2009年8月10日蕭慶倫教授講了支付與籌資兩個(gè)醫(yī)療體系中關(guān)鍵，用我們流行語(yǔ)來(lái)說(shuō)就是兩個(gè)抓手。大家知道支付體系對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的利用有不同的影響，也得到大部分網(wǎng)友的認(rèn)同。今天，課程非常緊張，像填鴨式的，其中哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院Thomas H.Lee在介紹波士頓建設(shè)社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的時(shí)候談了一個(gè)“按績(jī)效付費(fèi)”(pay for performance)，它是通過(guò)電子病歷為基礎(chǔ)的付費(fèi)辦法。確立了醫(yī)院和醫(yī)生的績(jī)效，有很多目標(biāo)給予限制——目標(biāo)管理。如膽囊病住院在醫(yī)院住院的系數(shù)是1.2次，如果在社區(qū)就是1次；還有類(lèi)似降低抗生素的使用等質(zhì)量控制指標(biāo)。這次學(xué)習(xí)安排非常緊，內(nèi)容很豐富，遺憾的是沒(méi)有太多時(shí)間來(lái)復(fù)習(xí)、歸納和吸收，只有回國(guó)后再?gòu)?fù)習(xí)了。

今天，政治學(xué)教授Thomas Bossert教授講了衛(wèi)生改革中的組織變化和監(jiān)管“閥門(mén)”?！敖M織”與“監(jiān)管”又是衛(wèi)生改革中兩個(gè)重要方面，政治學(xué)家看醫(yī)療改革的問(wèn)題也許認(rèn)為比支付和籌資更重要和更為復(fù)雜。什么是組織呢？醫(yī)療衛(wèi)生組織的界定就是衛(wèi)生組織的總體架構(gòu),創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各個(gè)組成部分。但是組織的界定有時(shí)候又是比較模糊，比如個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)中心與基礎(chǔ)醫(yī)療體制的界定。任何衛(wèi)生體制都具備的主要特征。他們既有統(tǒng)一也有分工，他們有各自獲得資源的方法和內(nèi)部結(jié)構(gòu)?？赡艽蠹铱窟@里會(huì)覺(jué)得很沒(méi)有意思，其實(shí)，政治家的視覺(jué)和思維是與經(jīng)濟(jì)學(xué)家的不一樣。雖然有時(shí)候有異曲同工的效果，但是出發(fā)點(diǎn)應(yīng)該是不一樣的。當(dāng)然，在不同的政治環(huán)境，政治家的視覺(jué)也發(fā)生很大的差異。今天Thomas Bossert教授的課很精彩，開(kāi)闊了視野。他用很大的篇幅為我們講了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生組織分工、放權(quán)與監(jiān)管。

為什么國(guó)家要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制放權(quán)呢？主要是為了看病與籌資的公平性，改善稀缺的衛(wèi)生資源利用的效率，改善服務(wù)質(zhì)量，發(fā)動(dòng)地方可利用資源，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的責(zé)任制。當(dāng)然我們也不能簡(jiǎn)單地說(shuō)放權(quán)就好，如果過(guò)渡放權(quán)也有不公平性，會(huì)出現(xiàn)富的越來(lái)越富，好的越來(lái)越好。
 
放權(quán)的核心就是關(guān)系到如何選擇：誰(shuí)在哪些職能上應(yīng)得到更多的選擇，以及對(duì)每一個(gè)職能的權(quán)利該有多大？誰(shuí)得到更多的選擇，是地方衛(wèi)生部門(mén)，市區(qū)縣政府，醫(yī)院管理人員，還是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)部門(mén)？
 
這里說(shuō)到條條與塊塊的問(wèn)題了。在美國(guó)，既有國(guó)家級(jí)（衛(wèi)生部）在全國(guó)十幾地方的派出機(jī)構(gòu)，也有地方的機(jī)構(gòu)，兩者的目標(biāo)一致。我們?cè)瓉?lái)的食品藥品監(jiān)督局就是一種垂直的管理。
 
放權(quán)，有部門(mén)之間的水平放權(quán)，更多是上下的垂直放權(quán)。美國(guó)奉行的是有權(quán)就有責(zé)任，有錢(qián)就有權(quán)。目前我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系可能就不是這樣了，衛(wèi)生部門(mén)長(zhǎng)期以來(lái)就是一個(gè)弱勢(shì)部門(mén)。

目前，中國(guó)的醫(yī)院在美國(guó)學(xué)者的眼里是一個(gè)什么樣體制呢，是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院？如果按照美國(guó)學(xué)者的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，籌資渠道是通過(guò)稅收的是公立醫(yī)院，否則就是私立醫(yī)院，私立醫(yī)院也不都是營(yíng)利性醫(yī)院，相反很多是非營(yíng)利性醫(yī)院。而中國(guó)的公立醫(yī)院是依靠自己的服務(wù)籌資，通過(guò)開(kāi)藥和大處方來(lái)維持醫(yī)院的收入，所以更多像是私立醫(yī)院。

如何保持公立醫(yī)院的公益性呢？這就是如何監(jiān)管了。

監(jiān)管機(jī)制在美國(guó)不是最好，但是比我們健全很多。有人說(shuō)美國(guó)很“民主”，“很自由”，我曾經(jīng)否定，但是有人說(shuō)我是偷換概念。事實(shí)上，在美國(guó)很有秩序，這是不可否認(rèn)的，秩序是通過(guò)法律和監(jiān)管獲得的。在廣州你可以肆無(wú)忌憚地過(guò)馬路，而在美國(guó)，你可能會(huì)汗顏。法律意識(shí)從小的時(shí)候就深深扎根在腦海里了。在醫(yī)療領(lǐng)域同樣是有章可循，有法可依。

