2009年8月10日蕭慶倫教授講了支付與籌資兩個醫(yī)療體系中關鍵，用我們流行語來說就是兩個抓手。大家知道支付體系對整個醫(yī)療服務的利用有不同的影響，也得到大部分網(wǎng)友的認同。今天，課程非常緊張，像填鴨式的，其中哈佛公共衛(wèi)生學院Thomas H.Lee在介紹波士頓建設社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡的時候談了一個“按績效付費”(pay for performance)，它是通過電子病歷為基礎的付費辦法。確立了醫(yī)院和醫(yī)生的績效，有很多目標給予限制——目標管理。如膽囊病住院在醫(yī)院住院的系數(shù)是1.2次，如果在社區(qū)就是1次；還有類似降低抗生素的使用等質(zhì)量控制指標。這次學習安排非常緊，內(nèi)容很豐富，遺憾的是沒有太多時間來復習、歸納和吸收，只有回國后再復習了。

今天，政治學教授Thomas Bossert教授講了衛(wèi)生改革中的組織變化和監(jiān)管“閥門”。“組織”與“監(jiān)管”又是衛(wèi)生改革中兩個重要方面，政治學家看醫(yī)療改革的問題也許認為比支付和籌資更重要和更為復雜。什么是組織呢？醫(yī)療衛(wèi)生組織的界定就是衛(wèi)生組織的總體架構(gòu),創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生服務的各個組成部分。但是組織的界定有時候又是比較模糊，比如個人衛(wèi)生服務中心與基礎醫(yī)療體制的界定。任何衛(wèi)生體制都具備的主要特征。他們既有統(tǒng)一也有分工，他們有各自獲得資源的方法和內(nèi)部結(jié)構(gòu)?？赡艽蠹铱窟@里會覺得很沒有意思，其實，政治家的視覺和思維是與經(jīng)濟學家的不一樣。雖然有時候有異曲同工的效果，但是出發(fā)點應該是不一樣的。當然，在不同的政治環(huán)境，政治家的視覺也發(fā)生很大的差異。今天Thomas Bossert教授的課很精彩，開闊了視野。他用很大的篇幅為我們講了對醫(yī)療衛(wèi)生組織分工、放權與監(jiān)管。

為什么國家要對醫(yī)療衛(wèi)生體制放權呢？主要是為了看病與籌資的公平性，改善稀缺的衛(wèi)生資源利用的效率，改善服務質(zhì)量，發(fā)動地方可利用資源，加強醫(yī)療衛(wèi)生體制的責任制。當然我們也不能簡單地說放權就好，如果過渡放權也有不公平性，會出現(xiàn)富的越來越富，好的越來越好。
 
放權的核心就是關系到如何選擇：誰在哪些職能上應得到更多的選擇，以及對每一個職能的權利該有多大？誰得到更多的選擇，是地方衛(wèi)生部門，市區(qū)縣政府，醫(yī)院管理人員，還是當?shù)厣鐣ｋU部門？
 
這里說到條條與塊塊的問題了。在美國，既有國家級（衛(wèi)生部）在全國十幾地方的派出機構(gòu)，也有地方的機構(gòu)，兩者的目標一致。我們原來的食品藥品監(jiān)督局就是一種垂直的管理。
 
放權，有部門之間的水平放權，更多是上下的垂直放權。美國奉行的是有權就有責任，有錢就有權。目前我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系可能就不是這樣了，衛(wèi)生部門長期以來就是一個弱勢部門。

目前，中國的醫(yī)院在美國學者的眼里是一個什么樣體制呢，是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院？如果按照美國學者的評判標準，籌資渠道是通過稅收的是公立醫(yī)院，否則就是私立醫(yī)院，私立醫(yī)院也不都是營利性醫(yī)院，相反很多是非營利性醫(yī)院。而中國的公立醫(yī)院是依靠自己的服務籌資，通過開藥和大處方來維持醫(yī)院的收入，所以更多像是私立醫(yī)院。

