醫(yī)院感染管理考核細則
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/22 12:00
評價項目、內(nèi)容
分值
評價標準
一、科室醫(yī)院感染管理工作情況
10分
 
1.建立醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確
2
無名單不得分，管理小組職責(zé)不明確-1分
2.有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離滅菌制度
2
沒有制度不得分，提問：制度職責(zé)各占1分
3.院感知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)
3
全科人員院感學(xué)習(xí)出勤率未達到50%-1分，無記錄-2，提問學(xué)習(xí)內(nèi)容：回答不出-1分，回答不全-1分
4.科室院感管理小組工作情況
3
查：無自查記錄-1分；無科室監(jiān)控記錄-2分；記錄內(nèi)容每缺一項-1分
二、保潔、消毒、滅菌監(jiān)測及隔離制度
10分
 
1. 室內(nèi)布置整齊合理，干凈無污跡、灰塵；病床濕式清掃，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面濕式清掃，拖布分開使用有標記，懸掛晾干
3
科室各個區(qū)域一處衛(wèi)生不合格-1；病床清掃不符合要求-1；拖布無標識-1分，未懸掛-1
2各種注射、穿刺、采血器應(yīng)一人一具；醫(yī)療用品、醫(yī)療器械去污、消毒、滅菌符合要求
2
消毒劑無配制日期時間、配制記錄-1分；消毒劑過期-1分；存放不符合要求-1分；配置的消毒液未達到有效濃度-1分
3. 每月各項監(jiān)測記錄齊全：空氣、物體表面（治療室、換藥室、手術(shù)室、產(chǎn)房）；使用中的消毒劑濃度、染菌量（手術(shù)室、產(chǎn)房）；滅菌物品（手術(shù)室、產(chǎn)房）；工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測？（供應(yīng)室）；醫(yī)護人員手（參加手術(shù)和助產(chǎn)人員）；紫外線燈管強度值（所有使用紫外線消毒的科室）
3
按被考核科室項目數(shù)量平均分數(shù)，無監(jiān)測工作計劃（安排）-2分；查記錄：未按時監(jiān)測不得分；超標不整改-1分，整改措施不具體-1分，不及時取回報告單-1
4.隔離：隔離的目的、種類、原則；終末消毒
2
提問：每次抽查一項，每項內(nèi)容占1分
三、無菌技術(shù)及自我防護
10分
 
1.掌握無菌技術(shù)基本操作法
3
現(xiàn)場察看：無菌持物鉗使用法、無菌容器使用法、倒取無菌溶液法、無菌包使用法、戴無菌手套法、鋪無菌盤法，無菌觀念強，每次抽查一種方法，不合格-2
2.標準預(yù)防及手衛(wèi)生：標準預(yù)防的概念、措施；隔離防護技術(shù)，種類和防護用具；發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施；七步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事項；外科刷手
3
提問：每次抽查一項內(nèi)容，不合格-2分?，F(xiàn)場查看：七步洗手法、外科刷手（手術(shù)室、產(chǎn)房）方法不正確-1時間不夠-1
3.為病人進行各種診療操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。手術(shù)人員要嚴格遵守手術(shù)室管理制度及無菌操作原則。
2
現(xiàn)場查看（靜脈輸液、輸血、穿刺、導(dǎo)尿術(shù)、更換各種引流管、手術(shù)、助產(chǎn)過程）：①上呼吸道感染者不得進入手術(shù)室②頭發(fā)不得外露、口罩應(yīng)遮住口鼻③手套有破損立即更換④手術(shù)操作中不得隨意走動、聊天⑤手部有破損、感染或特殊感染手術(shù)應(yīng)戴雙層手套；每一項占1分
4.無菌物品:有標示，必須一人一用一滅菌，一次性物品不得重復(fù)使用，無過期物品
2
一次性物品重復(fù)使用不得分；沒有標識-2分；有過期物品-1分；無菌物品存放不符合要求-1分
四、醫(yī)院感染病例登記、報告，傳染病報告
10分
 
1.發(fā)生院內(nèi)感染病人，科室24小時內(nèi)報院感辦
2
漏報不得分，遲報-1（節(jié)假日可延長）
2.科室醫(yī)院感染病例登記本、傳染病人登記本
2
少登記一例-1分
3.發(fā)現(xiàn)傳染病按類別、報告時限報告院感辦
2
遲報、漏報均不得分；傳染病報告卡內(nèi)容少一項-1
4.院感發(fā)病率8≤
漏報率20%≤
2
每超一例-1分
5.發(fā)生醫(yī)院感染后采取措施
2
無及時采取措施-2分；無記錄-1，措施無效-1
二、醫(yī)療廢物分類處置
10分
 
1．醫(yī)療廢物的處置：警示標識，包裝方法；利器盒使用方法
3
醫(yī)療廢物和生活垃圾不分類不得分；醫(yī)用垃圾裝載超過3/4不封口-1分；封口不嚴密廢物露出-1分；利器盒重復(fù)使用不得分，針頭外溢-1分；無警示標示-1分
2.醫(yī)療廢物的種類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物及廢物的名稱
2
提問：不會或回答錯誤不得分；回答不完整-1
3.醫(yī)療廢物處置：交物有記錄，內(nèi)容正確完整
2
醫(yī)療廢物存放超過24h不得分；暫存點不符合要求-1；處置記錄本內(nèi)容不完整-1
4．特殊感染患者或傳染病人：人體組織器官、血液制品、血液、體液、排泄物的處理；被污染物品的處理
3
消毒、包裝、運送不符合要求各-2分；處理不及時-1分；提問：處理方式方法-2；