人。
(三)各臨床科室有醫(yī)院感染管理小組
(四)專職人員取得省衛(wèi)生廳培訓(xùn)上崗證
(五)相關(guān)職能部門(mén):醫(yī)務(wù)、科教、護(hù)理、總務(wù)、藥劑、檢驗(yàn)、器械等部門(mén)應(yīng)按規(guī)范制定管理制度,履行職責(zé),開(kāi)展工作
(六)醫(yī)院感染管理制度健全:
1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度
2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)
3、醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)
4、醫(yī)院感染管理中、長(zhǎng)期工作規(guī)劃
5、醫(yī)院感染管理總體方案
6、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度
7、重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)境、消毒效果及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度
8、重點(diǎn)部門(mén)消毒隔離制度
9、醫(yī)療廢物管理制度
10、合理使用抗感染藥物管理制度
11、醫(yī)院感染管理知識(shí)全院培訓(xùn)教育制度 |
120
20
20
20
20
20
20
|
查醫(yī)院文件及會(huì)議記錄
查建科文件
查資料
驗(yàn)上崗培訓(xùn)證證
到相關(guān)部門(mén)查閱資料
查資料
|
一項(xiàng)做不到扣10分
沒(méi)按規(guī)范建科扣10分
沒(méi)按規(guī)范配人少一人扣5分
有一科沒(méi)建小組扣1分,
缺一人證件扣5分
有一部門(mén)沒(méi)有制定職責(zé)、履行職責(zé)扣2分
缺一項(xiàng)扣1分
|
|
|
項(xiàng)目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
12、醫(yī)院感染年度工作計(jì)劃
13、醫(yī)院感染管理工作年終總結(jié)
14、醫(yī)院感染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度
15、消毒藥、械購(gòu)置、驗(yàn)收及管理制度
16、抗感染藥訊、藥敏情況定期公布制度
17、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度
18、全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理工作職責(zé)
19、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果、分析評(píng)估和意見(jiàn)建議反饋制度
20、傳染病報(bào)告管理制度
二、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)
(一)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)
1、 各臨床科室將所有住院患者納入監(jiān)測(cè)范圍, 實(shí)行醫(yī)院感染病例的自報(bào),漏報(bào)率應(yīng)小于20%
2、 醫(yī)院感染科對(duì)重點(diǎn)臨床科室進(jìn)行前展性病例調(diào)查,調(diào)查量要求在住院患者的50%以上
3、 醫(yī)院感染科對(duì)每月出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查,調(diào)查量要求在出院患者的50%以上
4、 醫(yī)院感染率:100張床以下、100張以上、500張以上的醫(yī)院,醫(yī)院感染率應(yīng)分別低于7%、8%和10%;一類(無(wú)菌)切口感染率應(yīng)分別低于1.0%、0.5%和0.5%
5、 省級(jí)和有條件的醫(yī)院,每年要根據(jù)本院存在的突出問(wèn)題進(jìn)行為期一年的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)1~2項(xiàng)
(二)消毒滅菌效果檢測(cè)
1、 使用中的消毒劑、滅菌劑
消毒劑:每季度進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè),含氯制劑 每日進(jìn)行一次有效濃度化學(xué)監(jiān)測(cè);
滅菌劑:每月度進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè),戊二醛等滅 |
200
50
5
5
5
5
5
100
20
20 |
查資料
查各病區(qū)自報(bào)表和感染科漏報(bào)調(diào)查表
查工作日志
查匯總表
查匯總表、調(diào)查病歷
查資料
查試卡、資料
查資料 |
缺一項(xiàng)扣1分
漏報(bào)超20%扣2分
不報(bào)扣3分
沒(méi)進(jìn)行扣5分
沒(méi)進(jìn)行扣5分
超一個(gè)百分點(diǎn)扣1分
不開(kāi)展全扣
缺一項(xiàng)次扣5分
缺一項(xiàng)次扣5分 |
|
|
項(xiàng)目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
菌劑,每周進(jìn)行一次有效濃度化學(xué)監(jiān)測(cè)
(生物監(jiān)測(cè)由感染科進(jìn)行,濃度監(jiān)測(cè)由使用科進(jìn)行)
2、高壓蒸汽滅菌:
真空鍋每天滅菌前必須進(jìn)行B-D實(shí)驗(yàn)性監(jiān)測(cè)