如何保持公立醫(yī)院的公益性呢？這就是如何監(jiān)管了。

監(jiān)管機制在美國不是最好，但是比我們健全很多。有人說美國很“民主”，“很自由”，我曾經(jīng)否定，但是有人說我是偷換概念。事實上，在美國很有秩序，這是不可否認的，秩序是通過法律和監(jiān)管獲得的。在廣州你可以肆無忌憚地過馬路，而在美國，你可能會汗顏。法律意識從小的時候就深深扎根在腦海里了。在醫(yī)療領域同樣是有章可循，有法可依。

美國的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管又如何呢？我想從概念上給大家介紹一下。

監(jiān)管的作用在于改變個人和組織的行為。比如，糖尿病治療的干預，社區(qū)醫(yī)生必須履行自己的職責，否則會受到“按績效付費合同”的限制；通過強制性的禁煙法案，改變不良的生活方式，促進公民健康。雖然被監(jiān)管的人很不高興，也不愿意改變，也會給正則的落實帶來阻力，但是，這個監(jiān)管是使用國家的強制力量。

為什么國家要強制地推行一些管制呢？既有“守夜人”的主觀功利主義和自由主義，也有客觀功利主義和平等自由主義的最大化的福利和平，也有共產(chǎn)主義的團體價值觀。（美國教授語）

當然，并不是所有的事情都又國家來監(jiān)管，監(jiān)管是有一定的范圍的。政府可以直接監(jiān)管或者將監(jiān)管的權力授權給某一個組織；監(jiān)管的對象可以是專業(yè)人員，營利性組織，也可以是非贏利組織和政府本身。但是監(jiān)管是一個非常復雜的過程，每一個階段或者環(huán)節(jié)都可能遇到技術、政治和行政方面的困難。也往往缺少數(shù)據(jù)以及其他政策優(yōu)先問題可能使監(jiān)管的必要性受到忽視。也往往被監(jiān)管的反對導致難以得到法律的賦權。所以，制定監(jiān)管規(guī)則必要掌握復雜的技術細節(jié)。

監(jiān)管有什么作用呢？

監(jiān)管確立了市場發(fā)揮作用的框架：通過監(jiān)管控制市場中誰在買賣？買賣什么和以什么價格買賣。

保護患者以防其無法判斷的醫(yī)療質(zhì)量，如：執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)療機構(gòu)進入許可，信息的可靠性，醫(yī)療行為的合法性等等。

通過限制供方來降低“供方誘導需求”，如：對醫(yī)生數(shù)量的限制（美國是有美國醫(yī)學會決定每年的招生的數(shù)量），新技術使用的限制，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的限制。但是，他們也認為這種限制可能會妨礙競爭。

監(jiān)管可以改善可及性。比如，要求畢業(yè)生在服務供給不足的地區(qū)工作，對保險覆蓋面的管制，要求服務提供者接收所有的急診患者，限制一些基本藥物或服務的價格。

通過監(jiān)管，可以純化某些道德原則。比如：控制某些精神藥物的使用；限制性行為（年齡的限制，色情書刊等），界定個人權利（病人的權利、流產(chǎn)、臨終問題、器官買賣）

通過監(jiān)管反壟斷：制定參考價來進行價格控制，限制合并，制約卡特爾和價格同盟，鼓勵市場進入。

通過約束外部性，比如通過采取公共提供的方式來預防和減少一些致病因素，如：污染控制，強制免疫。

雖然監(jiān)管可以帶來很多的好處，但是醫(yī)療衛(wèi)生，尤其醫(yī)療行為之間有實質(zhì)差異（臨床模糊性），供方本質(zhì)上更有社會和政治力量的影響，科學技術突飛猛進，還有很多臨床決策不能很好地記錄下來（DRG就是通過臨床記錄來獲得保險公司的付費的，但是很多醫(yī)生沒有很好的記錄）

在美國，很多監(jiān)管是通過專業(yè)團體來進行行業(yè)監(jiān)管的，它具有專業(yè)性和合理性的優(yōu)勢，以使政府避免這項另人頭痛和爭議性非常大的任務，減少行政成本。但是，行業(yè)自律不足的時候，可能會出現(xiàn)護短和維護行內(nèi)利益的現(xiàn)象，也不可避免地被有權勢的成員操縱。這種現(xiàn)象可能中國更加嚴重。我想也許這是中國管理層所顧慮的原因。

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