一,基本條件(70分)
項 目
基本要求
分值
檢查方法及評審要點
扣分標準
(一)科室設置(20分)
1,臨床科室:至少設有急診室,內科,外科,兒科,婦(產)科,中醫(yī)科.(城區(qū)醫(yī)院是否設產科由衛(wèi)生局確定)
12
1,查看《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》.
2,現場查看.
1.臨床科室每缺1科扣2分.
2.醫(yī)技科室每缺1科扣1分.
3.行政科室每缺1科扣1分.
2,醫(yī)技科室:至少設有藥房,檢驗室,X光室,消毒供應室.
4
3,行政科室:至少設有醫(yī)務科,信息統計(檔案)室,財務科.
4
(二)床位設置(5分)
住院床位總數20張以上.
5
查看實際開放床數量.
少于20張不得分.
(三)人員配備(20分)
1,每床至少配備0.7名衛(wèi)生技術人員.
6
1,查看機構人員花名冊.
2,查看專業(yè)技術人員資質證書.
每項指標不達標扣相應分值.
2,病區(qū)護理人員床位比≥0.4:1.
8
3,人員職稱要求:至少有1名副主任醫(yī)師,2名主治醫(yī)師,5名臨床醫(yī)師,2名護師和相應的藥劑,檢驗,放射等衛(wèi)生技術人員.
6
(四)房屋面積(10分)
每床建筑面積不少于45平方米,業(yè)務用房建筑面積≥1000平方米.
10
現場查看土地使用證,建筑許可證.
每床使用面積小于45平方米扣5分.
業(yè)務用房面積少于1000平方米扣5分.
(五)設備配置(15分)
1,基本設備:心電圖機,洗胃器,電動吸引器,呼吸球囊,婦科檢查床,氣管插管,萬能手術床,必要的手術器械,顯微鏡,離心機,血球計數儀,生化分析儀,X光機,電冰箱,藥品柜,恒溫培養(yǎng)箱,高壓滅菌設備,紫外線燈,洗衣機,蒸餾水,凈化過濾系統等.
2,病房每床單元設備:床1張,床墊1.2條,被子1.2條,褥子1.2條,被套2條,床單2條,枕芯2個,面盆2個,痰盂或痰杯1個.
3,有與開展的診療科目相應的設備.無相應必要設備的診療科目將不予批準開展.
15
現場查看.
每缺少一樣設備扣1分,扣完為止
二,醫(yī)院管理(200分)
項 目
基本要求
分值
檢查方法及評審要點
扣分標準
(一)依法執(zhí)業(yè)(30分)
1,全員參加衛(wèi)生管理,法律法規(guī)和規(guī)章學習,培訓.
8
是否配有各項醫(yī)療法律法規(guī)文本,(包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師
法》,《護士條例》,《醫(yī)療機構管理條例》,《醫(yī)療事故處理條例》,《病歷書寫規(guī)范》,《傳染病防治法》,《醫(yī)院感染管理規(guī)范》,《醫(yī)療廢物管理條例》,《消毒管理辦法》,《臨床輸血技術規(guī)范》,《處方管理辦法》,《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》等). 2,是否對全員進行法律,法規(guī)培訓教育,并建立相應的制度.查看簽到簿和培訓記錄.
3,隨機抽考5個醫(yī)護人員對衛(wèi)生法律法規(guī)的掌握情況.
缺1種文本扣0.5分.未培訓扣2分,無培訓記錄扣1分.抽考合格率為90%以上,每降10%扣2分.
2,建立健全各項規(guī)章制度,崗位責任制,診療護理規(guī)范和常規(guī).
6
核查醫(yī)院是否依據衛(wèi)生法律法規(guī)結合院情制定完整的
醫(yī)院管理制度,崗位職責和常見疾病診療護理規(guī)范并配發(fā)至各臨床及行政管理科室.
2.隨機抽查醫(yī)護人員對自己所在專業(yè)的診療護理常規(guī)的掌握情況.
無工作制度扣1分,無崗位職責扣1分,無診療護理常規(guī)扣1分,無藥品不良反應監(jiān)測人員扣1分.抽考合格率為90%以上,每降10%扣1分.
3,嚴禁超診療科目執(zhí)業(yè)和使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動.
6
嚴格按照衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可項目開展各類診療科目,實地抽查科室內部管理,技術人員資格.
對外出租承包科室,超范圍執(zhí)業(yè),使用非衛(wèi)生技術人員發(fā)現一項扣6分.
4,專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格,不得超范圍執(zhí)業(yè).
5
1,隨機抽查醫(yī)囑,病歷書寫,處方等,醫(yī)療活動全部由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師完成. 2,執(zhí)業(yè)醫(yī)師有無超范圍執(zhí)業(yè)的醫(yī)療活動.
1,醫(yī)師資格合格率100%,每降低5%扣2分. 2,有1人證件和執(zhí)業(yè)地點,執(zhí)業(yè)類別不相符扣2分.
5,保障職工合法權益,"三險"參保率100%.
5
查閱資料,訪問職工
低于100%不得分.
(二)組織機構和管理(30分)
1,法人治理結構合理.有《醫(yī)院章程》,董事長,院長和監(jiān)事會主席有明確的責,權,利.監(jiān)事會為三人以上單數,其中職工不少于三分之一.
10
檢查醫(yī)院的《章程》和組織機構相關文件.
無《章程》不得分,董事長,院長和監(jiān)事會主席的責,權,利不明確扣6分,監(jiān)事會組織機構不符合要求扣4分.
2,實行院長負責制,院級領導主要精力用于醫(yī)院管理工作.
8
檢查院長定期行政查房,院長辦公會,分管院長分管工作會議,院周會等工作記錄.
缺少1項工作記錄扣2分,確定的問題,一項未落實扣2分.
3,院級領導接受市級以上衛(wèi)生行政部門或高等院校組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓,了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律,法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策.
8
1,提供院級領導培訓證書,證明,培訓筆記.
2,對院級領導進行管理知識,衛(wèi)生管理法律法規(guī)及有關政策的考試.
有1名院級領導沒參加過培訓扣2分,有1名院級領導考核不合格扣2分.
4,制定年度工作計劃和中,長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施.
4
醫(yī)院要有年度工作計劃和三至五年長遠規(guī)劃及醫(yī)院長遠目標書面材料.
無規(guī)劃扣2分,無計劃扣2分.
(三)全面質量管理(50分)
1,建立健全醫(yī)療質量,病案,藥事,感染控制等管理組織,制度,并認真落實.
10
有健全的醫(yī)療質量管理,藥事管理,院內感染控制,病案管理等委員會,并有相應的職責及例會制度;各委員會工作有計劃,活動有記錄.
缺少1項扣1分
2,醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室,醫(yī)技科室,藥學部門質量管理,評價和監(jiān)督工作.
10
1,醫(yī)院醫(yī)療職能部門應每季度對全院的質量進行一次檢查,有質量檢查標準和評價標準.
2,將評價情況給予反饋意見,并制定出相應的質量持續(xù)改進意見.
無全面質量檢查扣2分,檢查不反饋扣1分,無持續(xù)改進意見扣1分.
3,加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié),重點部門和重要崗位的管理.
10
核查醫(yī)院對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)(組織機構健全,制度完善,監(jiān)督到位),重點部門及重要崗位(急診,手術,麻醉,供應室)的監(jiān)管工作.