每鍋進(jìn)行工藝性監(jiān)測(cè)并記錄
每個(gè)滅菌包均需進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)
每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè):
3、環(huán)氧乙烷滅菌:
每鍋進(jìn)行工藝性監(jiān)測(cè)
每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)
每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)
4、紫外線燈監(jiān)測(cè):
使用科室,每日登記使用日期、使用時(shí)間、累計(jì) 時(shí)間、使用人簽名
感染科,每半年進(jìn)行一次輻射強(qiáng)度的監(jiān)測(cè),并記錄于監(jiān)測(cè)檔案,更換新燈進(jìn)行輻射強(qiáng)度測(cè)試。接近淘汰燈每月進(jìn)行指示卡監(jiān)測(cè)
5、內(nèi)鏡消毒液濃度:每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄;
消毒后的內(nèi)窺鏡:每季度進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè),合格標(biāo)準(zhǔn)為:細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件,不得檢出致病菌。
滅菌后的內(nèi)鏡及附件:每月進(jìn)行一次生物學(xué)監(jiān)測(cè),合格標(biāo)準(zhǔn)為:無(wú)菌檢驗(yàn)合格。
6、血液凈化系統(tǒng):每月進(jìn)行一次入、出口凈化液生物監(jiān)測(cè),必要時(shí)增加采樣點(diǎn)和監(jiān)測(cè)次數(shù)
(三)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)(空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手):對(duì)手術(shù)室、ICU病房(室)、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、消毒供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部位, |
20
20
5
5
5
5
50
|
查資料實(shí)地考查
查資料實(shí)地考查
查資料
查資料
查資料
查資料
查資料
|
缺一項(xiàng)次扣5分
缺一項(xiàng)次扣5分
沒(méi)有此設(shè)備不得分
有一科沒(méi)登記扣1分
缺一次扣1分
沒(méi)開(kāi)展全扣
缺一次扣1分
沒(méi)開(kāi)展全扣
缺一次扣1分
沒(méi)開(kāi)展全扣
每一科缺一次扣5分
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|
|
項(xiàng)目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
每月進(jìn)行一次
三、重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理
(一)門(mén)、急診的醫(yī)院感染管理
1、 普通門(mén)診、急診的醫(yī)院感染管理縣級(jí)以上醫(yī)院和超過(guò)300張床位以上醫(yī)院的急診科、兒科,應(yīng)于普通門(mén)診分開(kāi),設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室;
2、 傳染病門(mén)診、肝炎門(mén)診、腸道門(mén)診要做到診室、觀察室、衛(wèi)生間、檢驗(yàn)室、診療器械、搶救設(shè)備專用,掛號(hào)、取藥、采血、檢驗(yàn)、注射等與普通門(mén)診分開(kāi)、相對(duì)獨(dú)立,醫(yī)護(hù)人員固定。
3、 各診室有流水洗手設(shè)備,或備有手消毒設(shè)施。
4、 有健全的清潔、消毒制度。
(二)病房的醫(yī)院感染管理
1、 遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、控制、管理工作。
2、 患者的床位安置原則:感染病人與非感染病人分開(kāi),同類感染病人相對(duì)集中,特殊感染病人單獨(dú)安置。
3、 病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣,必要時(shí)進(jìn)行消毒。地面濕式清掃,遇到污染隨時(shí)消毒。
4、 病人用被套、褥單、枕套、衣服類,每周清洗1~2次,污染時(shí)隨時(shí)消毒、清洗。枕芯、棉褥、棉被定期進(jìn)行床單位消毒,每年拆洗一次,遇污染時(shí)隨時(shí)消毒、更換。
5、 床單位實(shí)行濕式清掃,一床一套(巾),床頭桌一桌一抹布,用后消毒清洗。病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡后,應(yīng)進(jìn)行床單位終末消毒處理。
6、 治療碗、彎盤(pán)、藥杯、體溫計(jì)等用后立即消毒。 |
680
30
10
10
5
5
50
5
5
5
5
5
5 |
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
查資料
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察 |
一科不合理扣5分
一科不合理扣5分
一科不合格扣1分
一科不健全扣1分
一科一項(xiàng)不執(zhí)行扣1分
