項目 |
主要內(nèi)容 |
負責部門 |
涉及部門 |
依法執(zhí)業(yè) |
因組織行為違法執(zhí)業(yè)被衛(wèi)生行政部門行政處罰超過2次 |
門診部 |
各門診科室 |
安全執(zhí)業(yè) |
完全責任一級甲等醫(yī)療事故 |
各門診科室 |
門診部 |
規(guī)范執(zhí)業(yè) |
評估周期內(nèi)年平均不良執(zhí)業(yè)行為積分超過12分 |
門診部 |
各門診科室 |
相關醫(yī)療質(zhì)量核心指標中,有兩個及以上的單項不合格 |
各門診科室 |
門診部 | |
誠信執(zhí)業(yè) |
存在屬于組織行為的亂收費問題 |
財務處 |
門診部
各門診科室 |
瞞報、漏報重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故 |
各門診科室
門診部 |
醫(yī)療事務辦 | |
嚴重不合理用藥、不合理檢查 |
各門診科室 |
門診部 | |
存在屬于組織行為的出具虛假醫(yī)療文書和提供虛假申報材料 |
門診部 |
各門診科室 | |
滿意執(zhí)業(yè) |
存在不執(zhí)行政府調(diào)度、指令性規(guī)定 |
門診部 |
各門診科室 |
上年度對外公示的全市衛(wèi)生系統(tǒng)滿意度測評結(jié)果低于85% |
門診部 |
各門診科室 |
一、依法規(guī)范執(zhí)業(yè)(責任部門:門診部及相關部門) | ||||
編號 |
項目 |
內(nèi)容和要求 |
單項分值 |
評估方式和評分標準 |
1 |
★嚴格執(zhí)行相關衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)章及規(guī)定 |
對相關法律法規(guī)規(guī)章及相關規(guī)定有宣傳、培訓、考核的工作計劃和實施措施,并認真落實 |
10 |
查前一年的資料,需有培訓的簽到單和會議記錄、講稿、試卷,指令性培訓和考核缺1次培訓扣5分,未按計劃完成日常培訓和考核扣3分 |
無群眾性、組織性違規(guī)違紀事件 |
10 |
有群體性、組織性違規(guī)違紀事件1起扣10分 | ||
無不良執(zhí)業(yè)積分 |
10 |
有1起不良執(zhí)業(yè)積分扣1分,扣完為止 | ||
未受到衛(wèi)生行政部門的行政處罰 |
10 |
有一例警告處罰的扣1分,有一例罰款處罰的扣2分 | ||
2 |
★建立健全醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責 |
有必需的各種規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行、及時更新,醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度齊全(重點包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等) |
12 |
12項核心制度加上衛(wèi)生行政部門規(guī)范性文件要求建立的制度,每缺1項扣3分,制度陳舊扣1分 |
有明確的崗位設置及崗位職責,員工熟知其工作職責并嚴格執(zhí)行 |
8 |
隨機抽查2個科室,每個科室隨機抽查考核2位員工(口試),每有一位員工不合格扣2分 | ||
二、組織機構(gòu)和管理(責任部門:門診部及相關部門) | ||||
6 |
★建立院科二級責任制 |
業(yè)務科室按月上報醫(yī)療質(zhì)量自查表,醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門進行抽樣復核,并有書面反饋和后續(xù)措施 |
4 |
查看醫(yī)務處(科)資料,主要查科主任是否按月上報醫(yī)療質(zhì)量檢查表(抽4個科檢查表,醫(yī)務處(科)是否進行樣本復核,并有書面反饋和后續(xù)措施。)核對醫(yī)務處(科)的資料與被對應的科室是否符合,有一個科室未按月上報醫(yī)療質(zhì)量檢查表扣1分,醫(yī)務處(科)缺對科室考核扣1分,缺反饋資料扣1分,醫(yī)務處(科)缺后續(xù)措施扣2分 |
8 |
★落實辦事公開制度的管理體制和工作機制,拓展辦事公開的工作形式,完善公開的信息內(nèi)容 |