無監(jiān)督檢查的記錄扣5分,發(fā)現問題無整改措施扣5分.
4,執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī).醫(yī)務人員"基礎理論,基本知識,基本技能"必須人人達標.
20
1,有各項《臨床技術操作規(guī)范》,查閱各科室診療常規(guī)配備情況. 2,隨機抽10人理論筆試,合格率≥90%. 3,查閱醫(yī)院對衛(wèi)技人員進行 "三基"培訓和考核的記錄.
1,醫(yī)院所具備的操作規(guī)程缺5分冊以下扣2分,5冊以上扣3分. 2,合格率每低于5%扣2分. 3,無"三基"培訓及考核記錄扣3分.
(四)應急管理(10分)
1,制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案并組織演練.
3
查閱醫(yī)院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案及流程,并有演練記錄.
無應急預案扣1分,無預案啟動流程扣1分,無演練記錄扣1分.
2,承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急救援任務.
3
接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急通知,能迅速派出急救人員,反應靈敏,搶救及時,有緊急情況快速集結預案.
反應遲緩不靈敏扣3分.
3,能夠及時,妥善處理醫(yī)院內部突發(fā)事件.
4
查醫(yī)院制定院內突發(fā)事件(包括停水,停電,火災,水災,有毒氣體泄漏,計算機網絡突發(fā)障礙,院內感染流行或爆發(fā),大型設備故障,放射源或放射藥品丟失,毒麻藥品丟失,群體性藥品不良事件等)的預案,相關員工對應急預案的熟練掌握.
隨機抽查4名員工,每名員工不能熟練掌握突發(fā)事件的處理程序扣1分,不能夠立即提供應報告人員的電話號碼扣1分.
(五) 病案質量管理(10分)
1,建立病案管理制度并組織落實.
5
到病案室檢查資料. 1,成立病案管理委員會.
2,病案管理委員會章程和工作記錄.
1,未成立病案管理委員會扣2分.
2,無病案管理委員會章程和工作記錄扣3分.
2,為醫(yī)療,教學,科研提供相關服務;按規(guī)定為患者或其代理人,衛(wèi)生行政部門,醫(yī)學會,保險機構,公安,司法等部門復印或復制病歷資料,并按規(guī)定保護患者隱私.
5
到病案室檢查資料.有復印,復制制度及設備.
1,無復印,復制制度扣4分. 2,無設備扣1分.
(六) 醫(yī)療安全(70分)
1,加強醫(yī)療服務安全管理,堅持"嚴格要求,嚴密組織,嚴謹作風",開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督,評價,改進工作.
5
醫(yī)院有加強醫(yī)療服務安全管理的文件.
醫(yī)院建立安全監(jiān)督評價小組.
無相關文件扣3分,無醫(yī)療安全監(jiān)督評價小組扣2分.
2,開展全員醫(yī)療服務安全教育,樹立醫(yī)療服務安全意識.
5
每年進行2次以上醫(yī)療安全教育,有會議記錄及培訓記錄.
全年未召開醫(yī)療安全工作會議不得分.
一次未培訓扣3分,無記錄扣2分.
3,定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析,努力減少醫(yī)療安全隱患.
10
查醫(yī)療安全管理組織的活動記錄,核查是否建立院,科二級醫(yī)療隱患登記,差錯事故記錄,定期分析總結提出改進意見,指導醫(yī)療安全工作.
醫(yī)療安全組織無活動不得分,有活動無記錄扣4分,無分析評價,反饋扣6分.
4,制定重大醫(yī)療過失行為,醫(yī)療事故和群體性藥品不良事件防范預案,及時報告,分析,處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故.
15
建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案.
對已發(fā)生的醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故有詳盡的分析,解決,處理方案.
對嚴重的藥品不良事件有報告,分析方案.
無預案扣3分.
對發(fā)生重大爭議,事故無分析解決處理方案扣10分.
發(fā)生重大事故或嚴重的藥品不良反應不報告扣2分.
5,職能部門能夠及時,妥善處理醫(yī)療糾紛,協調醫(yī)患關系.
10
各相關職能部門要有接待記錄,差錯事故記錄,并有處理結果和解決醫(yī)患糾紛文字記錄,醫(yī)療糾紛的解決流程要便捷合理.
無接待記錄扣4分,無處理結果扣4分,流程不合理扣2分.
6,有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施.
5
實地考察重點部門及科室,防范措施是否到位.
無保護措施扣5分.
7,加強醫(yī)療事故的防范意識,避免醫(yī)療事故的發(fā)生.
20
查上級衛(wèi)生主管部門相關資料.
年內發(fā)生一起二級以上醫(yī)療事故,由醫(yī)療機構負主要責任的不得分,次要責任的一起扣10分,發(fā)生三級以下醫(yī)療事故一起扣5分.
三,醫(yī)療工作質量(170分)
(一)病房質量管理內科部分(60分)
(1)住院患者均有適宜的診療計劃.
5
到病房檢查: 各科室至少由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組,對病人的診斷及治療方案進行系統地討論確認,制定適宜的診療計劃,治療組人員配備合理.
無治療小組扣1分;發(fā)現一例病人無診療計劃扣1分.
(2)持續(xù)提高診斷,治療質量,包括:診斷準確,治療安全,及時,有效,經濟.
5
檢查病歷,主治以上職稱醫(yī)生直接參與對病人的治療,并對診斷及醫(yī)療安全提出意見.
主治醫(yī)生未對病人的治療,診斷及醫(yī)療安全提出意見.一例扣1分.
(3)健全并落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度,如首診負責制度,三級醫(yī)師查房制度,疑難病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,死亡病例討論制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,交接班制度等
26
1,檢查醫(yī)院制定醫(yī)療核心制度. 2,查10份出院病歷,其中死亡病歷≥1份.醫(yī)療文書書寫及時,準確,完整,規(guī)范,執(zhí)行各項核心制度,病歷書寫合格率應達到90%以上.
1,缺一項制度扣1分. 2,查10份病歷,一項制度不執(zhí)行扣1分.
(4)嚴格基礎醫(yī)療質量管理,強化"三基三嚴"訓練.
6
1,抽考2名住院或主治醫(yī)師基本操作掌握情況.
1人不掌握扣1分,操作不規(guī)范扣2分.
(5)加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容.
18
抽查現院病歷5份,重點查診斷是否及時準確,診療方案是否合理,病情分析是否到位;調整或變更診療計劃時應在病程記錄中注明原因;重大處置,特殊檢查,特殊用藥,輸血等處置應按有關規(guī)定告知;及時分析輔助檢查結果并有記錄;臨床用藥依據充分.
無告知每項扣1分;輔助檢查結果無分析扣1分;臨床用藥無依據扣1分;診斷不及時準確扣1分;診療方案不合格扣1分;無病情分析或分析不到位扣1分
(二)病房質量管
理外科外科部分(60分)
(1)住院患者均有適宜的診療計劃.
3
各科室至少由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組,對病人的診斷及治療方案進行系統地討論確認,制定適宜的診療計劃,治療組人員配備合理.
無治療小組扣0.5分;發(fā)現一例病人無診療計劃扣0.5分.
(2)持續(xù)提高診斷,治療質量,包括:診斷準確,治療安全,及時,有效,經濟.
