目前公立醫(yī)院中績(jī)效工資分配的方法多種多樣，大多數(shù)采用“收入－支出”等于“利潤(rùn)”（結(jié)余）為核心分配制度。筆者觀察在實(shí)施過(guò)程中，結(jié)果良莠不齊，所以有必要對(duì)醫(yī)院績(jī)效工資的分配制度進(jìn)行深入研究，希望能為醫(yī)院院長(zhǎng)們?cè)谥贫?jī)效工資分配制度時(shí)提供有益的參考。

　一、 確立醫(yī)院績(jī)效工資分配制度是為醫(yī)院發(fā)展服務(wù)的觀點(diǎn)

　  為什么要制定醫(yī)院的績(jī)效工資分配制度？咋聽(tīng)起來(lái)是一個(gè)沒(méi)有必要討論的問(wèn)題。醫(yī)院制定績(jī)效工資分配制度究竟為哪樁？只有搞清楚這個(gè)基本問(wèn)題，才能制定出切合實(shí)際的醫(yī)院績(jī)效工資分配制度。

    “醫(yī)院績(jī)效工資分配制度是醫(yī)院中調(diào)節(jié)人們行為最重要的制度之一，為了調(diào)動(dòng)全院?jiǎn)T工，特別是臨床一線的積極性，一定要制定好醫(yī)院的績(jī)效分配制度”，這個(gè)觀點(diǎn)絕大多數(shù)的院長(zhǎng)們都會(huì)認(rèn)同，或者找不出什么理由不認(rèn)同。其實(shí)不然，筆者認(rèn)為，醫(yī)院制定績(jī)效工資分配制度首先是為醫(yī)院發(fā)展服務(wù)的，而不是單單為調(diào)動(dòng)員工積極性服務(wù)的，如果簡(jiǎn)單的為調(diào)動(dòng)員工的積極性所制定的績(jī)效工資分配制度，很容易偏離醫(yī)院的發(fā)展方向。例如：廣西有一家綜合性的二甲醫(yī)院，一百多張病床，多年來(lái)病床使用率在30%以下，醫(yī)療資源大量浪費(fèi)，該醫(yī)院制定了一個(gè)以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的分配制度，除了外科有“利潤(rùn)”，其他科室?guī)缀醴治牟蝗。坏饺?，該醫(yī)院經(jīng)營(yíng)難以為繼，陷入絕境，究其原因就是制定績(jī)效分配制度時(shí)根本就沒(méi)有考慮醫(yī)院的發(fā)展問(wèn)題，到頭來(lái)，“死”都不知道自己得的什么病。很明顯，這家醫(yī)院發(fā)展中最需要的是最大限度的使醫(yī)療資源得到充分利用，絕對(duì)的擴(kuò)大患者來(lái)源，顯然以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的分配制度沒(méi)有滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。

　    制定醫(yī)院績(jī)效工資分配制度要滿足醫(yī)院發(fā)展需要和調(diào)動(dòng)員工積極性并不矛盾。滿足醫(yī)院發(fā)展需要是制定醫(yī)院績(jī)效工資的大前提，調(diào)動(dòng)員工積極性是在滿足醫(yī)院發(fā)展大前提下的調(diào)動(dòng)員工積極性，有很強(qiáng)的目的性，在調(diào)動(dòng)積極性的過(guò)程中滿足了醫(yī)院發(fā)展。

　    制定醫(yī)院績(jī)效工資是滿足醫(yī)院發(fā)展的需要還是僅僅為了滿足員工個(gè)人的意愿，是兩個(gè)出發(fā)點(diǎn)、過(guò)程和結(jié)果截然不同的事情。山東有一家頗有規(guī)模的企業(yè)醫(yī)院，該醫(yī)院因醫(yī)院的平均工資大大低于社會(huì)公立醫(yī)院的平均工資，要重新制定醫(yī)院的績(jī)效工資分配制度，當(dāng)筆者提出制定醫(yī)院績(jī)效工資制度首先要滿足醫(yī)院發(fā)展的觀點(diǎn)時(shí)，院長(zhǎng)恍然大悟，立即決定在重新制定績(jī)效分配制度要以醫(yī)院發(fā)展作為基本出發(fā)點(diǎn)，而不是簡(jiǎn)單的提高績(jī)效工資！