公開形式(二、三級醫(yī)療機構(gòu)):建立公示欄、宣傳櫥窗、電子屏幕,建立醫(yī)院自有網(wǎng)站,有電子觸摸屏查詢系統(tǒng)。服務窗口發(fā)放辦事公開和健康宣傳資料 |
3 |
察看醫(yī)院就診大廳及服務區(qū)域。是否建立公示欄、宣傳櫥窗和電子屏幕,缺少一項扣0.5分;沒有電子觸摸屏查詢系統(tǒng)扣1分;服務窗口沒有發(fā)放辦事公開和健康宣傳資料扣1分 |
公開內(nèi)容:
醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記注冊的主要事項(醫(yī)院名稱、地址、主要負責人姓名、所有制形式、診療科目、床位數(shù)、職能科室設置等);門急診就診程序、入院程序;醫(yī)療服務價格和收費信息;門診各科(包括專家、??疲┽t(yī)生的安排,本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士注冊基本情況查詢;醫(yī)療服務投訴信箱、投訴、咨詢電話號碼 |
5 |
察看公開服務設施上公開的信息內(nèi)容。是否公開了5個方面的信息內(nèi)容,缺一項扣1分 | ||
三、人力資源管理(責任部門:門診部) | ||||
9 |
★全院崗位人員(醫(yī)、護、技)的資質(zhì)合格,結(jié)構(gòu)合理 |
醫(yī)院主要管理人員具有本科及以上學歷或相應的高級職稱,每年至少參加一次管理業(yè)務培訓 |
2 |
查閱崗位聘任名冊,隨機抽查4份主要管理人員(院領導和職能部門負責人)學歷和培訓資料。學歷低于評價標準的,有1例扣0.5分;每年無培訓記錄的,有1例扣0.5分 |
四、醫(yī)療管理(責任部門:門診部及相關部門) | ||||
11 |
★建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系和工作制度 |
涉及醫(yī)療質(zhì)量的部門、科室有完善的規(guī)章制度 |
5 |
查醫(yī)療服務質(zhì)量管理部門及二個科室規(guī)章制度建立執(zhí)行情況,有一項不合格扣2分 |
醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門定期對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行檢查、反饋和講評,至少每季度1次全院性的醫(yī)療質(zhì)量專題講評活動 |
10 |
至少每季度1次全院性的醫(yī)療質(zhì)量專題講評活動,應有講稿、幻燈或多媒體資料,有具體案例分析,對講評中的問題要有后續(xù)的改進措施并組織落實。檢查前2個季度醫(yī)療質(zhì)量專題講評活動的簽到單、會議記錄、改進措施及落實情況等資料。缺1次講評扣5分,每次講評活動的講評內(nèi)容不符以上標準的扣2分,講評中問題無后續(xù)改進措施或沒有具體落實扣3分 | ||
各專業(yè)診療科室有相應的診療規(guī)范,并落實在具體工作中 |
10 |
抽查4個科室共20份出院病歷,檢查診療規(guī)范的具備和落實情況。發(fā)現(xiàn)1個科室無診療規(guī)范扣1分,1份病歷未落實扣1分,扣完為止 | ||
對進修生、實習生和見習生有健全的管理制度,執(zhí)行醫(yī)院進修醫(yī)生上崗授權(quán)制度 |
5 |
未制定相關制度每項扣2分,無進修醫(yī)生上崗授權(quán)制度扣2分 | ||
12 |
★建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制 |
設置醫(yī)療糾紛處理部門,配備專兼職工作人員;制定醫(yī)療糾紛防范和處置預案、工作程序、報告制度。定期開展醫(yī)療安全防范及法律、法規(guī)知識培訓 |
5 |
實地檢查醫(yī)療糾紛處理部門設置情況,人員配置、配置預案、工作程序、報告制度的制定情況,缺一項扣1分;每年2次全院性的醫(yī)療安全防范及法律、法規(guī)知識培訓并記錄內(nèi)容,缺一次扣1分 |
嚴格執(zhí)行醫(yī)療糾紛登記和報告制度 |
12 |