一科一病人安置不合理扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分 |
|
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項(xiàng)目及要求
7、使用中的監(jiān)護(hù)儀器、衛(wèi)生材料每日進(jìn)行清潔或消 毒,有后進(jìn)行消毒。8、餐具、便器應(yīng)固定使用,保持清潔,定期消毒和終末消毒。
9、 傳染性引流液、體液、標(biāo)本等,需要消毒后再倒入下水道。
10、 治療室、配膳室、病室、廁所用拖布,應(yīng)分別專用,有明確標(biāo)記,分開(kāi)清洗,懸掛晾干,定期消毒。
(三)治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理
1、 室內(nèi)布局合理,清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確,標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品專柜存放,按滅菌日期依次排放,順序使用,過(guò)期重新滅菌。室內(nèi)有流水洗手設(shè)施。
2、醫(yī)護(hù)人員衣帽整潔,嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。
2、 無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。
3、 抽出的藥液、開(kāi)啟的輸液用無(wú)菌液體超過(guò)2小時(shí)后不得再用。啟封抽吸的容媒液,超過(guò)24小時(shí)不得再用。
4、 消毒用酒精、碘酒小瓶,應(yīng)密閉保存,每周更換2次,容器每周滅菌1次。無(wú)菌儲(chǔ)槽(棉球、紗布),一經(jīng)打開(kāi),使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。
5、 治療車上的物品,排放有序,上層為清潔區(qū),下層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車,應(yīng)配備快速手消毒劑。
6、 各種治療、護(hù)理、換藥操作,應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。特殊傷口,如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地嚴(yán)格隔離,不得進(jìn)入治療室,處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒,感染性敷料應(yīng)放入防滲漏黃色塑料袋,及時(shí)焚燒處理。 |
分值
5
5
5
40
5
5
5
5
5
5
5
|
檢查辦法
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
|
扣分方法
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
一科做不到扣1分
|
檢查記錄 |
得分 |
項(xiàng)目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
7、 堅(jiān)持每日清潔、消毒制度,地面濕式清掃。
(四)產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房的醫(yī)院感染管理
1、 產(chǎn)房的布局合理,嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū),區(qū)域之間標(biāo)志明確,無(wú)菌區(qū)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間;清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室、;污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。
2、 產(chǎn)房的天花板、地面、無(wú)裂隙,表面光華,有良好的排水系統(tǒng),便于清潔消毒。
3、 應(yīng)配備空氣消毒凈化設(shè)施,注意空氣消毒。
4、 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。對(duì)患有或疑似有傳染病的產(chǎn)婦,應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩,按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理、助產(chǎn),所有物品嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理,用后的一次性物品和胎盤(pán)必須放入黃色塑料袋封閉運(yùn)出,焚燒處理。房間進(jìn)行終末消毒處理。
5、 母嬰室內(nèi)的產(chǎn)婦床使用面積不應(yīng)少于5.5~6.5m2,每名嬰兒床位,占地面積應(yīng)大于0.5~1.0m2。
6、 母嬰一方有感染性疾病時(shí),患病母嬰均需與其他正常母嬰相隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期應(yīng)暫停哺乳。
7、 產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具應(yīng)一嬰一用一消毒,隔離嬰兒用具單獨(dú)使用,雙消毒。
8、 嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、治療巾等用品,應(yīng)一嬰一份,避免交叉使用。遇有感染時(shí),應(yīng)執(zhí)行分組護(hù)理隔離技術(shù)。