3
檢查病歷,主治以上職稱醫(yī)生直接參與對病人的治療,并對診斷及醫(yī)療安全提出意見.
主治醫(yī)生未對病人的治療,診斷及醫(yī)療安全提出意見.一例扣1分.
(3)實行手術分級管理制度.
6
查資料,醫(yī)院應建立手術分級管理制度.
1,無手術分級管理制度扣1分 2,有制度未執(zhí)行,發(fā)現一例扣1分.
(4)圍手術期管理措施到位.術前:診斷,手術適應癥明確,術式選擇合理,患者準備充分,與患者簽署手術和麻醉同意書,輸血同意書等.術中:意外處理措施果斷,合理,術中改變術式等及時告知家屬或代理人等;術后并發(fā)癥預防措施科學,術后觀察及時,嚴密,早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理.
18
核查圍手術期管理.
1,檢查10份手術病歷:術前應進行術前討論并符合病歷書寫規(guī)范;各手術科室《手術知情同意書》,《麻醉知情同意書》,《委托授權書》,《輸血同意書》簽定應在術前完成,病人方面簽字人應是病人本人或合法授權人,同意書交代內容合理到位.
2,術中患者一般情況,手術方案,術中器械清點等文字記錄全面.術中更改手術方案及時向患者或家屬交代并征得簽字同意.
3,對術后并發(fā)癥的處理是否得當.
1,無術前討論及書寫不符合病歷書寫規(guī)范一項扣1分,《手術知情同意書》,《麻醉知情同意書》,《委托授權書》,《輸血同意書》未簽定,簽字人不是病人本人或合法授權人,同意書交代內容不合理到位,一項扣1分.
2,手術過程中患者一般情況,手術方案,術中文字記錄不全,術中更改手術方案未及時向患者或家屬交代并征得簽字同意,一項扣0.5分.
3,術后并發(fā)癥處理不得當,一項扣0.5分.
(5)麻醉安全管理:麻醉工作程序規(guī)范,術前麻醉準備充分,麻醉意外處理及時,正確,輸血正確,麻醉復蘇實施全程觀察等.
10
到病房及麻醉科檢查. 1,術前麻醉科及時會診,并有會診記錄. 2,麻醉記錄完整,時間,生理指標等項目詳細記錄. 3,對麻醉意外要充分預測并術前向患者交代.
4,麻醉死亡率≤0.02%
1,術前麻醉科會診無記錄一項扣0.5分. 2,麻醉記錄不完整,時間,生理指標等項目記錄不詳細一項扣0.5分. 3,對麻醉意外不向患者交代,一項扣0.5分.
4,麻醉死亡率>0.02%扣2分.
(6)采取有效措施,縮短擇期手術患者術前平均住院日.
2
病案統計部門提供數據,擇期術前平均住院日不應超過3日.
擇期手術病人術前平均住院日超過3日扣2分.
(7)健全并落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度,如首診負責制度,三級醫(yī)師查房制度,疑難病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,術前討論制度,死亡病例討論制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,交接班制度等
18
1,檢查醫(yī)院制定醫(yī)療核心制度. 2,查10份出院病歷,其中死亡病歷≥1份.
1,缺一項制度扣0.5分. 2,查10份病歷,一項制度不執(zhí)行扣0.5分.
(三)門診工作質量管理(20分)
(1)醫(yī)院依據工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高門診確診能力,保證門診診療質量
5
實地檢查門診工作. 每日主治醫(yī)以上職稱醫(yī)師出診≥50%.
主治醫(yī)以上職稱醫(yī)師出門診每降低5%扣1分.
(2)門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范.
15
1, 有門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范與質量檢查制度.
2,現場抽查10份門診病歷,要求門診病歷(包括:處方,各種檢查申請單,報告單)書寫內容全面,字跡工整,醫(yī)生簽名清晰.
1,無門診病歷書寫規(guī)范與質量檢查制度扣2分
2,一份文書記錄不全,不規(guī)范扣1分.
(四)急診質量管理(20分)
(1)急診專業(yè)設置合理,人員相對固定.值班醫(yī)師,護士能夠勝任急診搶救工作.
6
1,急診人員應配備充足,不得由工作未滿3年的住院醫(yī)師,進修醫(yī)師,實習醫(yī)生(含研究生),實習護士獨立擔任.
2,中午,夜間有二線班醫(yī)生,需急會診時能及時到位.
急診人員不符合要求一人扣1分.
急會診二班醫(yī)生不到位扣4分.

(2)急診搶救工作及時,由上級醫(yī)師進行指導或主持.急危重癥患者搶救成功率≥80%
4
1,應落實首診負責制.
2,搶救成功率≥80%.
1,不實行首診負責制扣2分.
2,搶救成功率<80%.扣2分.
(3)急救設備齊全完好,滿足急救工作需要.醫(yī)護人員能夠熟練,正確使用.
10
1,急診搶救設備齊全(心電圖機,氧氣,洗胃機,吸引器,簡易呼吸器,氣管插管等),并有維修,保養(yǎng)的記錄; 搶救藥品齊全在有效期內. 2,醫(yī)護人員對各類搶救設備使用熟練,掌握心肺復蘇等急救操作.
1,急診搶救設備不全,無維修,保養(yǎng)記錄扣2分,搶救藥品不齊全或不在有效期內扣2分. 2,醫(yī)護人員對使用各類搶救設備一項不熟練扣1分,急救操作不掌握扣1分.
(五)統計(10分)
1,入出院診斷符合率.
2
查統計資料,報表等,必要時進行病歷復核.≥85%.
每減少一個百分點扣0.2分.
2,手術前后診斷符合率.
2
查統計報表,病歷.≥90%.
每減少一個百分點扣0.2分.
3,處方合格率
2
抽查門診,住院處方各50份.≥90%.
每減少一個百分點扣0.2分.
4,門診病歷書寫合格率
2
抽查門診病歷20份.≥90%.
每減少一個百分點扣0.2分.
5,住院病歷書寫合格率.
2
抽查住院病歷20份.≥90%.
每減少一個百分點扣0.2分.
四,藥事工作(40分)
藥事質量管理與持續(xù)改進(40分)
(1)建立健全藥事管理組織機構,開展以合理用藥為核心的藥劑工作.
10
到相關科室檢查 1,建立藥事管理組織,制定藥品采購,保管,發(fā)放,疑似藥品不良反應病例收集報告等規(guī)章制度.
2,嚴格執(zhí)行一品雙規(guī),通用名制度及處方點評制度.
3,抽查門診,住院處方各50份,合格率≥90% .
1,未建立管理組織扣2分;未制定相關制度扣2分.
2,未執(zhí)行一品雙規(guī),通用名制度及處方點評制度,各扣2分.
3,門診,住院處方不規(guī)范扣2分,書寫合格率<90%,扣4分
(2)藥劑部門布局合理,管理規(guī)范,能為患者提供安全,及時,人性化的服務.
5
到藥房檢查. 1,有獨立的藥房.
2,藥房布局和藥品分類擺放合理.
3,執(zhí)行藥劑工作規(guī)范,藥品調劑流程,雙復核制度.
4,杜絕偽劣藥品,不使用國家淘汰藥,過期藥及霉變藥.
1,無獨立藥房扣2分
2,藥房布局和藥品分類擺放不合理扣1分
3,不執(zhí)行藥劑工作規(guī)范,藥品調劑流程,雙復核制度,扣2分.