通過三種途徑解決的醫(yī)療事故爭議、發(fā)生補賠償?shù)尼t(yī)療糾紛以及越級信訪或領導要求督辦的糾紛是否據(jù)實登記,檢查上一年度相關情況,發(fā)現(xiàn)漏登記1起扣2分,未制作醫(yī)療糾紛登記索引表扣1分,登記內(nèi)容包括糾紛辦調(diào)查筆錄、當事人陳述意見、科室討論意見、院內(nèi)處理意見、整改落實情況、處理結(jié)果通報解釋以及分管院長意見共七項,漏登記一項內(nèi)容扣0.2分。根據(jù)市、區(qū)醫(yī)療事故處理辦要求完成醫(yī)療糾紛和事故月報表,少報一次扣2分,未按時上報一次扣1分 | ||
檢查年度內(nèi)定性的醫(yī)療事故是否據(jù)實報告,發(fā)現(xiàn)漏報1例扣2分,發(fā)現(xiàn)超過規(guī)定時間上報1例扣1分,報告書內(nèi)容包括責任科室認定、責任人認定、責任人資料、科室整改措施、醫(yī)院對責任人的處理結(jié)果、分管院長意見六項內(nèi)容缺一項扣0.2分 | ||||
發(fā)現(xiàn)1起重大醫(yī)療糾紛瞞報扣4分、漏報扣2分;發(fā)現(xiàn)1起醫(yī)療事故瞞報扣4分,漏報扣2分 | ||||
對糾紛處理中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量缺陷,及時進行評價和改進 |
8 |
查糾紛登記中整改措施、落實情況及相關評價和改進記錄,缺一項扣2分 | ||
公立醫(yī)療機構(gòu)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應按要求參加醫(yī)療事故責任保險,投保的保險公司應符合相應的資質(zhì) |
5 |
公立醫(yī)療機構(gòu)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)未參加醫(yī)療事故責任保險的扣5分;投保的保險公司不符合相應資質(zhì)要求的扣5分 | ||
七、應急管理(責任部門:門診部及相關部門) | ||||
17 |
制定突發(fā)事件應急預案并組織演練,及時、妥善處理各類突發(fā)事件 |
依照相關規(guī)定制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和突發(fā)公共事件醫(yī)療救援預案 |
6 |
依照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》和《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案》及其他有關法律法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定:
1、檢查醫(yī)院是否制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和醫(yī)療救援預案,查閱預案,缺1項扣1分;
2、檢查醫(yī)院預案是否依照相關法律和法規(guī)制定:預案必須包括組織領導、事件分級、應急響應流程、報告程序、專業(yè)隊伍等內(nèi)容,其中事件分級、信息報告內(nèi)容需要符合國家或本市統(tǒng)一規(guī)定。查閱預案內(nèi)容,缺1項或內(nèi)容不符合規(guī)定扣0.5分,扣完為止 |
八、信息管理 | ||||
20 |
醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定,與衛(wèi)生行政部門、其他醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享 |
信息系統(tǒng)提供開放接口,并實現(xiàn)門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、病房護士工作站,并支持病案管理;與其他醫(yī)療機構(gòu)間數(shù)據(jù)交換,信息共享 |
5 |
住院醫(yī)生工作站基本功能;
28種住院病歷文書電子化;
病歷文書模板多樣化;
疾病名稱采用市衛(wèi)生局細化的IGD—10;
門診醫(yī)生工作站基本功能;
病人病史管理及病案首頁數(shù)據(jù)處理
醫(yī)生工作站數(shù)據(jù)傳輸給病案首頁數(shù)據(jù)處理工作站;
護士站醫(yī)囑處理功能;
入院評估單、首次護理記錄單、一般護理記錄單、體溫單、危重護理記錄單、手術護理記錄單電子化;
與其他醫(yī)療機構(gòu)間數(shù)據(jù)交換,信息共享。