二、  醫(yī)院績(jī)效工資分配中的三種導(dǎo)向制度

　   目前中國(guó)的醫(yī)院績(jī)效分配制度雖然林林總總，但歸納起來(lái)有三種導(dǎo)向制度。一是以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的分配制度；二是以提高工作量為導(dǎo)向的分配制度；三是以提升工作質(zhì)量為導(dǎo)向的分配制度。

     所謂“導(dǎo)向”是指該制度建立后，制度本身形成的結(jié)果導(dǎo)向員工關(guān)心什么，很少關(guān)心什么或者根本不關(guān)心什么。有什么樣的制度，就有什么樣的員工行為，員工的行為是制度導(dǎo)向的結(jié)果。

?。ㄒ唬┮浴袄麧?rùn)”為導(dǎo)向的績(jī)效工資分配制度

　    典型公式是“收入－支出＝利潤(rùn)”，員工績(jī)效工資的主要影響因素是科室或個(gè)人的“利潤(rùn)”，其他因素如成本因素、工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量處在次要的地位。由于“收入－支出”的計(jì)算方法比較繁瑣，一些醫(yī)院將其演化為多項(xiàng)目的提成制，但上沒(méi)有脫離以利潤(rùn)為導(dǎo)向的本質(zhì)。以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的分配制度將醫(yī)院?jiǎn)T工的行為導(dǎo)向?yàn)殛P(guān)心自己的“結(jié)余”，而很少關(guān)心科室之間的協(xié)調(diào)，不關(guān)心醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展，特別是演化成多項(xiàng)目提成的醫(yī)院，將員工的行為導(dǎo)向到員工向領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行多方面的討價(jià)還價(jià)，有錢才干，沒(méi)錢不干的地步。　 以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的績(jī)效分配制度存在著重大理論缺陷，表現(xiàn)為：

　    一是抹煞了科室之間客觀存在經(jīng)濟(jì)規(guī)律，比如外科，外科是一個(gè)以治療各種創(chuàng)傷或者以手術(shù)介入治療疾病為主的科室，外科在治療疾病過(guò)程中，使用的醫(yī)技手段輔助檢查，治療設(shè)備輔助治療的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)比急診科、兒科、內(nèi)科等科室多，所以形成的所謂“利潤(rùn)”就高，如果僅僅按“利潤(rùn)”計(jì)算科室的成績(jī)，急診、兒科、婦產(chǎn)科等利用醫(yī)技和治療設(shè)備少的科室就很難得到利潤(rùn)。筆者遇到過(guò)一個(gè)典型案例，一家醫(yī)院的內(nèi)兒科和外科的兩名門診醫(yī)生，年門診量都是四千多人次，外科醫(yī)生的年收入達(dá)到20多萬(wàn)元，內(nèi)兒科的醫(yī)生年收入僅僅8萬(wàn)元左右，內(nèi)兒科的醫(yī)生抱怨，小孩子哪里有那么多的醫(yī)技檢查？大多是打打針，吃些藥的事情，所以內(nèi)兒科的醫(yī)生就沒(méi)有多少利潤(rùn)。

　    二是許多醫(yī)院在支出中將醫(yī)院的設(shè)備折舊、用電量、水費(fèi)等等統(tǒng)統(tǒng)列入科室支出之內(nèi)，形成了非常荒謬的結(jié)果。例如，醫(yī)院添置大型設(shè)備是為了提高醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)設(shè)備水平，更好的為患者服務(wù)，最終形成綜合的技術(shù)設(shè)備優(yōu)勢(shì)，不可能是為了個(gè)別科室及個(gè)人找工作、找活干，而形成的設(shè)備折舊怎么能讓一個(gè)科室承擔(dān)？筆者在咨詢的過(guò)程中就遇到了一些醫(yī)院將大型醫(yī)療設(shè)備折舊攤給個(gè)別科室而造成啼笑皆非的故事；某醫(yī)院將新進(jìn)ECT的折舊分?jǐn)偨o放射科，使得醫(yī)院放射科無(wú)論多大工作量，一算成本都得不到“利潤(rùn)”，院長(zhǎng)只好每月給一點(diǎn)補(bǔ)貼，放射科的人員不滿意，其他科室因?yàn)樵洪L(zhǎng)偏向放射科有意見(jiàn)，院長(zhǎng)也很郁悶。