4,發(fā)現使用偽劣藥品,淘汰藥,過期藥,此項不得分.
(3)建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制.
5
建立突發(fā)事件藥品供應預案, 特殊搶救用藥庫存量滿足突發(fā)事件用藥需求.
未建立突發(fā)事件藥品供應預案扣2分,搶救用藥庫存量不足扣2分.
(4)藥劑專業(yè)技術人員做好抗生素合理使用指導,開展藥物不良反應監(jiān)測和報告,禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作.
10
查資料及證件.
1,做好抗生素合理使用的培訓,指導工作.
2,藥劑科人員藥師具備從業(yè)資格. 3,認真執(zhí)行藥品不良反應監(jiān)測報告制度.
1,無培訓,指導工作記錄扣3分.
2,藥劑科人員無從業(yè)資格,一人扣1分. 3,查看藥品不良反應監(jiān)測在線呈報系統,無藥品不良反應監(jiān)測報告的扣4分. (未執(zhí)行藥品不良反應監(jiān)測報告制扣3分.)
(5)加強對特殊藥品的管理,包括毒性藥品,麻醉藥品,精神藥品,放射藥品購置,使用與安全保管.
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查資料. 1,建立健全毒性藥品,麻醉藥品,精神藥品,放射藥品的管理制度.
2,具備相應制度的落實措施,并有記錄.
3,特殊藥品保存符合規(guī)范,避免藥物毒性,放射性泄漏,藥房及相關用藥部門加強防盜工作,避免特殊藥物失竊.
1,無管理制度扣2分.
2,制度未得到落實扣1分.
3,特殊藥品保存不符合規(guī)范扣2分,發(fā)現藥品失盜扣2分.
五,醫(yī)技工作(65分)
(一)臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進(22分)
(1)臨床檢驗滿足臨床需要,并能提供24小時急診檢驗項目服務,按照規(guī)定及時出具規(guī)范的檢驗報告.
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1,開展日常檢驗項目[血,尿,便常規(guī)檢驗,ABO血型鑒定,交叉配血試驗,凝血系列檢查,必要的生化檢驗:如血清總蛋白及白蛋白測定,血清丙氨酸轉氨酶(ALT,GPT)測定,膽紅質(總膽紅素,直接,間接膽紅素)測定,血糖測定,血清鉀,鈉,氯測定,血清尿素氮,肌酐測定,血清甲肝,乙肝五項,丙肝檢查及HIV初篩,梅毒檢查等];檢驗報告規(guī)范.
2,提供24小時急診檢驗服務.
3,建立報告的時限規(guī)定(常規(guī)報告不得超過30分鐘).
1,未開展日常檢驗項目,缺1項扣0.5分.
2,不能提供24小時急診檢驗服務扣1分
3,未建立時限規(guī)定扣0.5分,報告內容不規(guī)范一項扣0.2分.
(2)臨床檢驗實驗室布局與流程安全,合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求.
4
到檢驗科檢查. 1,醫(yī)院檢驗科工作流程確保標本收取,報告發(fā)放要快捷,準確,安全.
2,對檢驗科進行安全培訓,制定管理制度及安全操作規(guī)程.
3,檢驗科應有安全防護,廢棄物處理等工作記錄.
1,一項不符合要求,扣1分.
2,無安全培訓及管理制度,安全操作規(guī)程各扣0.5分.
3,無安全防護,廢棄物處理等工作記錄,扣1分.
(3)落實質量評價與改進制度,按照規(guī)定開展室內質控.
4
1,所開展的檢驗項目均有室內質控,有完整詳細的質控記錄同時建立失控記錄及失控處理程序.
2,對出現的問題有分析和改進措施.
3,室內質控的方法,質控品,判斷規(guī)則,檢驗標本的驗收應嚴格執(zhí)行有關文件規(guī)定.
1,無室內質控記錄扣1分
2,對出現的問題無分析和改進措施扣1分
3,無失控記錄及失控處理程序扣1分. 4,1項不符合文件規(guī)定扣1分.
(4)遵守設備操作規(guī)程,定期校準,及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑.
4
1,儀器,試劑應具備國家批準文號和注冊登記的證明文件.
2,儀器,試劑應有專人保管,檢驗儀器有使用,保養(yǎng),維修及當前性能評價的記錄.
3,淘汰的設備與試劑有文字記錄資料.
1,儀器,試劑無國家批準文號和注冊登記的證明文件扣1分.
2,儀器,試劑無專人保管扣1分,檢驗儀器無使用,保養(yǎng),維修及當前性能評價的記錄扣1分.
3,淘汰不合格的設備與試劑無文字記錄扣1分. 4,使用淘汰,不合格設備與試劑,此項不得分.
(二)輸血質量管理與持續(xù)改進(20分)
(1)落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》,《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定.嚴禁非法采供血.
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醫(yī)院沒有非法采供血的情況.
2,開展對臨床用血的培訓,檢查,指導,不良反應及時處理.
3.查病房輸血病歷4例,輸血文件規(guī)范,臨床用血適應癥符合率≥98%.
1,輸血申請單,各種登記填寫不規(guī)范扣2分.
2,不執(zhí)行輸血前檢驗,核對制度扣2分.
3,醫(yī)院有非法采供血的情況扣5分.
4,臨床用血無培訓,輸血出現不良反應處理不及時,成份血使用率未達標,每項扣4分.
5,輸血病歷書寫不規(guī)范,適應癥不符合,每例扣4分.
(2)制定,實施控制輸血感染的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范.
2
查資料,嚴格執(zhí)行輸血技術規(guī)范,預防和控制輸血感染.
不執(zhí)行輸血技術規(guī)范扣1分,無預防和控制輸血感染方案扣1分.
(3)完善輸血反應及輸血感染疾病的登記,報告和調查處理制度.
2
查相關資料.
具有輸血反應及輸血感染疾病的登記,報告和調查制度.
無輸血反應及輸血感染疾病的登記,報告和調查查理制度扣2分.
(三)醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進(20分)
(1)專業(yè)設置及其設備,設施滿足臨床需要,能提供24小時平,急診檢查服務.
5
1.醫(yī)院普通放射(一般透視,攝影,胃腸鋇餐檢查,口服與靜脈造影),心電圖檢查,超聲診斷等醫(yī)療設備,設施可滿足臨床診療服務要求.
2.滿足急診放射,心電圖,超聲檢查項目,滿足急診診療服務需求.
1.上述設備不能滿足臨床診療服務要求扣3分.
2.不能提供24小時放射,心電圖,超聲檢查項目扣2分.
(2)執(zhí)行技術操作規(guī)范,實行科學的質量控制標準,開展臨床隨訪,定期進行質量評價.
4
到影像科檢查.
醫(yī)學影像執(zhí)行技術操作規(guī)范.
建立科學的質量控制標準,管理部門對醫(yī)學影像科室的質量評價記錄及科學改進記錄可查.
建立臨床隨訪記錄.
質量評價工作應由管理部門及臨床科室共同開展.
未建立技術操作規(guī)范扣1分.
無記錄扣1分.
無臨床隨訪記錄扣1分.
未共同開展扣1分.
(3)報告及時,準確,規(guī)范,有審核制度.
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影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間兩小時.