(以上單項未實現(xiàn)各扣0.5分) |
九、財務、收費、審計管理(責任部門:收費處及門診部) | ||||
29 |
★建立和完善價格公示制、查詢制、費用清單制 |
收費處與出院結(jié)算處有收費服務的規(guī)范 |
1 |
沒有公示服務規(guī)范的扣1分 |
十、基建與后勤保障管理(責任部門:大樓辦、物業(yè)及門診部) | ||||
31 |
基本建設管理 |
建設布局應當體現(xiàn)“病人為中心”的服務理念,滿足醫(yī)療服務流程需要 |
5 |
檢查布局、流程等是否存在不符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》等情況,體現(xiàn)“病人為中心”的服務理念,滿足醫(yī)療服務流程需要,導醫(yī)標識、無障礙等方便病人就醫(yī)的設施是否完備等,病房內(nèi)的相關設施是否滿足病人的基本需要等,每有一項不符合扣1分,扣至5分止 |
醫(yī)院建設符合低成本運行,提高運營效率要求 |
1 |
檢查各項建筑節(jié)能、節(jié)水計劃和措施是否到位;查閱近三年平均每門診人次水、電、蒸汽、燃料(煤、煤氣、油)耗用量記錄
醫(yī)院改擴建未制定建筑節(jié)能、節(jié)水方案的,每項扣0.2分,扣到1分止 | ||
32 |
醫(yī)院建筑安全 |
醫(yī)院無危害病人安全的建筑(危房、亂搭建、易墜落物、無蓋陰井等隱患) |
3 |
房屋及其主要設備設施保持完好,無危房、屋墻面無開裂、無漏水、門窗功能完好,上下水道、暖氣及衛(wèi)生設施等保持完好,無亂搭建,高處懸掛物安裝牢固,且符合要求,樓梯、陽臺等護欄設置符合要求,陰井蓋齊全,路面平整無坑洼,上述每一項不符合要求扣0.5分,扣完為止 |
33 |
消防安全 |
消防標志醒目,院內(nèi)各區(qū)域設有疏散路線指示牌,應急通道暢通無障礙 |
2 |
查門、急診、病房大樓等人員較集中的場所,其消防標志醒目,應急燈完好、應急通道暢通無障礙
消防標志不醒目、應急燈不完好的每有一項扣0.2分,扣至1分止;
消防通道不暢通的每有一項扣0.5分,扣至1分止 |
35 |
重點部門、崗位的安全管理 |
制訂相應的安全管理制度,分工明確,責任落實到位 |
5 |
根據(jù)變配電房、電梯、鍋爐房等管理辦法,查閱重點部門各項安全管理制度、工作崗位職責、操作運行規(guī)程及相關的應急預案;
各項安全管理制度不齊全的每有一項扣0.2分,扣至2分止;
各工種崗位職責不健全、不完善的每有一項扣0.2分,扣至1分止;
各工種技術操作規(guī)程不齊全的每有一項扣0.2分,扣至1分止;
無應急預案的扣1分 |
安全管理基礎臺賬完整 |
1 |
查安全生產(chǎn)、管理網(wǎng)絡;基礎臺賬、安全生產(chǎn)責任制層層簽約
安全管理基礎臺賬不齊全、安全生產(chǎn)責任制不層層簽約的每有一項扣0.2分,扣至1分止 | ||
重點部門的安全管理獲得主管部門的認可 |
2 |
各設備實施設置符合規(guī)范,重要設備登記報表完整清晰,查閱重點部門各設備的設置證件及相關部件年檢合格證
設備設置及年檢證照等技術資料不齊全每有一項扣0.2分,扣至1分止
相關部件沒有定期年檢的每有一項扣0.2分,扣至1分止 | ||
重點設備的操作運行符合國家有關法規(guī)、規(guī)章的要求、特種工種持證上崗 |
2 |
查重點設備(變配電房、鍋爐房、電梯、液氧、監(jiān)控室、機泵房等)的操作運行是否符合國家規(guī)范,相關人員持證上崗
重點設備的操作運行不規(guī)范每有一項扣0.2分,扣至1分止
特種作業(yè)人員持證率<100%扣1分 | ||
36 |
后勤服務管理 |
建立并執(zhí)行服務臨床的物流配送服務的流程與規(guī)范 |
2 |
查閱物流配送服務的規(guī)范是否齊全、流程是否合理;后勤物質(zhì)的配送、標本及報告的送取、運送病人在院內(nèi)到醫(yī)技科室的檢查等的執(zhí)行落實情況及監(jiān)督的記錄,是否根據(jù)臨床需要及時改進完善
服務臨床的物流配送規(guī)范,不齊全的每有一項扣0.2分,扣至1分止;物流配送服務流程不合理的每有一項扣0.2分,扣至0.5分止;
物流配送服務及監(jiān)督改進等記錄不完整的每有一項扣0.2分,扣至0.5分止 |
醫(yī)院后勤服務進行成本控制,有能耗控制措施 |
2 |