9、 患有感染性疾病的工作人員應(yīng)暫停與嬰兒接觸。
10、 嚴(yán)格探視制度,探視者應(yīng)著清潔服裝,洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間,禁止探 |
5分
70
5
5
5
5
5
5
5
5
5
|
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
|
一科做不到扣1分
缺一室扣1分
一處不合格扣1分
無(wú)此設(shè)備扣5分
一項(xiàng)做不到扣1分
做不到扣5分
做不到扣5分
做不到扣5分
做不到扣5分
做不到扣5分
做不到扣5分
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|
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項(xiàng)目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
視。
11、 母嬰出院后,其床單位、保溫箱等,應(yīng)徹底清潔消毒。
12、 新生兒病房應(yīng)相對(duì)獨(dú)立,布局合理,分新生兒病室、新生兒重癥室、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等,并嚴(yán)格管理。
13、 病房入口處應(yīng)設(shè)置流水洗手設(shè)施和更衣室,工作人員進(jìn)入病房前要嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。
14、 每張床位占地面積不少于3m2,床間距不少于 90cm;重癥室每床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。
(五)ICU的醫(yī)院感染管理
1、 布局合理,分治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)。治療區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手實(shí)施,有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)凈化工作臺(tái),監(jiān)護(hù)區(qū)每床占地面積不少于9.5m2。每天進(jìn)行空氣消毒,有條件的醫(yī)院應(yīng)配備空氣凈化設(shè)備。
2、 感染病人與非感染病人分開(kāi)安置,特殊感染病人隔離安置。
3、 工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服,戴帽子、口罩、洗手,患有感染性疾病者不得進(jìn)入。
4、 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,認(rèn)真洗手、消毒,必要時(shí)戴手套。
5、 加強(qiáng)各種管路的護(hù)理與消毒。
6、 加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備、衛(wèi)生用品的消毒與管理。
7、 嚴(yán)格探視制度,限制探視人數(shù);探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩、帽子,與病人接觸應(yīng)先洗手。 |
5
5
5
5
25
2
2
5
2
2
2
2
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實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
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一項(xiàng)做不到扣2分
一處做不到扣1分
一項(xiàng)做不到扣1分
做不到扣3分
一項(xiàng)做不到扣1分
一病人做不到扣2分
一人做不到扣1分
一人做不到扣1分
一病人做不到扣1分
一處做不到扣1分
一人做不到扣1分
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項(xiàng)目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
8、對(duì)特殊感染和高度耐藥菌感染的病人,要嚴(yán)格消 毒隔離措施。
9、 合理使用抗感染藥物,防止發(fā)生菌群失調(diào),加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。
8、 應(yīng)配備床單位消毒器,對(duì)備用床、暫空床和終末床單位進(jìn)行消毒。
9、 其它方面,執(zhí)行普通病房管理要求。
(六)血液凈化室的醫(yī)院感染管理
1、 布局合理,設(shè)在清潔安靜的區(qū)域,設(shè)普通病人和隔離病人凈化間,治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室分開(kāi)設(shè)置。
2、 有健全的消毒隔離制度。對(duì)透析機(jī)定期消毒,透析器、管路應(yīng)一次性使用。
3、 進(jìn)入凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩,洗手。
4、 對(duì)病人進(jìn)行首次透析前應(yīng)常規(guī)肝功能、肝炎病原學(xué)檢查。傳染病患者應(yīng)在隔離室進(jìn)行,專機(jī)透析。
5、 加強(qiáng)透析液、透析設(shè)備的定期性監(jiān)測(cè)。
6、 透析患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí),監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)時(shí),應(yīng)及時(shí)查找感染源、污染源,采取控制措施。