影像報告要書寫規(guī)范,報告由具有影像執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員出具.
建立影像報告審核制度.
1.超過2小時一例扣1分.
2.影像報告書寫不規(guī)范,非具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員出具的報告一例扣1分.
3.未建立影像報告審核制度扣1分.
(4)環(huán)境保護與個人防護達到標準.
4
1.技術監(jiān)督部門及衛(wèi)生行政部門對環(huán)境和防護的監(jiān)測報告應留有存檔.
2.具備放射工作人員及患者的防護措施.
1.監(jiān)測報告未存檔扣2分.
2.放射人員和患者的防護措施不符合規(guī)定扣2分.
統計:甲片率≥30%.3分.
六,護理工作(110分)
1,護理管理組織體系.(16分)
⑴根據醫(yī)院的建立完善的護理管理組織體系.功能任務,
2
實行主管院長領導下的護理部主任-病區(qū)護士長負責的二級管理體制.
無相應的護理管理體系不得分.
(2)實行目標管理責任制,職責明確.
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1,查閱資料,要求護理部有本年度護理工作計劃及上年度工作總結.
2,各科室在目標管理及工作計劃上是否與護理部保持一致.
3,護理部有檢查記錄,對各科的評價結果與整改意見有告知記錄.
1,醫(yī)院護理部無本年度護理工作計劃及上年度工作總結扣1分.
2,科室目標管理及工作計劃與護理部不一致扣1分.
3,護理部無檢查評價記錄或對各科的評價結果與整改意見未告知護士長扣1分.
(3)結合醫(yī)院實際情況,制定護理工作制度,護理應急預案并有相應的監(jiān)督與協調機制.
6
查閱資料,護理部要完善工作制度(包括病房管理制度,早會制度,交接班制度,執(zhí)行醫(yī)囑制度,分級護理制度,查對制度,消毒隔離制度,護理差錯與事故等級報告制度,搶救及特殊事件報告處理制度,病房安全制度,健康教育制度,治療室工作制度,換藥室工作制度,請假,休假,離院制度,護理人員獎懲制度).
護理工作制度一項不完善扣0.5分.
(4)建立護理質量管理委員會,進行護理質量管理.
3
有監(jiān)督檢查工作記錄.
1,無護理質量管理委員會扣1分.
2,無監(jiān)督檢查工作記錄扣1分,記錄不規(guī)范扣0.5分.
2,護理人員管理(19分)
(1)對各級各類護士的資質,崗位的技術能
力有明確要求.
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現場檢查及查閱相關資料.
1,護理人員依法執(zhí)業(yè)率達100%.
2,有護理人員理論及技能培訓,并有記錄.
1,發(fā)現1人非法執(zhí)業(yè)扣4分.
2, 護理人員未接受理論及技能培訓扣1分,無記錄扣1分.
(2)對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準,確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要.
6
1,病房護士與床位比達到1:0.4.
2,每班做到護理人員合理分工,責任到人.
1,護理人員配置一科未達標扣3分. 2,無責任分工扣2分.
(3)有護士在職培訓計劃.
3
有繼續(xù)教育計劃,培訓計劃及記錄.
無繼續(xù)教育計劃,培訓計劃及記錄扣3分.
3,護理工作制度,規(guī)范和職責(12分)
(1)有健全的護理工作制度,崗位職責,護理常規(guī),操作規(guī)程等文件或手冊,并切實實施.
5
建立健全護理工作制度,護士崗位職責(主管護師,護師,護士,白班,夜班及護理員職責),各科室疾病護理常規(guī)及各項技術操作規(guī)程.
未建立健全護理工作制度,護士崗位職責,各科室疾病護理常規(guī)及技術操作規(guī)程,發(fā)現一處扣1分.
(2)護士知曉并落實相關護理工作制度,崗位職責,護理常規(guī),操作規(guī)程.
7
抽查考核3名護士,護士對各項職責,常規(guī)及技術操作規(guī)程的掌握程度.
1人對各項職責及常規(guī)掌握不熟練扣1分,1名護士單項技術操作不規(guī)范扣1分.
4,落實護理質量考核標準,考辦法和持續(xù)改進方案(21分)
(1)建立并實施基礎護理質量評價標準.
8
抽查2個臨床科室,各臨床科室基礎護理合格率≥90%.護理基礎設施合格率≥85%.
1個科室基礎護理未達標扣2分. 護理基礎設施合格率不達標扣2分.
(2)建立并實施?？谱o理質量標準.
3
隨機抽查3個科室,建立健全各專科護理質量標準.
1個?？谱o理質量標準未健全扣1分.
(3)建立質量持續(xù)改進制度,定期與不定期對護理質量標準進行效果評價,并體現在持續(xù)改進的過程中.
5
查資料.
抽查護理部,護士長質量檢查記錄5份,做到科室每日自查,護理部每月檢查一次.
一項未做到扣2分.
(4)按照《江蘇省護理病歷書寫要求及質量標準》進行護理文件書寫,有定期的質量評價.
5
查看資料及現場檢查.
1,根據《江蘇省護理病歷書寫要求及質量標準》結合本醫(yī)院特點,制定護理記錄書寫補充規(guī)定,并進行培訓.
2,隨機抽查5份護理記錄書寫情況.
1,未制定本醫(yī)院護理記錄書寫標準扣1分,未進行培訓或無記錄扣1分.
2,1份護理記錄未達標扣0.5分.
5,護理工作質量.(18分)
(1)護理工作體現人性化服務,體現患者知情同意與隱私保護的責任.
3
要求實行護理操作前告知程序,保護病人的隱私,尊重病人的權益.
未實行護理操作前告知程序1項扣0.5分.
(2)基礎護理與等級護理的措施到位.
4
隨機抽查5位病人.要求按護理級別定時巡視病人,發(fā)現病情變化及時報告醫(yī)生處理,并準確記錄,基礎護理合格率≥90%.
1項未達標扣1分.
(3)護士對住院患者的用藥,治療提供規(guī)范服務.
2
護士應對住院患者的用藥,治療提供規(guī)范服務(提供個體化的醫(yī)學知識及健康指導;有創(chuàng),高危病人診療前,給藥,治療及使用保護性用具前,做到主動溝通與告知).
未達標扣2分.
(4)對實施圍手術期護理的患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序.
2
建立圍手術期護理的相關制度和規(guī)范,并有切實可行的方法.
未建立或落實圍手術期管理的相關制度和規(guī)范不得分.
(5)提供適宜的康復和健康指導.
2
隨機抽查5位住院病人,護士根據病情提供適宜的服藥指導,營養(yǎng)指導,康復訓練,健康宣教等服務.
1位病人提出護士未提供相關的指導扣1分.
(6)密切觀察患者病情變化,并采取相應的護理措施
3
隨機抽查5份住院病人的護理記錄,記錄及時,正確.
一份護理記錄觀察病情不仔細扣0.5分,記錄不規(guī)范扣0.5分.
(7)各種醫(yī)技檢查的護理措施到位.
2
有專人負責接送病人做各項檢查,并負責領取報告單.
無專人負責接送病人做各項檢查扣1分,由家屬領取報告單扣1分.
6,危重癥患者的護理質量(15分)
(1)對危重患者有護理常規(guī),措施具體,記錄規(guī)范完整.