各項節(jié)能、節(jié)水計劃和措施是否到位;查閱近三年平均每門診人次水、電、蒸汽、燃料(煤、煤氣、油)耗用量記錄
醫(yī)院未制定節(jié)能、節(jié)水方案的,每項扣0.3分,扣到1分止;近三年平均每門診人次水、電、蒸汽、燃料(煤、煤氣、油)按“本市衛(wèi)生行業(yè)的能耗指標口徑和實施辦法”年能耗用量增長的,每項扣0.4分,扣到1分止 | ||
十二、病員和員工安全(責任部門:大樓辦、物業(yè)及門診部) | ||||
40 |
★制定落實病員醫(yī)療及其他安全措施 |
有病員安全的具體措施,對安全措施有明顯的標識和操作的詳細說明 |
5 |
查看保證病人醫(yī)療安全制度措施,實地考察測試措施的可行性(如無障礙通道、殘疾人設施、玻璃門、防滑地面、門急診推車管理等)。有制度措施,標識醒目,說明詳細,具有可操作性。缺一項扣2分 |
十三、維護病員合法權(quán)益(責任部門:相關部門) | ||||
42 |
★尊重病員知情同意權(quán)和選擇權(quán),尊重病人隱私權(quán) |
有尊重病人隱私權(quán)制度及措施 |
2 |
查看資料,現(xiàn)場檢查,聽取意見:尊重病人隱私,為病人提供私密性良好的診療環(huán)境,有制度,有措施。對可能暴露病人隱私部位進行治療、檢查時,備有遮隔性保護措施,做好相應工作,如超聲、透視、心電圖、注射室,內(nèi)、外科檢查、治療,急救搶救、留觀、病床邊、病房內(nèi)等,化驗報告單的保護性措施,“一人一診室”實行情況等。
無尊重病人隱私制度或制度不全扣1-2分,現(xiàn)場檢查,每發(fā)現(xiàn)一項問題扣0.5分 |
十四、精神文明和醫(yī)德醫(yī)風(責任部門:文明辦及相關部門) | ||||
43 |
精神文明規(guī)范服務制度建設 |
有精神文明規(guī)范服務考核及獎懲制度 |
3 |
查看資料:有精神文明規(guī)范服務要求(依據(jù)《上海市衛(wèi)生系統(tǒng)文明服務規(guī)范》制訂),有考核及獎懲制度,記錄完整,措施有效。窗口有相應規(guī)范服務要求(查看窗口)。
每一問題扣0.5分(模塊44內(nèi)有規(guī)范服務現(xiàn)場檢查) |
有良好的醫(yī)患溝通制度并切實落實 |
2 |
查看資料,現(xiàn)場檢查,聽取意見:信訪渠道暢通,有信訪專兼職部門及工作人員,來信來訪(來電)處理符合信訪條例有關規(guī)定,有記錄,有處理,有時限。有院長信箱(或意見箱),有院長接待日,有記錄,有處理結(jié)果。
每一問題扣0.5分 | ||
44 |
服務規(guī)范 |
院容院貌整潔,布局流程合理,標識清晰 |
5 |
現(xiàn)場檢查,聽取意見。檢查范圍包括內(nèi)外環(huán)境,重點門急診及病區(qū)。內(nèi)外環(huán)境整潔、舒適(包括衛(wèi)生間或盥洗室),服務診區(qū)安全、溫馨。公共場所開展控煙,門急診、病區(qū)有健康教育宣傳載體??剖覙菍硬季趾侠?,指示標識規(guī)范清晰、醒目易懂,用字符合《上海市衛(wèi)生系統(tǒng)語言文字規(guī)范要求》
用字不規(guī)范5例以下扣1分,5例以上扣2分(符合特殊要求除外),其他每一問題扣0.5分 |
服務態(tài)度良好,窗口服務規(guī)范 |
5 |
現(xiàn)場檢查,聽取意見。檢查范圍包括門急診及病區(qū)。服務態(tài)度良好,用語文明規(guī)范。執(zhí)行首問責任制、首診責任制,杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象,不說服務忌語,自覺使用普通話。窗口服務符合《上海市衛(wèi)生系統(tǒng)文明服務規(guī)范》要求。(門診窗口主要包括預檢、掛號、收費、藥房、檢驗、醫(yī)技、總機、門衛(wèi)、保安、電梯等)
抽查問答本崗位職責、操作規(guī)范等(隨機抽查3-5個窗口)
每一問題扣0.5分 | ||
保證工作力量,候診秩序良好 |
5 |
現(xiàn)場檢查,聽取意見。檢查范圍重點為門急診,包括窗口、診室。配備相當工作力量,提高窗口工作效率,縮短患者等候時間,候診秩序良好。
每一問題扣0.5分 | ||
建立便民服務制度,落實便民服務措施 |
5 |
資料檢查,有制度,有落實,能定期多渠道收集患者意見,改進工作。