美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管又如何呢？我想從概念上給大家介紹一下。

監(jiān)管的作用在于改變個(gè)人和組織的行為。比如，糖尿病治療的干預(yù)，社區(qū)醫(yī)生必須履行自己的職責(zé)，否則會(huì)受到“按績(jī)效付費(fèi)合同”的限制；通過(guò)強(qiáng)制性的禁煙法案，改變不良的生活方式，促進(jìn)公民健康。雖然被監(jiān)管的人很不高興，也不愿意改變，也會(huì)給正則的落實(shí)帶來(lái)阻力，但是，這個(gè)監(jiān)管是使用國(guó)家的強(qiáng)制力量。

為什么國(guó)家要強(qiáng)制地推行一些管制呢？既有“守夜人”的主觀功利主義和自由主義，也有客觀功利主義和平等自由主義的最大化的福利和平，也有共產(chǎn)主義的團(tuán)體價(jià)值觀。（美國(guó)教授語(yǔ)）

當(dāng)然，并不是所有的事情都又國(guó)家來(lái)監(jiān)管，監(jiān)管是有一定的范圍的。政府可以直接監(jiān)管或者將監(jiān)管的權(quán)力授權(quán)給某一個(gè)組織；監(jiān)管的對(duì)象可以是專(zhuān)業(yè)人員，營(yíng)利性組織，也可以是非贏利組織和政府本身。但是監(jiān)管是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，每一個(gè)階段或者環(huán)節(jié)都可能遇到技術(shù)、政治和行政方面的困難。也往往缺少數(shù)據(jù)以及其他政策優(yōu)先問(wèn)題可能使監(jiān)管的必要性受到忽視。也往往被監(jiān)管的反對(duì)導(dǎo)致難以得到法律的賦權(quán)。所以，制定監(jiān)管規(guī)則必要掌握復(fù)雜的技術(shù)細(xì)節(jié)。

監(jiān)管有什么作用呢？

監(jiān)管確立了市場(chǎng)發(fā)揮作用的框架：通過(guò)監(jiān)管控制市場(chǎng)中誰(shuí)在買(mǎi)賣(mài)？買(mǎi)賣(mài)什么和以什么價(jià)格買(mǎi)賣(mài)。

保護(hù)患者以防其無(wú)法判斷的醫(yī)療質(zhì)量，如：執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入許可，信息的可靠性，醫(yī)療行為的合法性等等。

通過(guò)限制供方來(lái)降低“供方誘導(dǎo)需求”，如：對(duì)醫(yī)生數(shù)量的限制（美國(guó)是有美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)決定每年的招生的數(shù)量），新技術(shù)使用的限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的限制。但是，他們也認(rèn)為這種限制可能會(huì)妨礙競(jìng)爭(zhēng)。

監(jiān)管可以改善可及性。比如，要求畢業(yè)生在服務(wù)供給不足的地區(qū)工作，對(duì)保險(xiǎn)覆蓋面的管制，要求服務(wù)提供者接收所有的急診患者，限制一些基本藥物或服務(wù)的價(jià)格。

通過(guò)監(jiān)管，可以純化某些道德原則。比如：控制某些精神藥物的使用；限制性行為（年齡的限制，色情書(shū)刊等），界定個(gè)人權(quán)利（病人的權(quán)利、流產(chǎn)、臨終問(wèn)題、器官買(mǎi)賣(mài)）

通過(guò)監(jiān)管反壟斷：制定參考價(jià)來(lái)進(jìn)行價(jià)格控制，限制合并，制約卡特爾和價(jià)格同盟，鼓勵(lì)市場(chǎng)進(jìn)入。

通過(guò)約束外部性，比如通過(guò)采取公共提供的方式來(lái)預(yù)防和減少一些致病因素，如：污染控制，強(qiáng)制免疫。

雖然監(jiān)管可以帶來(lái)很多的好處，但是醫(yī)療衛(wèi)生，尤其醫(yī)療行為之間有實(shí)質(zhì)差異（臨床模糊性），供方本質(zhì)上更有社會(huì)和政治力量的影響，科學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)，還有很多臨床決策不能很好地記錄下來(lái)（DRG就是通過(guò)臨床記錄來(lái)獲得保險(xiǎn)公司的付費(fèi)的，但是很多醫(yī)生沒(méi)有很好的記錄）

在美國(guó)，很多監(jiān)管是通過(guò)專(zhuān)業(yè)團(tuán)體來(lái)進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管的，它具有專(zhuān)業(yè)性和合理性的優(yōu)勢(shì)，以使政府避免這項(xiàng)另人頭痛和爭(zhēng)議性非常大的任務(wù)，減少行政成本。但是，行業(yè)自律不足的時(shí)候，可能會(huì)出現(xiàn)護(hù)短和維護(hù)行內(nèi)利益的現(xiàn)象，也不可避免地被有權(quán)勢(shì)的成員操縱。這種現(xiàn)象可能中國(guó)更加嚴(yán)重。我想也許這是中國(guó)管理層所顧慮的原因。

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