（本文作者：四川大學華西醫(yī)院運營管理部 袁璐）
    醫(yī)院經營管理是從醫(yī)院所具有的經濟實體性的角度出發(fā),將醫(yī)院內部的經濟管理活動與醫(yī)療服務的品質管理和科研服務的效率管理有機結合,使社會效益與經濟效果相統一的經濟管理活動和過程。雖然醫(yī)療服務具有不同于一般企業(yè)的特殊性,但越來越多的企業(yè)管理理念與手段逐漸引入到現代的醫(yī)院管理實踐中,?？平洜I管理就是將成熟的企業(yè)管理機制(特別是責任中心制度、分權管理、目標管理等)引入醫(yī)院經營管理的一種新嘗試。作為國內最大的、單一院區(qū)擁有病床數最多的醫(yī)院,我院正嘗試將?？平洜I管理理念引入到實際的醫(yī)院管理活動中。
    1　現代醫(yī)院經營管理的特點
    1. 1　醫(yī)院經營管理不適合一般的經營競爭理論,不能套用普通市場經濟的規(guī)律與機制　醫(yī)療市場結構不符合“完全競爭市場”的基本假設,醫(yī)療服務價格由政府制定和嚴格管理,不可能通過市場競爭而達到均衡有效地配置醫(yī)療資源的目的。
    此外,醫(yī)療服務的不確定性、壟斷性、醫(yī)患之間嚴重信息不對稱、可能存在的需求誘導等特點,也會引起醫(yī)療市場失靈。國內外很多研究表明,醫(yī)療衛(wèi)生是不完全競爭的市場,消費者有趨高的心態(tài),在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)師的競爭環(huán)境下,由于醫(yī)患之間存在嚴重的信息不對稱,患者缺乏搜尋最低價格的意愿與能力,通常選擇品牌醫(yī)院、名醫(yī)和高新設備,從而導致醫(yī)院之間的競爭常以非價格的方式為主,造成醫(yī)療資源配置的無效率增高,也使醫(yī)療成本不斷上升。從另一方面來看,大部分西方國家都采用了政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域主導或者是干預越來越多的方式,也從側面反應了醫(yī)療市場是失靈的。
    1. 2　醫(yī)院經營管理兼顧經濟、社會雙效益　醫(yī)院的經營管理是以社會效益為首位,實現社會效益與經濟效益相成相輔,即以提高社會效益增長經濟效益,并通過提高經濟效果增進經濟實力,擴大再生產和發(fā)展醫(yī)學科學技術,進一步提高社會效益。
    1. 3　醫(yī)院經營中投入產出不確定　醫(yī)院經營存在投入與產出的多元性和一定程度的不確定性。醫(yī)院的投入,既有相對固定的政府投入,亦有來自自身經營收入的投入;就服務過程而言,有固定資產和職工基本工資的相對固定的投入,亦因服務對象、病種等變化的非固定的隨機投入。醫(yī)院的產出不僅指病人的直接康復效益,還有由此帶出的間接效益,既有生物(生理)效應,又有心理的、社會性的效應。此外,每一項醫(yī)療技術和服務的提供,都會因病人對醫(yī)療服務的需求時間、選擇方式、適應程度、經濟承受能力的不同,而使醫(yī)療服務的成本有所不同。就同一種疾病的不同病人來說,因其診治方式、病情程度及個體對治療的反應(個體差異)等不同,也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。
    1. 4　醫(yī)院經營管理較一般企業(yè)管理復雜　經營管理要求經濟活動的各類指標必須明確,彼此相關,并可核算。然而,在醫(yī)院中,醫(yī)療指標并不與醫(yī)療收入直接相關,醫(yī)療收入主要取決于診療技術投入和藥品、設備使用的程度;醫(yī)療指標多有軟化狀況,使產出計量很難精確,如目前醫(yī)院管理中最常用的一些質量效率指標就很難直接與收入掛鉤。
    2　?？平洜I管理體系
    ?？平洜I管理體系涉及到各臨床?？乒芾淼母鱾€方面,?？平洜I助理是貫徹?？平洜I管理措施的主要執(zhí)行人員,其體系主要涉及到以下幾個方面(見圖1) 。