　    三是國(guó)內(nèi)個(gè)別研究機(jī)構(gòu)將工業(yè)企業(yè)的核算制度體系（營(yíng)利機(jī)構(gòu)）搬到公立醫(yī)院（非營(yíng)利機(jī)構(gòu))，美其名曰加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，幾乎將醫(yī)生的種種行為都和利潤(rùn)掛上鉤，演繹到極為細(xì)致的地步。在這個(gè)分配制度下，醫(yī)生們很清楚干什么能得錢，干什么少得錢或不得錢，制度本身將醫(yī)生的行為逐漸導(dǎo)向成唯利是圖、斤斤計(jì)較的境界，他們更多地關(guān)注的是從多方面向領(lǐng)導(dǎo)討價(jià)還價(jià)，醫(yī)院的科室建設(shè)、學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院發(fā)展統(tǒng)統(tǒng)拋到腦后。以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的績(jī)效分配制度成為公立醫(yī)院逐利行為的制度基礎(chǔ)，營(yíng)利性醫(yī)院則應(yīng)另行別論。

　    這里需要說(shuō)明的是，公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算是必須的，加強(qiáng)成本核算的立足點(diǎn)應(yīng)放在支出上，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)支出進(jìn)行嚴(yán)格的管理，而不是將立足點(diǎn)放在“利潤(rùn)”上。我們檢查公立醫(yī)院的績(jī)效分配制度是否以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向，只要看科室或醫(yī)生最后分配是否和“利潤(rùn)”掛鉤。雖然一些醫(yī)院的分配制度中有對(duì)成本因素的考核，但最終決定因素是“利潤(rùn)”，他還是以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的分配制度。

　 （二）以工作量為導(dǎo)向的績(jī)效工資分配制度

　    以工作量為導(dǎo)向的績(jī)效工資分配制度是以醫(yī)院不斷提高為患者服務(wù)的絕對(duì)數(shù)量為主要因素的分配制度，其他因素處在次要的位置上。

　  首先要明確以工作量為導(dǎo)向和目前醫(yī)療監(jiān)管部門所反對(duì)的醫(yī)院職工獎(jiǎng)金不得與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤的本質(zhì)上的區(qū)別。衛(wèi)生監(jiān)管部門提出的醫(yī)院職工獎(jiǎng)金不得與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤是在解決“看病難、看病貴”的基礎(chǔ)上提出來(lái)的，要改變公立醫(yī)院過(guò)度“逐利行為”，其實(shí)老百姓“看病難、看病貴”和醫(yī)院的逐利行為本身并沒(méi)有必然的聯(lián)系，筆者在《“看病貴”和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為沒(méi)有本質(zhì)上的聯(lián)系》一文中對(duì)此觀點(diǎn)有明確的論述。

　  本文重點(diǎn)要指出的是解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題最終目的是讓絕大多數(shù)患者能夠享受到公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，使衛(wèi)生部2003年進(jìn)行的第三次全國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療調(diào)查中那些城鄉(xiāng)居民應(yīng)就診而未就診的、患者應(yīng)住院而沒(méi)有住院的、住院患者中主動(dòng)提出提前出院的、農(nóng)民應(yīng)住院而沒(méi)有住院的、因病致貧的、因病返貧的農(nóng)民、西部地區(qū)患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難應(yīng)治療而沒(méi)有治療的人群都有能力享受到公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。（2003年，衛(wèi)生部進(jìn)行了第三次全國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療調(diào)查，結(jié)果顯示：我國(guó)城鄉(xiāng)居民應(yīng)就診而未就診的比例由1993年的36．4％上升到48．9％；患者應(yīng)住院而沒(méi)有住院的比例高達(dá)29．6％；在住院患者中，主動(dòng)提出提前出院的比例為43．3％，其中六成以上是因?yàn)橹Ц恫黄鹣嚓P(guān)費(fèi)用而提前出院的；農(nóng)民應(yīng)住院而沒(méi)有住院的比例更是從1998年的63．7％上升到75．4％；因病致貧、因病返貧的農(nóng)民占全部貧困農(nóng)民的比例上升到33．4％；在西部地區(qū)農(nóng)村，62％的患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難應(yīng)治療而沒(méi)有治療，75．1％的患者還沒(méi)有治愈就要求提前出院。）

　  所以，在伴隨著政府逐步解決“看病難、看病貴”的過(guò)程中，到醫(yī)院就診的門診和住院患者會(huì)逐年增加，解決“看病難、看病貴”的步伐越快，醫(yī)院中門診和住院患者增加的速度越快，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入提高的就越快！這就是醫(yī)院以提高工作量為導(dǎo)向的績(jī)效分配制度的客觀基礎(chǔ)。所以以工作量為導(dǎo)向的績(jī)效分配制度不能和醫(yī)院的“逐利行為”混為一談，更不能與“醫(yī)院職工獎(jiǎng)金不得與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤”混為一談。我們提倡以工作量為導(dǎo)向績(jī)效工資分配制度，是由于：

