1引言
醫(yī)療體制的改革是個(gè)系統(tǒng)工程（圖1顯示了部分流程），牽涉到醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險(xiǎn)體制和醫(yī)藥流通體制。應(yīng)該看到老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題是一個(gè)體制性問(wèn)題，靠單純的行政指令性降價(jià)、或?qū)︶t(yī)藥相關(guān)人員的道德約束、或通過(guò)行業(yè)糾風(fēng)、或取消醫(yī)院藥品進(jìn)銷差價(jià)等措施是不可能真正得到解決的，必須從目前的體制入手進(jìn)行改革，需要政府、醫(yī)院、醫(yī)藥行業(yè)等方面的共同努力，多管齊下，標(biāo)本兼治。本文從流程信息化再造的角度做一探討。
2“醫(yī)改”流程信息化再造設(shè)想的提出
當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療體制的各環(huán)節(jié)中存在一系列信息不對(duì)稱、程序不透明、藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多、政府監(jiān)管不力等問(wèn)題。以圖1來(lái)看，在2-3-4中，就存在醫(yī)患信息不對(duì)稱且患者處于弱勢(shì)地位。病人作為支付方，在購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，必然（常常）涉及購(gòu)買藥品，但如何選擇藥品只好由醫(yī)生來(lái)代其選擇。由于醫(yī)藥學(xué)處在快速發(fā)展與變化之中，對(duì)同一種疾病的治療可以有多種治療方案，同一種治療方案也可以有多種藥物的選擇，況且，考慮到病人的體質(zhì)、病史、其他疾病敏感性、安全性、有效性、及時(shí)性等，即使是醫(yī)生之間，也無(wú)法用一種標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷用藥方案是最好和最經(jīng)濟(jì)的，最好的方案與最經(jīng)濟(jì)的方案常常不盡一致。根據(jù)病人的不同偏好，如有效、安全、經(jīng)濟(jì)、方便等，使得醫(yī)生在選擇藥物時(shí)有很大的自主性。出于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需要，廠家啟發(fā)誘導(dǎo)醫(yī)生選擇自己的產(chǎn)品在所難免?？紤]到醫(yī)生的技術(shù)水平、工作態(tài)度、道德水平等如果缺乏必要監(jiān)督的話，醫(yī)生處方選擇權(quán)就可能成為“尋租”的根源（從這個(gè)角度看即《藥品說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽管理規(guī)定》和《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范藥品名稱管理的通知SFDA的第24號(hào)令》顯然也很難起到治本的作用，因?yàn)獒t(yī)生有開(kāi)處方時(shí)的藥品選擇權(quán)，對(duì)各種藥品的選擇使用不可避免，藥品新的標(biāo)識(shí)方法必然出現(xiàn)，因?yàn)橥愅N同價(jià)的藥品醫(yī)生無(wú)法選擇。在圖1的6中提到的藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多會(huì)大大增加了交易成本（已有很多文章論述）。而為了進(jìn)入醫(yī)保目錄和藥品中標(biāo)前后的“公關(guān)”“宣傳”費(fèi)用也不難理解，因?yàn)檫@種遴選的標(biāo)準(zhǔn)是缺少剛性的，是由“專家集體民主的結(jié)果”，種現(xiàn)象已經(jīng)使得的醫(yī)藥企業(yè)苦不堪言，這一方面是政府有關(guān)機(jī)構(gòu)可能“尋租”的結(jié)果，同時(shí)與流程不合理程序不透明有關(guān)；再譬如在圖1的7中，物價(jià)部門對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的藥品定價(jià)中，也存在信息不對(duì)稱問(wèn)題（不再贅述）；在圖1的8、9和12、13中，出現(xiàn)高價(jià)藥中標(biāo)的現(xiàn)象、“假新藥”的出現(xiàn)也和流程不合理、程序不透明有關(guān)。鑒于上述問(wèn)題的存在，筆者提出醫(yī)療和醫(yī)藥體制改革（簡(jiǎn)稱“醫(yī)改”）信息化流程再造的設(shè)想
3“醫(yī)改”流程信息化再造基本構(gòu)想
“醫(yī)改”流程信息化再造的基本構(gòu)想是以流程的重新思考和徹底改革為前提，以政府、醫(yī)院、醫(yī)藥行業(yè)三個(gè)子系統(tǒng)的系統(tǒng)開(kāi)放性、信息的共享交換為條件以信息技術(shù)為手段，以市場(chǎng)化為導(dǎo)向，通過(guò)流程的信息化再造，提高監(jiān)管水平、降低交易成本、減少尋租機(jī)會(huì)、改善信息不對(duì)稱狀況，達(dá)到流程信息化、程序透明化、監(jiān)管公開(kāi)化，為“醫(yī)改”這項(xiàng)系統(tǒng)工程提供有力工具。需要說(shuō)明的是該設(shè)想僅僅是“醫(yī)改”系統(tǒng)工程中手段之一，還必須結(jié)合其他配套改革。
3.1“醫(yī)改”流程信息化再造的可行性
●“醫(yī)改”流程信息化再造的技術(shù)有保障，網(wǎng)絡(luò)計(jì)算為核心的信息時(shí)代已來(lái)臨。
●我國(guó)正處于信息化帶動(dòng)工業(yè)化，以工業(yè)化促進(jìn)信息化的新型工業(yè)化時(shí)期，發(fā)展企業(yè)信息化、醫(yī)院信息化、電子政務(wù)、電子商務(wù)與國(guó)家倡導(dǎo)的目標(biāo)一致，不需要單獨(dú)投資。
●“醫(yī)改”流程信息化再造的切入點(diǎn)可尋。在上文中實(shí)際上已經(jīng)提到，以下舉例說(shuō)明。