(七)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理
1、 布局合理,符合功能流程要求:分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū),區(qū)域間有明確標(biāo)志。有污物專用通道。
2、 天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙,表面光滑,有良好的排水系統(tǒng),便于清洗、消毒。
3、 設(shè)有無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間,無(wú)菌間靠里,隔離間靠外。每間限設(shè)一張手術(shù)臺(tái)。 |
2分
2
2
2
30
5
5
5
5
5
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查病歷資料
查病歷資料
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
查資料
實(shí)地考察
實(shí)地考察
實(shí)地考察
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一人不合理扣1分
一人不合理扣1分
沒(méi)有設(shè)備扣2
一項(xiàng)不規(guī)范扣1分
一處不合理扣1分
一項(xiàng)不規(guī)范扣3分
一人不合格扣2分
一人一項(xiàng)做不到扣2分
缺一次扣1分
監(jiān)測(cè)、控制措施不及時(shí)扣5分
分區(qū)不清扣5分,通道不???分
一處不合格扣2分
一項(xiàng)不合格扣2分
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項(xiàng)目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
4、 手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌,盡量使用高壓蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌,所有滅菌包裹的中心部位必須放化學(xué)指示卡,滅菌合格才能使用。
5、 麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒,接觸病人的物品應(yīng)一用一消毒。嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品的管理規(guī)定。隔離病人術(shù)后物品必須先進(jìn)行消毒處理,再回收清洗。
6、 洗手刷應(yīng)一用一滅菌。
7、 嚴(yán)格執(zhí)行定期清潔、消毒、隔離制度。
8、 嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室的人員數(shù)量。
9、 接送病人的平車應(yīng)定期消毒,車輪每次用后進(jìn)行清潔,車上物品保持清潔。接送隔離病人的車應(yīng)該專用,每次用后消毒。
10、 注意空氣消毒制度的執(zhí)行,有條件的醫(yī)院應(yīng)安裝空氣凈化或?qū)恿髟O(shè)備。
11、 強(qiáng)化手術(shù)環(huán)境、空氣、手術(shù)用品的定期監(jiān)測(cè)制度。
12、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物處理辦法。
(八)消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理
1、 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)字[88]第6號(hào)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》。
2、 布局合理,周圍無(wú)污染源,內(nèi)部三區(qū)清楚,區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障,人流、物流由污到潔,強(qiáng)行通道,不得逆行。天花板、墻壁、地面應(yīng)光滑、無(wú)裂隙、易于水沖、消毒。
3、 有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、 |
5分
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3
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5
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現(xiàn)場(chǎng)考察、查資料
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察、查資料
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
查資料
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察、查資料
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察 |
一項(xiàng)不規(guī)范扣2分
一項(xiàng)不規(guī)范扣2分
不規(guī)范扣2分
不規(guī)范扣2分
發(fā)現(xiàn)一名無(wú)關(guān)人員扣1分,一室觀摩人員超5人扣2分
一車不合格扣2分
無(wú)設(shè)備扣5分
缺一次或一項(xiàng)扣2分
一項(xiàng)不合格扣1分
