醫(yī)患糾紛在我國時有發(fā)生,天津市針對這一不容忽視的現(xiàn)象,建立獨立運作的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制,引入商業(yè)化運作的醫(yī)療責任保險。這種新模式運行一年來,天津市醫(yī)療糾紛發(fā)生率降低62.4%,賠付率減少61.2%,調(diào)解成功率達到86%。
天津模式的醫(yī)責險創(chuàng)新了醫(yī)療糾紛及其風險賠償?shù)纳鐣謸鷻C制,還通過保費與賠付率掛鉤、向醫(yī)療機構(gòu)提供賠案分析等方式,促進醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升。
政府引導(dǎo) 商業(yè)運作
通過調(diào)研論證,2009年2月,天津市在醫(yī)療糾紛處置中引入醫(yī)療責任保險,組織二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一投保,并引導(dǎo)保險公司度身定制符合天津需要的醫(yī)責險產(chǎn)品。
同時,天津市政府組建了天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會,作為“獨立第三方”負責醫(yī)療糾紛調(diào)解工作,醫(yī)調(diào)委吸納醫(yī)學、法學、保險等各學科專家435人,為醫(yī)患雙方提供無償?shù)膶I(yè)調(diào)解服務(wù)。政府令明確規(guī)定,索賠金額在1萬元以上的醫(yī)療糾紛必須經(jīng)過醫(yī)調(diào)委,保險公司以調(diào)解書為理賠依據(jù),按照保險合同約定賠償。
首批參與試點的35家醫(yī)療機構(gòu),在考量了保險公司承保能力和所提供的保險產(chǎn)品設(shè)計費率等情況后,經(jīng)民主評議,確定太平洋產(chǎn)險和人保產(chǎn)險兩家分公司組成天津市醫(yī)療責任保險共保體,承辦醫(yī)療責任保險統(tǒng)保業(yè)務(wù),太保分公司作為首席承保人,兩家公司共保比例各為50%。
天津保監(jiān)局局長郭左踐認為,作為一種“準公共品”的醫(yī)責險,在政府支持和引導(dǎo)下,才能使商業(yè)化運作的保險有效地起到社會服務(wù)與管理的作用。
賠付率下降 滿意度上升
截至今年1月,天津地區(qū)試點保險公司為35家醫(yī)院提供了5800萬元風險保障,共處理各類醫(yī)療糾紛案件372件,累計支付賠款628.20萬元。
由于醫(yī)責險有效發(fā)揮了保險經(jīng)濟補償功能,維護了醫(yī)患雙方合法權(quán)益,使醫(yī)療秩序明顯改善,參保醫(yī)院的醫(yī)療糾紛發(fā)生率和賠償率分別下降了62.4%和61.2%.
太平洋財險天津分公司總經(jīng)理續(xù)盈介紹說,雖然目前的綜合賠付率為106.21%,綜合費用率為16.06%,但新模式的試點遏制了以往保險市場上醫(yī)療責任險的大面積虧損,以醫(yī)責險的三年追溯期為經(jīng)營周期,有望實現(xiàn)“保本微利”的經(jīng)營目標。
醫(yī)調(diào)委主任歐陽澍介紹說,賠付率的下降不能簡單誤解為對患者賠付變少,事實上是賠付得更有效更合理了。獨立的第三方調(diào)解,從機制上杜絕了以往賠款的多少取決于醫(yī)患雙方誰更強勢的不合理局面。
數(shù)據(jù)顯示,自2009年2月以來,醫(yī)調(diào)委共接待醫(yī)療糾紛咨詢1293件,其中,受理賠案244件,化解矛盾487件,答疑解惑460件,勸用其他方式解決的102件。
相互促進 多方共贏
除了化解以往醫(yī)責險無法規(guī)避的逆選擇風險,大幅降低了保險公司的賠付率外,歐陽澍認為,新醫(yī)責險模式為糾紛的妥善解決提供了可能,對于患方來說,醫(yī)調(diào)委是與衛(wèi)生系統(tǒng)和保險公司相互獨立的、公正的、為百姓講理、獨立的第三方調(diào)解機構(gòu),調(diào)解后理賠快速、便捷,因此愿意到醫(yī)調(diào)委進行調(diào)解。
對于醫(yī)院來說,新模式的推行讓醫(yī)療機構(gòu)可以專注于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。天津第三中心醫(yī)院副院長李強表示。
據(jù)了解,天津地區(qū)將醫(yī)療事故、診療意外以及公眾責任一并納入保險責任范圍,基本涵蓋了醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)過程中的主要風險點。并將保險事故追溯期延長至3年并設(shè)置了1年的延長報告期,同時將以治療為目的的整容、美容納入保險責任范圍,在一個保險產(chǎn)品內(nèi)為醫(yī)療機構(gòu)提供了最為寬泛的保險保障。
參與試點的保險公司將保費與上年醫(yī)療機構(gòu)賠付率掛鉤,促進醫(yī)療機構(gòu)提升管理水平,并協(xié)助天津市衛(wèi)生局開展醫(yī)療質(zhì)量檢查,建立手術(shù)分級制和完善手術(shù)部位確認制。保險公司還主動提供有典型意義的理賠案例63起,協(xié)助參保醫(yī)院找出管理存在的問題和不足。