    2. 1　?？平洜I分析系統　目前,越來越多的醫(yī)院逐漸實行全成本核算,但多有核算不準確、醫(yī)療成本低估、對核算出來的報表缺乏分析及對異常值的追蹤遠遠不夠等問題存在。?？平洜I管理的主要目的之一,就是不斷促進醫(yī)院全成本核算的準確性,加強對各醫(yī)療?？平洜I情況的分析、追蹤及改善。通過對收入及成本的項目結構及成本效益的分析,同時結合?？仆瓿傻姆樟壳闆r,找到成本控制關鍵點,有利于醫(yī)院經營管理手段的實施和調整,以達到降耗增效的目的。
    2. 2　?？瓶冃Ч芾硐到y　績效管理是通過對醫(yī)院戰(zhàn)略的建立、目標分解、業(yè)績評價,將績效管理的成績應用于醫(yī)院日常管理活動中,以引導和激勵各醫(yī)療?？频臉I(yè)績實現持續(xù)改進,并最終實現組織的戰(zhàn)略目標。而各醫(yī)療?？茖剖胰藛T的績效管理是醫(yī)院績效管理體制的延伸,是保證專科業(yè)績實現的重要組成部分。專科經營助理有責任協助科室績效制度的建立及實施,并對績效差異進行分析及提出改善建議,同時協助科室加強可控制成本的控制。
    2. 3　專科人事管理系統　?？平洜I助理需動態(tài)掌握科室人員的異動情況,掌握科室的組織機能及編制,協助科室進行各種作業(yè)規(guī)范及辦事細則制定,同時協助科室進行人員增補、招募、考核、職務晉升等,必要時進行人力評估,并提供人力評估報告供院領導及人力資源主管部門決策參考。
    2. 4　物料及設備管理系統　衛(wèi)生材料的使用及儀器設備等固定資產的購進是構成醫(yī)療成本的主要因素,?？平洜I助理的主要職責之一,就是協助資產主管部門及科室做好常備材料存量管制基準設定及評估、科室不計價材料耗用分析,對大型儀器設備的購進進行成本預測(即投資效益評估) ,同時追蹤分析儀器設備購進后的使用情況,并與成本預測進行對比,避免設備的盲目購進及閑置。此外,對科室主要儀器設備動用率進行分析,協助科室對醫(yī)療設備閑置、汰換、減損進行及時處理,必要時對科室開展(或新增)的主要檢查治療項目進行單項成本分析等。
    2. 5　?？漆t(yī)務管理系統　為了盡量地讓專業(yè)的人做專業(yè)的事,在一般醫(yī)院醫(yī)療?？浦兄饕舍t(yī)護人員承擔的醫(yī)療事務性工作,可以交由?？平洜I助理協助完成,并進行相應的分析,如:?？崎T診的安排及協調、?？漆t(yī)療收費標準申報設定(單項成本分析) 、?？聘麽t(yī)師完成業(yè)務量分析及各項質量指標的完成情況及改善措施的擬定等。
    2. 6　?？茀f調管理系統　涉及到各醫(yī)療專科的空間規(guī)劃及改造、環(huán)境及安全的管理、科室文書處理、各?？浦g及各?？婆c醫(yī)院職能部門之間的橫縱向溝通協調、醫(yī)院各種管理精神在科室的貫徹執(zhí)行、全院性的服務流程改善、多部門參與項目的實施等工作,均可通過?？平洜I助理的協助收到更好效果。
    3　現代醫(yī)院管理的幾種模式
    3. 1　成本管理　將成本分為直接成本及間接成本進行分類管理。直接成本可歸屬到相應的發(fā)生科室,或依據各科室所承擔的工作量或獲得的醫(yī)療收入占總工作量或總醫(yī)療收入的比例來進行分攤。間接成本可按一定原則進行分攤及分類管理,如水電開銷可按各科室的面積、床位、病人數或醫(yī)療收入比例等指標來計算,以盡量控制科室的各種成本〔5〕。
    3. 2　目標管理　根據醫(yī)院的總體目標,制訂出各臨床科室在不同時期應達到的具體目標。制訂的目標應鮮明有力,可量化、可操作,具有可行性,與大家利益相關且有一定挑戰(zhàn)性,以激勵每一位醫(yī)護人員為達到既定目標而努力工作〔6〕,也便于醫(yī)院對臨床、醫(yī)技科室的考核。
    3. 3　院科兩級核算管理　醫(yī)院根據自身管理需要,引入企業(yè)管理中成本核算和成本控制的成熟經驗和做法,規(guī)范醫(yī)院各部門及科室收入、成本的歸屬及分攤原則,健全成本核算制度,建立責任制成本考核指標體系、成本分析評價體系以及成本信息反饋體系,同時制定成本控制措施,從而實現增加收入、控制支出、節(jié)能降耗的目的。