一項(xiàng)不合格扣2分
一處不合格扣2分
一項(xiàng)不合格扣2分
一處不合格扣2分 |
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項(xiàng)目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
滅菌、儲(chǔ)藏、發(fā)送等必要的房間和設(shè)備條件。
4、高壓蒸汽滅菌、干烤滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌的要求
應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定。有關(guān)工藝檢測(cè)、B-D實(shí)驗(yàn)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)、洗滌質(zhì)量監(jiān)測(cè),應(yīng)該嚴(yán)格按《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求執(zhí)行。滅菌物品應(yīng)有明顯的滅菌日期和標(biāo)志,在有效期內(nèi)發(fā)放和使用。
5、 收、送物品的車輛要潔、污分開(kāi),每日進(jìn)行消毒,分開(kāi)存放。
6、 對(duì)一次性使用醫(yī)療用品把好進(jìn)貨質(zhì)量關(guān),去掉外包裝后才能放入無(wú)菌物品發(fā)放間。
(九)口腔科的醫(yī)院感染管理
1、 設(shè)器械清洗室、消毒室。
2、 對(duì)每位病人操作后必須洗手。操作時(shí)必須戴口罩、帽子,必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡。
3、 器械用后應(yīng)按:“消毒----去污染清洗----消毒或滅菌”的程序進(jìn)行處理。凡接觸病人傷口和血液的器械,用后均應(yīng)進(jìn)行滅菌;一般不接觸傷口、血液的器械,如鑲牙室的常用檢查器械、充填器、托盤(pán)、印模、臘塊、石膏模型及各種修復(fù)體等需經(jīng)消毒處理。
4、 麻藥盡量使用小包裝,使用大包裝時(shí),開(kāi)啟硬蓋抽用后,使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。
5、 醫(yī)療廢物應(yīng)按管理辦法進(jìn)行處理。
6、 應(yīng)設(shè)有快速高壓蒸汽滅菌器5、超聲清洗機(jī)3、打包機(jī)2解決手機(jī)、牙鉆等物品的清洗滅菌問(wèn)題。
(十)內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理
1、 內(nèi)鏡室工作人員必須經(jīng)過(guò)預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的 |
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查資料
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
查培訓(xùn)記錄資料 |
缺一項(xiàng)扣2分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
有一人不合格扣1分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
無(wú)設(shè)備不得分
缺一人培訓(xùn)扣2分 |
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項(xiàng)目及要求 |
分值 |
檢查辦法 |
扣分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
培訓(xùn),掌握《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》知識(shí)。
2、 內(nèi)鏡診療和清洗消毒,必須分室進(jìn)行,清洗消毒室必須通風(fēng)良好。不同部位的內(nèi)鏡診療應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行。上消化道、下消化道不能分室的,應(yīng)分事件段進(jìn)行。滅菌內(nèi)鏡診療室,應(yīng)當(dāng)達(dá)到手術(shù)區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)要求,按手術(shù)區(qū)域進(jìn)行管理。工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí),應(yīng)當(dāng)穿戴防護(hù)用品:工作服、防水圍裙、口罩、帽子、手套等。
3、 內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)滿足病人需要?;厩逑聪驹O(shè)施應(yīng)當(dāng)有專用流動(dòng)水清洗消毒槽(四槽或五槽)、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設(shè)施、多酶洗液(粉)、消毒劑等。
4、 a進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌;b進(jìn)入消化道、呼吸道、陰道等內(nèi)窺鏡必須高水平消毒;c穿破黏膜的內(nèi)鏡附件:活檢鉗、高頻電刀必須滅菌。
5、 內(nèi)鏡及活檢鉗等附件用后,應(yīng)立即清洗、消毒或滅菌。清洗、消毒或滅菌時(shí)應(yīng)使用計(jì)時(shí)器控制。