現(xiàn)場檢查,檢查范圍包括門急診及病房。門急診提供無障礙通道,茶水,候診椅完好,有保潔,有電話,有輪椅,有飲水設備,雙休日辦理出入院手續(xù),提供檢查預約服務,病房內(nèi)有便民措施并落實。
每一問題扣0.5分 | ||
45 |
職業(yè)道德建設和行風建設 |
知曉醫(yī)療衛(wèi)生工作人員職業(yè)道德準則 |
1 |
現(xiàn)場檢查,口頭回答。員工知曉醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的共同職業(yè)道德準則:1、全心全意、為民服務,2、救死扶傷、忠于職守,3、鉆研技術、精益求精,4、嚴守秘密、一視同仁,5、舉止端莊、文明禮貌,6、廉潔奉公、不謀私利,7、互學互尊、團結(jié)協(xié)作。單位開展職業(yè)道德教育,貫徹落實《上海市醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)道德規(guī)范守則》,有內(nèi)容,有記錄。單位重視并開展醫(yī)院文化建設和醫(yī)學倫理工作
不知曉三條以上,一例扣0.1分,詢問不超過10人。其他問題,每例問題扣0.1分 |
十七、門診質(zhì)量管理(責任部門:門診部) | ||||
54 |
科室設置和人員配置合理 |
門診醫(yī)師配置合理,門診主治及以上醫(yī)師占門診醫(yī)師的比例≥40%(其中三級醫(yī)院應該符合衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南中“門診副高以上醫(yī)師大于60%”的標準),外院進修人員占門診醫(yī)師的比例<20% |
10 |
檢查醫(yī)院管理部門(如醫(yī)務處(科)、門診辦公室)的衛(wèi)生技術人員結(jié)構(gòu)登記簿、外院進修人員登記簿;現(xiàn)場核對當日排班所有門診醫(yī)師的職稱,未符合相關要求每項扣5分 |
55 |
建立并落實門診質(zhì)量管理制度 |
建立并落實門診質(zhì)量管理制度,定期對門診員工進行教育與培訓 |
5 |
未制定相關制度扣5分,未落實3分 |
建立并落實門診科室間會診制度 |
5 |
未制定相關制度扣5分,未落實3分 | ||
實行首診負責制 |
5 |
未制定相關制度扣5分,未落實3分 | ||
落實專家門診管理制度 |
5 |
未制定相關制度扣5分,未落實3分 | ||
56 |
規(guī)范門診醫(yī)療文書 |
建立門診醫(yī)療文書的質(zhì)量管理制度,執(zhí)行門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范 |
8 |
抽查15份門診病歷,1份不合格扣1分。詳見檢查表格。 |
醫(yī)院指定專職或兼職人員對門診運行病歷進行質(zhì)量檢查,有醫(yī)療文書質(zhì)量檢查結(jié)果的信息反饋和整改措施 |
2 |
有專兼職人員進行檢查、有檢查結(jié)果的信息反饋和整改措施,有一項未落實扣1分 | ||
二十五、臨床檢驗質(zhì)量管理(責任部門:臨床檢驗中心) | ||||
79 |
臨床檢驗實驗室服務管理 |
常規(guī)臨床檢驗項目和報告時限滿足臨床科室的基本需求 |
5 |
1.實驗室制訂的常規(guī)、急診、非常規(guī)檢驗項目。缺此項扣2分。2.實驗室有關常規(guī)、急診等項目給醫(yī)務科的報告及報告批復。缺此項扣1分。3.實驗室管理者對各項目在規(guī)定時間內(nèi)完成的督察記錄。急診檢驗項目必須在2小時內(nèi)完成,常規(guī)檢驗項目必須在24小時內(nèi)完成。缺實驗室主任的督查記錄,扣1分 |
二十六、病理質(zhì)量管理(責任部門:病理科) | ||||
84 |
★病理質(zhì)量管理制度 |
按規(guī)定及時、規(guī)范、準確地出具病理診斷報告 |
4 |
病理診斷報告必須符合相關的規(guī)范,病理組織診斷報告時間≤5工作日、術中快速病理診斷報告能30分鐘內(nèi)完成;對疑難病例報告需推遲時,應發(fā)書面推遲報告。不符合標準發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分 |
二十七、醫(yī)療影像質(zhì)量管理(責任部門:放射科) | ||||
88 |
提高臨床服務效率 |
按規(guī)定及時、規(guī)范、準確地出具診斷報告,并由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā) |