5
隨機抽查2名病人,特護病人需設專人24小時護理,備有急救藥品,器械,以供急用,制定并執(zhí)行護理計劃,有特護記錄;一級護理病人定時巡視,嚴格觀察病情變化.執(zhí)行交接班制度,做好各項護理記錄.隨機抽查2名護士考核其掌握病人的姓名,床號,診斷,治療原則,護理要點,心理狀態(tài),飲食方面的資料.
一名護士護理質量未達標扣1分,一名護士對病人情況未掌握"七知道"扣1分.
(2)無過期藥品,搶救物品完好,做到"五定".
5
1,搶救藥品無過期現象并按有效期規(guī)范使用.
2,各種搶救物品完好,做到"五定",落實責任,有交接記錄.
3,常規(guī)器械消毒滅菌合格.
1,搶救藥品有過期現象扣1分,未按規(guī)范使用扣0.5分.
2,搶救物品完好率未達到100%扣1分,未落實責任扣1分.
3,器械消毒滅菌效果未達到100%扣1分.
(3)搶救設備完好率達100%,并熟練掌握設備的使用與操作.
3
抽查2名護士操作,掌握搶救設備的使用方法并正確操作.
1人不達標扣1分.操作不規(guī)范扣0.5分.
(4)建立與完善護理查房.
2
制定護理業(yè)務,行政查房計劃,并有查房記錄.
無計劃,記錄扣1分,記錄不規(guī)范扣0.5分.
7,差錯報告和管理制度(9分)
(1)建立與實施護理差錯報告和管理制度.
3
查閱資料.
1,護理部有護理差錯事故管理制度.
2,查閱科室護理差錯事故登記報告制度及有討論記錄.
3,科室有質量控制小組.
1,未建立護理差錯事故管理制度扣1分.
2,科室未建立護理差錯事故登記報告制度扣0.5分,無討論記錄扣0.5分.
3,科室無質量控制小組及工作記錄扣1分.
(2)完善專項護理質量管理制度,如各類導管脫落,患者跌倒,壓瘡等.
3
查閱資料,訪視病人.
護理部有專項護理質量管理制度,加強基礎護理質量檢查,保證各項管理制度落實.
不符合標準不得分.
(3)能夠應用對護理差錯評價的結果,改進相應的運行機制與工作流程,工作制度.
3
查閱資料.
護理部及科室定期對護理隱患與差錯進行討論,分析,制定糾偏措施,并有記錄,每月護士長會反饋,進行評價.
不符合標準不得分.
七,院內感染工作(90分)
1,傳染病管理(8分)
(1)嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律,法規(guī),規(guī)章和技術操作規(guī)范,常規(guī).建立健全規(guī)章制度并組織實施,有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染.
4
全員了解《傳染病防治法》等法律,法規(guī)的相關內容;醫(yī)院相關制度,診療護理常規(guī)及操作規(guī)范健全;有控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施.
隨機抽查2人,現場提問,一人不了解扣1分,無制度及措施扣1.5分.
(2)定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓.
4
查看培訓記錄.
不定期培訓不得分;無培訓記錄扣2分.
2,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(42分)
(1)醫(yī)院及相關科室配備國家有關的法律,法規(guī),規(guī)章和規(guī)范,常規(guī)等規(guī)范性文本,制定落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度.
5
查資料.
1,貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》,《消毒管理辦法》,《醫(yī)療廢物管理條例》等有關法規(guī)文件.
2,有專職或兼職人員負責醫(yī)院感染管理工作,建立健全工作章程及各項規(guī)章制度.
3,有完整真實的會議及檢查記錄,體現持續(xù)改進.
1,有關法規(guī)情況一項未落實扣0.5分.
2,無專職或兼職人員扣1分,工作章程及各項規(guī)章制度未落實扣0.5分.
3,無科室會議,檢查記錄扣0.5分,記錄不完整扣0.5分.
(2)定期對工作人員進行醫(yī)院感染知識培訓.
4
查看培訓記錄,特別是新上崗人員,進修生,實習生的崗前培訓.
不定期培訓不得分;培訓記錄不完整扣2分.
(3)醫(yī)院的布局,設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求.
2
到現場檢查,處置室,治療室,供應室,手術室的布局,設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求.
一項不符合醫(yī)院感染預防與控制的要求扣0.5分.
(4)加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理,包括口腔科,手術室,產房,臨床檢驗部門和消毒供應室等.
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現場檢查相關科室.
1,實地考核重點部門執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)章制度情況,執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)章制度.
2,滅菌合格率必須達到100%.
1,一個部門執(zhí)行制度不到位扣1分.
2,滅菌合格率未達到100%扣5分.
(5)醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作,手衛(wèi)生規(guī)范.
4
現場考核3名醫(yī)護人員.
一人不合格扣1分.
(6)醫(yī)院感染監(jiān)測符合要求.
12
現場檢查相關科室,各種監(jiān)測按時進行,記錄規(guī)范. 1,開展消毒滅菌效果監(jiān)測(紫外線強度,滅菌器壓力,消毒劑和滅菌劑濃度).
2,開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測(各類環(huán)境空氣,物體表面,醫(yī)務人員手).
一項無監(jiān)測記錄扣2分,記錄不規(guī)范扣1分,
⑺一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理.
4
查看一次性無菌醫(yī)療用品采購,保管,存放及使用情況.
一項不符合要求扣1分.
(8)合理使用抗菌藥物.
3
建立健全合理使用抗菌藥物管理制度.
1,未健全合理使用抗菌藥物制度扣1分. 2,抽查10份病歷,發(fā)現一例不合理使用抗菌藥物扣1分.
3,手術室與中心供應室的管理(13分)
(1)手術室與供應室工作流程合理,符合預防和控制醫(yī)院感染的要求.
5
實地檢查.
手術室及供應室工作流程合理,嚴格執(zhí)行無菌操作原則及消毒隔離各項規(guī)定,手術室布局合理,環(huán)境整潔肅靜,滅菌物品符合消毒技術規(guī)范要求.
流程不合理扣2分,未執(zhí)行無菌操作及消毒措施扣2分,滅菌物品不符合消毒技術規(guī)范要求扣1分.
(2)制定并實施相關的工作制度,程序,操作常規(guī).
5
建立健全供應室,手術室各項規(guī)章制度;各崗位人員職責明確,認真執(zhí)行查對制度;落實消毒隔離制度,并有具體保障措施.
規(guī)章制度不健全扣2分,查對制度未落實扣1分,消毒隔離及控制感染措施不落實扣1分,無保障措施扣1分.
(3)與臨床建立良好的溝通機制,滿足住院患者的需要.
3
實地考查,與臨床交接程序是否規(guī)范,能否滿足患者需要.
一項不規(guī)范扣1分.
4,醫(yī)療廢物的管理(15分)
醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定.
15
查記錄和實地檢查.
1,醫(yī)療廢物管理的有關規(guī)章制度健全.
2,按照醫(yī)療廢物理管理規(guī)定處理醫(yī)療廢物.
3,核查污水處理檢驗記錄,設備運行及藥劑投放記錄.
4,污水處理達到水排放標準.
1,未健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度扣2分.2,未按規(guī)定處理醫(yī)療廢物每項扣1分.
3,無污水處理,設備運行及藥劑投放記錄一項扣1分,記錄不全一項扣0.5分.
4,未達到水排放標準扣2分.