6、 內(nèi)鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒使用登記本,詳細(xì)登記就診病人姓名、使用內(nèi)鏡編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作人員姓名等內(nèi)容。
7、 軟式內(nèi)鏡的清洗步驟是:水洗--酶洗--清洗。
水洗:a用后應(yīng)立即在流動(dòng)水下沖洗,用紗布擦拭鏡身;b取下活檢入口閥門(mén)、吸引器按鈕、送氣送水按鈕,用毛刷洗各孔道和導(dǎo)光管道;c安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽、吸引器反
項(xiàng)目要求
復(fù)抽吸活檢孔道;d全管道灌流器接50毫升注射器清水注洗;e用吸引器吸干活檢孔道,擦干鏡身;f將吸引器按鈕、送氣按鈕、活檢閥清水沖吸干凈并擦干;各種附件用刷子洗刷干凈并擦干;g清洗紗布一次性使用,毛刷一用一消毒。酶洗:a將擦干的鏡身放入酶洗槽,用注射器吸100毫升多酶液注入送氣管道,再用吸引器將多酶液吸入活檢孔道,操作部位用酶液擦拭;b擦干后的附件、各種按鈕、閥門(mén)用酶液浸泡,附件還需要再超聲清洗器內(nèi)清洗5~10分鐘;c多酶液每洗完一條內(nèi)鏡后更換。
清洗:a用水槍或注射器沖洗管道內(nèi)的多酶洗液,沖洗內(nèi)鏡表面;b用50毫升注射器向各管道內(nèi)注射空氣,排除鏡內(nèi)水分。
8、消毒或滅菌:a采用2%堿性戊二醛消毒或滅菌時(shí),鏡內(nèi)鏡全部浸泡于消毒液中,各孔道用注射器注入消毒液,未浸泡的操作部位科用75%酒精擦拭消毒;b需要消毒的內(nèi)鏡:胃、腸鏡浸泡時(shí)間不少于10分鐘;支氣管鏡不少于20分鐘;結(jié)核桿菌、分支桿菌污染的內(nèi)鏡不少于45分鐘。c需要滅菌的內(nèi)鏡浸泡時(shí)間不少于10小時(shí),當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡要求延長(zhǎng)浸泡30分鐘。
9、使用清洗消毒器時(shí),必須先進(jìn)行水洗--酶洗--清洗過(guò)程后,再用儀器清洗消毒。
10、 軟內(nèi)鏡消毒后、使用前應(yīng)沖洗、干燥。a洗消人員換手套,用注射器向內(nèi)鏡腔內(nèi)注射空氣去除消毒液;b將內(nèi)鏡從消毒槽放入沖洗槽,反復(fù)沖洗各孔道和內(nèi)鏡表面;c用紗布擦干表面,抽干鏡內(nèi)孔水分;d取下清洗用管道、按鈕,換上應(yīng)用附件,方可為下一病人進(jìn)行診療。
12、內(nèi)鏡附件的消毒滅菌:活檢鉗、細(xì)胞刀、切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)藍(lán)、異物鉗、導(dǎo)管等附件必須一用一滅菌。方法首選高壓蒸氣滅菌,環(huán)氧乙烷滅菌,2%戊二醛浸泡10小時(shí)滅菌。活選用符合《消毒管理辦法》要求的藥、械滅菌。
13、碗盤(pán)、口圈可用消毒劑消毒,沖洗、干燥后備用。注水瓶可用高水平消毒劑浸泡消毒,沖洗干燥后備用。注水瓶?jī)?nèi)為無(wú)菌水,每天更換。
14、滅菌后的附件按無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。每日工作結(jié)束后,用75%酒精對(duì)消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥,儲(chǔ)存于專用潔凈柜活鏡房?jī)?nèi)懸掛;每日工作結(jié)束后,對(duì)引流瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒。
15、每日工作開(kāi)始前,必須對(duì)擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再消毒,如用2%戊二醛浸泡20分鐘,沖洗、干燥后使用。
16、硬式內(nèi)鏡的清洗消毒步驟、方法、要點(diǎn):
a用后立即清洗、去污、擦干;
b多酶洗液中浸泡;
c清洗各部件,高壓水槍沖洗內(nèi)管,超聲清洗器清洗5~10分鐘。
d消毒滅菌方法:高壓蒸氣滅菌、或環(huán)氧乙烷滅菌、或2%戊二醛浸泡10小時(shí)。喉鏡、陰道鏡消毒時(shí)也可煮沸20分鐘。
e采用消毒藥械消毒滅菌時(shí),消毒藥械應(yīng)符合《消毒管理辦法》要求。消毒劑消毒時(shí),用前必須將消毒劑沖洗干凈。 |
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現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
現(xiàn)場(chǎng)考察
檢查辦法
現(xiàn)場(chǎng)檢查
現(xiàn)場(chǎng)檢查
現(xiàn)場(chǎng)檢查
現(xiàn)場(chǎng)檢查
現(xiàn)場(chǎng)檢查
現(xiàn)場(chǎng)檢查
現(xiàn)場(chǎng)檢查
現(xiàn)場(chǎng)檢查
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一項(xiàng)不規(guī)范扣1分
缺一項(xiàng)扣1分
一項(xiàng)不規(guī)范扣1分
一項(xiàng)不規(guī)范扣1分
一項(xiàng)不規(guī)范扣1分
一項(xiàng)不規(guī)范扣1分
扣分辦法
一步做不到扣1分
做不到扣5分
一步做不到扣1分
一項(xiàng)做不到扣1分
一項(xiàng)做不到扣1分
一項(xiàng)做不到扣1分
一項(xiàng)做不到扣1分
一項(xiàng)做不到扣1分
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檢查記錄
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得分