4 |
檢查報告出具時限,急診報告不超過30分鐘,門診報告不超過2小時,各種造影、CT、MRI、以及住院報告不超過2個工作日。凡報告時限超時,扣2分,扣完為止 |
89 |
介入診療的管理 |
介入診療部門應具備放射血管造影相應的設備、設施條件 |
5 |
現(xiàn)場檢查血管性介入治療室是否有:(1)滿足操作的手術室空間;(2)手術準備間;(3)更衣室;(4)DSA機;(5)高壓注射器。現(xiàn)場檢查治療室無菌流程是否做到:(1)導管室分限制區(qū)和非限制區(qū);(2)所有進入限制區(qū)人員必須戴手術帽、口罩及更換隔離鞋;(3)限制區(qū)地面采用濕式清掃,并用消毒液擦拭;手術結(jié)束后,手術室桌面、手術床、儀器表面均用2000MG/L三氯消毒液擦拭;(4)房間空氣用紫外線燈照射消毒,室內(nèi)安裝紫外燈的數(shù)量為每立方米不少于1.5瓦,照射時間不少于30分鐘;紫外線燈有使用登記、擦拭記錄及強度測試記錄;(5)每月進行一次空氣、物品和手的細菌培養(yǎng),并有登記。未做到一項扣0.5分 |
90 |
超聲診療的管理 |
除醫(yī)學上確有需要者外,嚴禁用技術手段鑒別胎兒性別 |
5 |
檢查每一超身檢查室(尤其婦產(chǎn)科超聲室)及每一超聲儀器前有否醒目張貼相關告示。未張貼扣5分;張貼不全者扣2分 |
執(zhí)行超聲探頭消毒等預防醫(yī)院感染制度 |
5 |
1. 檢查有無制訂探頭清潔消毒等制度。無相關制度扣1分
2. 檢查有無相關記錄。無記錄扣1分
3. 考核從業(yè)人員對相關清潔消毒操作規(guī)程的知曉情況(準備好相關考題)。酌情扣1-3分 | ||
二十八、臨床藥事管理(責任部門:藥劑科) | ||||
91 |
★建立藥事管理部門,完善管理職責 |
加強對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部麻醉藥品、精神藥品和易制毒化學品的規(guī)范使用和管理 |
5 |
查本院“麻醉藥品和精神藥品使用管理制度”和執(zhí)行情況是否符合國家有關規(guī)定,制度不符扣2分;
未執(zhí)行“五?!笨?分;
未執(zhí)行三級管理扣2分;
抽麻醉藥品、精神藥品處方各50張,查處方格式、處方用量、處方規(guī)范、處方權(quán)限是否符合規(guī)定,一張不符合扣1分;
查易制毒藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度和執(zhí)行情況是否符合國家有關規(guī)定,無制度扣1分,執(zhí)行違規(guī)扣1分 |
抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理 |
20 |
根據(jù)《上海市〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉實施細則(試行)》附表《抗菌藥物臨床應用管理考核項目》(10分)和《住院患者抗菌藥物情況檢查項目》(10分,抽查5份病史)評分 | ||
92 |
★執(zhí)行《處方管理辦法》,加強處方規(guī)范化管理 |
實行按藥品通用名處方 |
5 |
上述住院病史5份、門急診處方50張中發(fā)現(xiàn)一個藥品未按通用名處方扣1分 |
開展處方點評工作 |
5 |
查閱有無定期的處方點評記錄和干預記錄,無扣5分 | ||
開具電子處方須同時打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章 |
5 |
開具電子處方?jīng)]有打印紙質(zhì)處方或手寫處方扣5分;
所有處方無簽名或者加蓋簽章扣5分 | ||
處方書寫和處方格式符合規(guī)定 |
3 |
查看門急診處方50張,一張?zhí)幏綍鴮懟蚋袷讲环稀短幏焦芾磙k法》要求,扣0.5分 | ||
93 |
藥學部門的布局、設施和工作流程符合藥品管理要求 |
門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥,有資深藥師為門診病員提供咨詢服務 |
2 |
未實行大窗口或柜臺發(fā)藥扣1分;
現(xiàn)場檢查藥師調(diào)劑處方,是否按照操作規(guī)程調(diào)劑處方(四查十對),不符扣2分;
無門診藥學咨詢服務扣1分 |