在圖1的2-3-4中，以醫(yī)藥分離為遠(yuǎn)期目標(biāo)，通過(guò)理順醫(yī)院管理的流程，做到管理的信息化、程序透明化。如規(guī)范醫(yī)生的用藥，可以通過(guò)醫(yī)院的自我監(jiān)督、醫(yī)生協(xié)會(huì)的行業(yè)監(jiān)督、患者的監(jiān)督（患者可以通過(guò)自己的就診資料的電子信息向?qū)＜易稍儯?、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督（在推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，需要建立健全市場(chǎng)化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這方面已有很多學(xué)者研究）、政府的監(jiān)督來(lái)完成。比如在發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施的“××病治療指南”等，實(shí)際是醫(yī)療行業(yè)的專家通過(guò)多年的實(shí)踐，多方考慮后形成的科學(xué)共識(shí)。因此，制定符合我國(guó)國(guó)情的疾病治療用藥規(guī)范（安全型、經(jīng)濟(jì)型、方便型方案供選擇）等，對(duì)規(guī)范醫(yī)生的用藥、醫(yī)院的自我監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、患者的監(jiān)督與選擇是有積極的意義。
在圖1的7中關(guān)于藥品定價(jià)問(wèn)題上，通過(guò)企業(yè)的信息化，解決物價(jià)部門與企業(yè)的信息不對(duì)稱問(wèn)題。實(shí)施對(duì)生產(chǎn)企業(yè)成本管理信息化流程的全程監(jiān)控，同時(shí)還要充分發(fā)揮市場(chǎng)形成價(jià)格機(jī)制，校正政府定價(jià)。主要有兩種方式，一種方式是跟蹤和利用藥品電子商務(wù)交易平臺(tái)的成交價(jià)，及時(shí)校正政府定價(jià)；另一種是針對(duì)醫(yī)保品種實(shí)行同類藥品最高零售價(jià)格限制，形成市場(chǎng)機(jī)制作用下的倒逼機(jī)制。建立藥品定價(jià)聽(tīng)證會(huì)機(jī)制[1]，建立信息化的藥品定價(jià)審計(jì)制度，實(shí)現(xiàn)信息在相關(guān)部門的流轉(zhuǎn)。同時(shí)，正確地實(shí)現(xiàn)差別定價(jià)，專利類藥品實(shí)行個(gè)別定價(jià)、仿制類藥品實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)、原研制類藥品實(shí)行比較定價(jià)，以保護(hù)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)品的創(chuàng)新；發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)調(diào)節(jié)制，打擊泛濫的低水平仿制。
3.2“醫(yī)改”流程信息化再造的基本架構(gòu)設(shè)計(jì)
“醫(yī)改”流程信息化再造從設(shè)想到實(shí)現(xiàn)，不是一蹉而就的。整個(gè)環(huán)節(jié)的核心是政府、醫(yī)藥相關(guān)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流程再造，以實(shí)現(xiàn)電子政務(wù)、醫(yī)藥電子商務(wù)、醫(yī)院管理的信息化及其互聯(lián)。流程再造的基本原則應(yīng)該是：政府的管理從職能管理到面向業(yè)務(wù)流程管理的轉(zhuǎn)變；注重整體流程最優(yōu)的系統(tǒng)思想；充分發(fā)揮每個(gè)組織和單位在整體流程中的作用；以市場(chǎng)為導(dǎo)向。
“醫(yī)改”流程信息化再造的基本架構(gòu)設(shè)計(jì)：“推進(jìn)兩個(gè)信息化、構(gòu)建、建設(shè)一個(gè)公用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)”。即推進(jìn)企業(yè)信息化、醫(yī)院信息化，構(gòu)建醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)、政府和其他第三方監(jiān)管平臺(tái)，建設(shè)相關(guān)信息的公用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)（詳見(jiàn)圖2）。
3.2.1推進(jìn)兩個(gè)信息化?！皟蓚€(gè)信息化”是關(guān)系到“醫(yī)改”流程信息化再造成功運(yùn)行的基礎(chǔ)，因?yàn)闆](méi)有醫(yī)院與企業(yè)的信息化，“兩個(gè)平臺(tái)”（醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)、政府和其他第三方監(jiān)管平臺(tái)）就失去了支柱。“兩個(gè)信息化”建設(shè)一方面有利于管理水平的提高，降低成本，更為重要的是最終達(dá)到流程信息化、程序透明化、監(jiān)管公開(kāi)化的目的。我們分別對(duì)醫(yī)院和企業(yè)信息系統(tǒng)和與“醫(yī)改”相關(guān)的流程梳理一下，初步設(shè)想包括以下幾個(gè)子系統(tǒng)[2]（詳見(jiàn)圖3、4）。
3.2.2構(gòu)建兩個(gè)平臺(tái)。