5,統計指標(12分)
1,法定傳染病漏報率.
2
查看統計資料,必要時核對病歷 漏報率為O.
漏報一次不得分.
2,無菌手術切口甲級愈合率.
3
查看統計資料,必要時核對病歷.≥95%.
0.5%每增加一個千分點扣1分.
4,醫(yī)院感染率.
2
查看報表,必要時抽病歷.≤8%.
>8%每超出一個百分點扣0.5分.
5,醫(yī)院感染漏報率.
2
查看報表,必要時抽病歷.≤10%.
>10%不得分.
八,財務管理(140分)
(一)財務管理(26分)
1,評價醫(yī)院執(zhí)行《會計法》,《醫(yī)院會計制度》,《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定,設置會計科目,建立會計賬簿,進行會計核算,編制會計報表及債權債務的核算.建立醫(yī)院內部財務管理和內部稽核控制制度,加強醫(yī)院成本核算,降低運行成本.
12
查閱會計資料和相關文件. 1,醫(yī)院的一切財務收支必須納入財務部門統一管理. 2,財務人員對《會計法》,《醫(yī)院會計制度》,《醫(yī)院財務制度》基本知識的執(zhí)行情況,抽查會計事項處理的真實性,準確性,是否做到賬賬,賬實相符. 3,對財會人員實行統一管理與崗位紀律教育,具有崗位責任制度.從事會計工作人員是否取得會計從業(yè)資格證書,會計機構負責人是否具備會計師專業(yè)技術職稱或從事會計工作三年以上經歷. 4,建立健全醫(yī)院財務管理制度和醫(yī)院內部稽核,控制制度.
5,查近二年的財務分析報告.
1,無書面文件扣1分. 2,發(fā)現違法違規(guī)現象1例扣1分. 3,無崗位責任制度扣1分,會計人員無會計從業(yè)資格證書,會計機構負責人不具備會計師專業(yè)技術職稱或無從事會計工作三年以上經歷各1例扣1分. 4,無財務管理制度和內部控制制度各扣2分.
5,無財務分析報告扣2分.
2,財務管理是否符合財務規(guī)范要求.
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按規(guī)范實施財務管理.
對相關部門檢查中提出的問題應有整改措施.
財務管理不規(guī)范扣3分;無整改措施扣3分.
3,嚴禁將醫(yī)務人員的收入與科室經濟效益掛鉤.
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到財務科檢查. 嚴禁將醫(yī)務人員的收入與科室經濟效益掛鉤.
發(fā)現個人收入與科室經濟效益掛鉤不得分.
(二)嚴格價格管理,杜絕不合理收費(34分)
1,因病施治,合理檢查,合理用藥,合理收費.無自定收費項目,超標準收費,重復收費,分解收費和比照項目收費等現象.
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1,查病志,處方.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療服務價格標準.
2,檢查臨床醫(yī)療服務收費標準的執(zhí)行情況,杜絕超標準,分解收費和比照收費.
3,核對一次性醫(yī)用耗材的出庫領用和收入情況,杜絕重復收費.
每出現一例不合格收費扣2分.
2,嚴格執(zhí)行藥品加價15%的規(guī)定.
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抽查20份病志,檢查藥品收費情況
發(fā)現1例超出15%藥品加價率扣4分.
3,考核醫(yī)療服務價格公示制度.向社會公開收費項目和標準,建立完善醫(yī)藥費用查詢制,費用一日清單制,提高收費透明度.能夠及時答復患者的費用查詢及投訴.
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1,增加收費透明度,在病房,門診顯著位置設置服務價格公示板或電子查詢系統,保證收費項目價格準確,運行正常.
2,病房按時發(fā)放一日清單,認真執(zhí)行一日清單患者簽字確認制度.
3,建立醫(yī)療服務收費投訴登記制度,對患者投訴及時反饋,及時處理.
4,上級部門對醫(yī)療服務價格檢查中提出意見的整改措施.
1,未設置服務價格公示板扣5分;
2,發(fā)現一例未按時發(fā)放一日清單扣2分;
3,無投訴登記扣2分,發(fā)現一例患者投訴未及時處理扣2分.
4,無整改措施扣2分.
4,費用結算方式便捷.統計資料完整規(guī)范.
5
實行醫(yī)療服務價格計算機收費,建立門診掛號,收款一體化系統.
未建立醫(yī)療服務價格計算機收費扣2分. 未建立門診掛號,收款一體化系統扣2分.
統計資料不規(guī)范扣1分.
(三)信息系統(10分)
1,能夠系統,及時,準確地收集,整理,分析和反饋有關醫(yī)療質量,安全,服務,費用和績效的信息.
3
1,配備足量電腦.
2,建立醫(yī)院醫(yī)療收費,醫(yī)療護理質量管理,藥品管理,計算機信息系統.
1項未完成扣0.5分.
2,信息系統滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要.
4
查門診掛號,劃價收費,住院病人出入院,收費,病案,統計6個系統運行功能,符合國家有關規(guī)定基本功能.
1,普通掛號,專家掛號,門,急診劃價,收費,退費,打印發(fā)票,報表打印,缺少一項扣0.5分. 2,住院處管理系統具有入院信息,出院信息,病人一覽表和病人發(fā)生的費用記帳及一日清單,住院押金,出院結算等帳務處理,缺少一項扣0.2分. 3,全院各種統計報表傳送報表符合國家要求,每缺少一項扣0.5分.
3,信息系統運行穩(wěn)定,安全.
3
1,信息質量與安全員工教育的情況.
2,保障信息質量,安全的督查情況.
1,無記錄扣1分. 2,無記錄扣1分.
(四)工作效率(45分)
1,醫(yī)院年門急診人次,急診搶救人次,手術人次,入出院人次.
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查閱統計數據. 相關指標應高于本院上年度同時期水平.
每一項達不到要求扣3分.
2,醫(yī)生人均每日診療人次,醫(yī)生年均出院人次,醫(yī)生人均每日住院床日.
3
相關指標應高于本院上年度同時期水平.
每一項達不到要求扣1分.
3,平均住院日,實際占用總床日數,出院者占用總床日數,病床使用率,病床周轉次數與上年度比較.
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平均住院日比上年同期有所下降.
實際占用總床日,出院者占用總床日,病床使用率,病床周轉次數比上年同期有所上升.
一項指標達不到扣3分.
4,門診患者人均醫(yī)療費用,門診患者人均藥品費用,住院患者人均醫(yī)療費用,住院患者人均藥品費用,住院床日平均費用,門診處方人均費用,與上年度的比較.
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相關指標增長達到衛(wèi)生局規(guī)定的要求.或低于,等于或本院上年度同時期水平.
每項達不到要求各扣2分.
(五)經濟運行狀況(15分)
1,藥品收入占醫(yī)藥收入比重.
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1,藥品收入占醫(yī)藥收入的比重控制在50%以下.
1,每提高1個百分點扣2分,扣完為止.
2,凈資產增值率.
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較上年同期有所增長.
每下降一個百分點扣1分,扣完為止.
(六)部分統計指標及質量控制指標(10分)
1,臨床手術,麻醉,特殊檢查,特殊治療履行患者告知率.
3
查病歷中患者告知書,隨機了解患者.告知率100%.
一份病歷未告知扣1分.
2,完成政府指令性任務比例.
3
查上級主管部門相關材料.完成率100%.