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項(xiàng)目及要求 |
分值 |
考評(píng)辦法 |
評(píng)分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
(十一)導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理
1、 導(dǎo)管室(包括介入治療室)的醫(yī)院感染管理,按手術(shù)室管理原則進(jìn)行管理。
2、 一次性使用的導(dǎo)管,不得重復(fù)使用。
3、 國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的產(chǎn)品,其說(shuō)明書(shū)未界定一次性使用的導(dǎo)管,應(yīng)按去污----清洗----滅菌的程序進(jìn)行處理后再用。去污,可用含酶清洗劑浸泡30~60分鐘后,蒸餾水高壓沖洗,高壓氣槍干燥,封裝后環(huán)氧乙烷滅菌。并注意為導(dǎo)管編號(hào),記錄使用次數(shù),經(jīng)常檢查導(dǎo)管的長(zhǎng)度、表面是否光華、有打折,用放大鏡檢查有無(wú)裂隙,管腔有無(wú)阻塞等情況。
4、 傳染病人用過(guò)的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。
(十二)檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理
1、 工作人員必須穿工作服、戴口罩、帽子,必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋,戴乳膠手套。
2、 靜脈采血必須一人一巾一針一帶;微量采血一人一針一管一片;對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。
3、 檢驗(yàn)報(bào)告單實(shí)行微機(jī)遠(yuǎn)端打印,審請(qǐng)單按感染性廢物做暫存后處理。未實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端打印的申請(qǐng)報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。
4、 標(biāo)本廢物類按感染性廢物管理辦法回收處理。
(十三)洗衣房的醫(yī)院感染管理
1、布局合理,潔污分開(kāi),通風(fēng)良好;污染區(qū):回收物品消毒、洗滌間;清潔區(qū)包括:烘干、壓燙、折疊室和清潔衣物儲(chǔ)存、發(fā)放間。物流由污到潔, |
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查現(xiàn)場(chǎng)、看查資料
查現(xiàn)場(chǎng)
查現(xiàn)場(chǎng)
查現(xiàn)場(chǎng)
查現(xiàn)場(chǎng)
查現(xiàn)場(chǎng)
查現(xiàn)場(chǎng)
查現(xiàn)場(chǎng)
查現(xiàn)場(chǎng)
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一項(xiàng)不規(guī)范扣2分
不規(guī)范扣5分
一項(xiàng)不規(guī)范扣2分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
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項(xiàng)目及要求 |
分值 |
考評(píng)辦法 |
評(píng)分方法 |
檢查記錄 |
得分 |
不得逆流。
5、 在指定地點(diǎn)清點(diǎn)污污,不得在病房清點(diǎn);專車專線運(yùn)輸;潔、污車輛分開(kāi),每日清洗消毒。
6、 分類、分機(jī)清洗。明顯污染物,先用500~1000mg/l含氯制劑消毒30分鐘,后洗滌。
(十四)醫(yī)療廢物的管理
根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物分類目錄》等有關(guān)規(guī)定,醫(yī)院應(yīng)制定具體的管理辦法10,實(shí)行產(chǎn)生部門(mén)分類回收10、專人清運(yùn)10、指定部門(mén)集中統(tǒng)一焚燒處理10;醫(yī)院設(shè)暫存10,與環(huán)衛(wèi)部門(mén)執(zhí)行聯(lián)單轉(zhuǎn)移制度10;各環(huán)節(jié)全面防控10;警示標(biāo)識(shí)醒目、明確10。
(十五)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)
1、 專職管理人員省級(jí)以上培訓(xùn)大于15學(xué)時(shí)。
2、 臨床、醫(yī)技、管理人員不少于6學(xué)時(shí)。
3、 新上崗人員不少于3學(xué)時(shí)。
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查現(xiàn)場(chǎng)
查現(xiàn)場(chǎng)
查現(xiàn)場(chǎng)
查計(jì)劃、教材、培訓(xùn)登記、考核、考試資料 |
不規(guī)范扣5分
不規(guī)范扣5分
一項(xiàng)做不到扣10分
一人不達(dá)要求扣5分
培訓(xùn)率大于60%按參加考試卷統(tǒng)計(jì),每低一個(gè)百分點(diǎn)扣2分
培訓(xùn)率大于90%,按年內(nèi)新調(diào)入人書(shū)數(shù)與參加考試卷統(tǒng)計(jì),每低一個(gè)百分點(diǎn)扣5分 |
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