●構(gòu)建醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)。對(duì)于醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)的建設(shè)，可以在吸收各地現(xiàn)有醫(yī)藥網(wǎng)站上的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持以市場(chǎng)為導(dǎo)向（同行政府機(jī)關(guān)和藥品交易各方不存在隸屬關(guān)系和利益關(guān)系），逐步完善電子商務(wù)平臺(tái)的建設(shè)。使醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)的功能涵蓋三個(gè)層次：（1）通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行醫(yī)藥信息的發(fā)布和獲??；（2）進(jìn)行藥品價(jià)格信息的發(fā)布和交易的撮合；（3）完整的電子商務(wù)，也即通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)完成從藥品信息發(fā)布和獲取到在線交易、在線支付的全過(guò)程。達(dá)到覆蓋醫(yī)藥行業(yè)的招標(biāo)、信息咨詢、招商代理、批發(fā)流通等一系列環(huán)節(jié)。
這樣以醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)為橋梁，建立醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、物流、醫(yī)院直接聯(lián)系的模式，實(shí)現(xiàn)信息流、物流、資金流的完全統(tǒng)一。從而實(shí)現(xiàn)由多渠道到單一渠道、多環(huán)節(jié)到單一環(huán)、“人人接觸”到“人機(jī)對(duì)話”、分散化決策到集中化決策。不僅減少了交易的中間環(huán)節(jié)，降低了藥品的流通成本，提高了資金的周轉(zhuǎn)率，而且從程序上減少了腐敗、回扣的可能性，降低藥品的人為成本[3]。
醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)從邏輯結(jié)構(gòu)上看，可以分為以下幾個(gè)部分，每個(gè)部分實(shí)現(xiàn)不同的功能。（1）電子商務(wù)基礎(chǔ)平臺(tái)；（2）電子商務(wù)服務(wù)平臺(tái)；（3）電子商務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)；（4）電子商務(wù)應(yīng)用表達(dá)平臺(tái)；（5）電子商務(wù)的物流系統(tǒng)；（6）安全保障環(huán)境[2]。
●構(gòu)建政府和其他第三方監(jiān)管平臺(tái)。我國(guó)政府正在積極推進(jìn)電子政務(wù)，政府監(jiān)管平臺(tái)體系至少應(yīng)該包括以下幾個(gè)部分。（1）醫(yī)藥企業(yè)：藥品生產(chǎn)企業(yè)成本管理監(jiān)控、新產(chǎn)品設(shè)計(jì)與審批、管理與銷售費(fèi)用監(jiān)控；（2）醫(yī)院：采購(gòu)監(jiān)控（應(yīng)包括合同和結(jié)算管理的監(jiān)控）；醫(yī)療服務(wù)與藥品收入和醫(yī)院支出監(jiān)控（3）醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)：平臺(tái)提供商準(zhǔn)入管理、網(wǎng)上交易主體資質(zhì)審查、物流體系監(jiān)管、結(jié)算監(jiān)管、交易監(jiān)管、網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)管。
其他第三方監(jiān)管平臺(tái)既包括對(duì)醫(yī)院和企業(yè)的監(jiān)督，也應(yīng)該包括對(duì)政府的監(jiān)督。如醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)生自律的監(jiān)督，對(duì)處方和治療方案的監(jiān)督；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)特別是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督；消費(fèi)者通過(guò)信息咨詢對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督；消費(fèi)者、新聞媒體對(duì)政府的監(jiān)督（如對(duì)藥品定價(jià)的監(jiān)督、對(duì)新藥審批的監(jiān)督）等。
3.2.3建設(shè)相關(guān)信息的公用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。相關(guān)信息的公用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)由政府完成，根據(jù)使用者的不同賦予其不同的使用權(quán)限。包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)、企業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)、平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)。具備數(shù)據(jù)采集、加工、發(fā)布功能，采用聯(lián)機(jī)分析處理技術(shù)和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)。3.3“醫(yī)改”流程信息化再造的一般步驟
●醫(yī)院、企業(yè)、政府對(duì)相關(guān)流程的重新思考和徹底改革，流程再造。
●醫(yī)院和企業(yè)的信息化，完成Intranet建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)、政府和其他第三方監(jiān)管平臺(tái)，建設(shè)公用數(shù)據(jù)庫(kù)。
●政府、企業(yè)、醫(yī)院、消費(fèi)者和其他機(jī)構(gòu)的使用、管理、評(píng)價(jià)、干預(yù)。