一項未完成不得分.
3,病床使用率.
2
查看登記簿.≥60%.
每減少一個百分點扣0.1分.
4,年病床周轉次數.
2
查看登記簿.≥30次.
每減少2次扣0.2分.
九,服務工作(115分)
(一)服務設備,設施安全(20分)
1,設備,設施安全運轉,防止漏電,漏氣,漏水等.
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1,有專業(yè)人員負責水,電,氣的維護,并有工作制度. 2,專業(yè)人員應實行24小時值班制. 3,水,電,氣有檢修,維修,搶修的預案.
1,無專業(yè)人員不得分,無工作制度扣2分. 2,無專人24小時值班扣1分. 3,無緊急搶修預案扣1分,無檢修記錄扣1分.
2,消防通道暢通,無障礙.消防設備齊全,標志醒目,專人管理,設有消防預警系統.有火災事故的應急預案并定期演練.遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線.
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檢查資料及現場檢查. 1,認真執(zhí)行落實《消防法》,疏散通道通暢.
2,各樓層和危險要害部門配備手提滅火器.
3,消防監(jiān)控系統狀態(tài)良好.
4,制定火災應急預案和巡視記錄.
5,有疏散通道,指示標志清楚.
每缺少1項扣2分.
3,具有雙路供電系統和自備發(fā)電配送能力,保證手術室,產房,重癥監(jiān)護病房,急診科,血庫等重點部門的用電需要.
4
實地考查. 檢查是否雙路供電,保證臨床供電或具備獨立應急發(fā)電設施.
無雙路供電或不具備獨立應急發(fā)電設施不得分.
(二)建設,設備和后勤保障管理(9分)
1,發(fā)展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃.
3
查本機構發(fā)展規(guī)劃,醫(yī)療機構設置符合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求.
不符合不得分.
2,建筑布局應當體現"以病人為中心"的服務理念,滿足醫(yī)療服務流程需要.
3
實地考查. 門急診,住院布局合理;不得使用危房,尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動.
1項不符合要求扣1分.
5,建立健全醫(yī)療設備采購,保養(yǎng),維修與更新制度,設備處于完好狀態(tài).
3
查檔案和記錄. 1,有醫(yī)療設備保養(yǎng),維修,運行及保修記錄.
2,有醫(yī)療設備報廢更新制度.
1,缺1份記錄文件扣0.5分. 2,設備完好率100%,低于100%扣2分.
(三)維護患者權益,接受社會監(jiān)督(24分)
1,尊重和維護患者的知情權,隱私權,選擇權等權利.按照法律,法規(guī),規(guī)章等有關規(guī)定,進行臨床手術,麻醉,輸血以及特殊檢查,特殊治療等,應當獲得患者的書面知情同意.在醫(yī)療服務過程中,應當保護患者的隱私.
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1,醫(yī)院有與患者簽定的知情同意書和委托授權書.
2,實地抽查相關科室如婦科檢查室等,要保證患者的隱私權,患者就診時應享有獨立的就診空間.
缺一份同意書或授權書扣0.5分.
患者就診不能保護隱私權,發(fā)現1個科室扣
0.5分.
2,按衛(wèi)生行政部門要求實行院務公開,適時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息,如單病種平均住院日,單病種費用,藥品價格公示等.
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聽匯報,查資料.核查醫(yī)院進行醫(yī)療服務信息的發(fā)布工作,包括通過網絡,宣傳板,宣傳資料等多種方式.
未實行院務公開不得分. 公示不全扣3分.
3,建立并落實醫(yī)患溝通制度.
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1,實地考查.醫(yī)院應設立公示醫(yī)生職稱,職務,專長等公示欄目.
2,抽查住院病歷10份,住院病人與經治醫(yī)生要簽定醫(yī)患協議書.
1,無公示欄扣1分.
2,缺一項扣1分.
4,及時,妥善處理和反饋患者的投訴.
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1,設有專門接待上訪,投訴辦公室.
2,對上訪者提出的問題妥善處理,并及時反饋給患者.
無上訪,投訴接待辦公室扣1分. 一例處理不及時,不妥善的扣1分.
(四)服務行為和醫(yī)德醫(yī)風(30分)
1,貫徹落實法律,法規(guī),規(guī)章等有關規(guī)定.尊重,關愛患者,主動,熱情,周到,文明服務.
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查資料,實地考查.
1,醫(yī)院有相關法律,法規(guī)內容的學習與培訓記錄;
2,堅持首問負責制,方便患者就醫(yī),文明服務.
無培訓記錄扣3分,現場抽查6名員工,
1名員工服務意識差扣0.5分.
2,有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度,獎懲措施并認真落實.
5
1,有職業(yè)道德建設制度.
2,有獎懲措施.
1,無制度扣2分.
2,無獎懲措施扣2分.
3,嚴禁使用無批號,過期,變質,失效藥品,或者擅自生產,銷售,使用未經批準的制劑.
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實地考查.
嚴禁使用不合格或未經批準的藥品或試劑.
使用不合格或未經批準的藥品或試
劑不得分.
4,不得索要,收受患者紅包,物品,有價證券和謀取其他不正當利益.
7
實地考查,訪視病人.
1,對員工進行廉潔行醫(yī)教育,并有記錄.
2,不得索要,收受患者紅包,物品,有價證券和謀取不正當其它利益.
1,無相關資料扣1分.
2,詢問患者,發(fā)現一例收受紅包不得
分.
5,嚴禁推諉,拒診患者.
5
查看資料及暗訪.嚴格執(zhí)行首診負責制.
發(fā)現一例推諉或拒診患者現象不得分.
(五)服務環(huán)境及服務流程(22分)
1,門診應當提供就診咨詢,導診以及其他便民服務.
6
實地考查.
1,門診大廳設有服務臺并配備便民設施(輪椅,擔架車,開水及其它用具等),導診人員業(yè)務熟練,主動熱情,執(zhí)行首問負責制,有專人負責.
2,分診護士服務熱情周到,業(yè)務熟練.分診臺有專人負責分診.
門診大廳不設導診與咨詢扣2分.
無患者轉運車,飲用水等扣0.5分.
有上述設施,但服務不到位扣0.5分.
2,服務環(huán)境和設施清潔,舒適,溫馨,服務標識規(guī)范,清楚,醒目.
6
科室布局合理,標牌規(guī)范,有院內科室示意圖,院里各種路標指示醒目.
一項不符合要求扣1分.
3,入院與出院,診斷與治療,轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理,便捷.
5
實地模擬入院與出院,診斷與治療,轉科與轉院等連續(xù)性服務流程是否合理,便捷.
有一處不合理扣1分.
4,優(yōu)化流程,簡化環(huán)節(jié).掛號,劃價,收費,取藥,采血等服務窗口的數量,布局合理,縮短患者等候時間.
5
掛號,收款,藥劑人員業(yè)務熟練,無窗口排長隊現象.
有一處程序繁瑣扣1分.
統計指標(10分)
1,職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度.
5
查辦公室記錄,問卷調查.滿意度≥80%.
每減少一個百分點扣0.5分,低于60%不得分.
2,社會對醫(yī)療服務滿意度.
5
查辦公室記錄,院外監(jiān)督員座談會記錄,隨機調查了解.滿意度≥80%.
每減少一個百分點扣0.5分.≤60%不得分.