    3. 4　資本運營管理　建立權責明確、富有生機、監(jiān)管有力的公立醫(yī)院管理體制,擴大醫(yī)院經營自主權,建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制,改革人事制度和分配制度,建立職業(yè)化管理隊伍,健全內部組織機構、財務規(guī)章制度和管理辦法,多方位開拓融資渠道,優(yōu)化資本結構,降低財務風險,提高醫(yī)院籌資能力、經營效率和投資效益。
    3. 5　?？平洜I管理　以臨床科室(專科)為單位,運用現代企業(yè)經營管理手段和方法,使醫(yī)院在不斷提升醫(yī)療服務品質與水平的同時,降低醫(yī)療成本,達到產生合理利潤,實現以較少資源投入服務較多患者的目的,使醫(yī)療機構可以永續(xù)經營。專科經營管理強調以病人為中心,對醫(yī)院及科室的核心服務流程進行優(yōu)化、創(chuàng)新及再造,以期在最大限度地降低醫(yī)院的總體成本的同時,提高病人滿意度。
    4　?？平洜I管理體系的優(yōu)勢
    4. 1　促進醫(yī)院組織構架的變化及部門工作方式的變革　對于超大規(guī)模的醫(yī)院,必需通過管理獲得效益,也就要求醫(yī)院必須進行涉及組織構架變化、變革部門工作方式的運營管理創(chuàng)新,否則就會患上“大機構病”。而以員工的服務效率及品質為核心的中樞網絡模式架構,以柔性的召集、協調和互動的方式進行組織運作,比層次分明的縱向結構更靈活,更能適應需求變化,也更適合醫(yī)院管理。
    4. 2　有利于醫(yī)院信息系統的建設及基礎管理工作的完善　?？平洜I管理的基礎之一是全成本核算。收入與成本歸屬原則擬定后,正確地將醫(yī)院的全部收入與成本歸入到各部門、科室,并出具每月的財務損益報表,均須在信息系統的支持下完成。此外,醫(yī)院的基礎管理工作及其信息化程度也相當重要,只有將收入與成本正確地歸集到各?？?才能保證經營分析的準確性及價值。
    4. 3　增強醫(yī)院成本分析能力,為醫(yī)院績效管理提供支持及參考　基于歷史等各種原因,我國現有醫(yī)療定價制度及醫(yī)療收費價格制定不盡合理,造成了醫(yī)療成本的不可比,特別是在基本醫(yī)療服務收費標準方面明顯低于成本,這不僅不利于調動廣大醫(yī)務人員的積極性,而且給醫(yī)院內部控制帶來了難度,使得收入與成本不易配比,臨床科室的直接成本和間接成本不配比,醫(yī)療成本在項目和病種方面不易測算和比較。但通過?？平洜I管理的實施,可以細化、加強醫(yī)院特別是臨床科室的成本分析,為醫(yī)院構建科學合理的績效管理制度提供依據。
    4. 4　提高醫(yī)院成本控制力度　醫(yī)療服務是一種特殊行業(yè),由于供方(醫(yī)務人員)的專業(yè)性和壟斷性很強,需方(病人)的盲目性和被動性也很強,以及醫(yī)療服務需求彈性小等特點,使得醫(yī)療服務的成本不易控制。在醫(yī)療活動中,服務量的主動權不在需方,而在供方,供方能夠誘導需求,從而使病種醫(yī)療成本增加。通過?？平洜I損益分析、服務量及質量效率指標的管控、單項成本分析、投資效益評估等措施,可加強醫(yī)院對單病種成本及儀器設備投入的控制,從而降低醫(yī)療成本。
    4. 5　促進醫(yī)院成本核算的科學性、合理性及準確性　醫(yī)院是一個復雜的系統,由許多不同科室和各種相關的保障部門組成,每個學科或保障部門因專業(yè)不同而使其成本內容和表現方式不同。即使在同一學科,也因對同一疾病的診斷、治療方式不同,使醫(yī)療服務的成本構成有所不同,因此,醫(yī)療服務成本表現為異常的多樣性。正是由于這種成本的多層性和多樣性,造成的醫(yī)院成本分攤的復雜和繁瑣,使得醫(yī)院科室成本核算的方法出現多樣性。?？平洜I管理的細化,能更好地協助配合醫(yī)院財務部門的全成本核算,使醫(yī)院的成本核算更能準確反應科室的實際經營狀況