　  第一，以工作量為導(dǎo)向績(jī)效工資分配制度鏟除了醫(yī)院中產(chǎn)生逐利行為的制度基礎(chǔ)，科室和醫(yī)生不會(huì)再有“利潤(rùn)”的概念。

　  第二，促進(jìn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展，醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展有兩種狀況，一種狀況是門診和住院人數(shù)沒(méi)有增加，而醫(yī)院收入明顯增加，這種發(fā)展?fàn)顩r是建立在向患者豪取之上的發(fā)展，最終導(dǎo)致“看病貴”，另一種狀況是在門診和住院患者數(shù)量絕對(duì)增加基礎(chǔ)之上的醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展。第一種發(fā)展?fàn)顩r顯然和社會(huì)發(fā)展主題不吻合，而后一種發(fā)展?fàn)顩r是社會(huì)所倡導(dǎo)的。

    第三，促進(jìn)醫(yī)院各科室之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，在以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的績(jī)效工資分配制度導(dǎo)向下，醫(yī)院發(fā)展自然會(huì)向偏向于有盈利能力的科室，用不了幾年時(shí)間，醫(yī)院就會(huì)形成科室發(fā)展不平均衡，特別是對(duì)綜合性醫(yī)院的沖擊更大，筆者遇到不止一家醫(yī)院實(shí)行以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的分配制度，除了外科有能力經(jīng)營(yíng)之外，其余科室?guī)缀跞素?cái)兩空，綜合性醫(yī)院逐步演變?yōu)閷？漆t(yī)院，到頭來(lái)醫(yī)院整體發(fā)展水平逐年下降。

（三）以工作質(zhì)量為導(dǎo)向的績(jī)效工資分配制度

　   以工作質(zhì)量為導(dǎo)向的績(jī)效工資分配制度的典型特征是在分配制度中，既沒(méi)有“利潤(rùn)”導(dǎo)向的內(nèi)容，也沒(méi)有以“工作量”為導(dǎo)向的內(nèi)容，主要是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。實(shí)行此種分配制度需要在醫(yī)院患者源相對(duì)飽滿的條件下，通過(guò)建立完善的考核體系才能實(shí)現(xiàn)。

　三、 醫(yī)院不同的發(fā)展階段，要采用不同的績(jī)效工資分配制度

　  醫(yī)院不論大小都有自己的不同發(fā)展階段，判定一家醫(yī)院處在什么發(fā)展階段主要是觀察其醫(yī)療資源的利用程度。例如一家120張病床的二甲醫(yī)院，病床使用率在長(zhǎng)期在50%左右或者更低，大量的醫(yī)療資源被閑置，這家醫(yī)院就是處在業(yè)務(wù)發(fā)展的階段，而病床使用率長(zhǎng)期在90%左右，甚至超過(guò)100%，即醫(yī)療資源使用效率接近或超過(guò)100%，這家醫(yī)院所處的發(fā)展階段就不是業(yè)務(wù)發(fā)展階段，而是以提高服務(wù)水平的發(fā)展階段。在公立綜合性醫(yī)院中，無(wú)論醫(yī)院處在哪種發(fā)展階段，筆者都不主張建立以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的績(jī)效工資分配制度。

　  當(dāng)醫(yī)院處在業(yè)務(wù)發(fā)展階段時(shí)，醫(yī)院的績(jī)效工資分配制度宜采用以工作量為導(dǎo)向的分配制度，當(dāng)醫(yī)院處在提高服務(wù)水平發(fā)展階段時(shí)，醫(yī)院宜采用以工作質(zhì)量為導(dǎo)向的分配制度。道理很簡(jiǎn)單，醫(yī)院最需要業(yè)務(wù)增長(zhǎng)時(shí)，我們就讓政策最有利于業(yè)務(wù)增長(zhǎng)；醫(yī)院最需要鞏固市場(chǎng)份額，穩(wěn)定業(yè)務(wù)收入時(shí)，我們就讓政策最有利于鞏固市場(chǎng)份額并在學(xué)科發(fā)展中擴(kuò)大市場(chǎng)份額和提高業(yè)務(wù)收入的含金量?？傊峙渲贫仁菫獒t(yī)院發(fā)展服務(wù)的，分配制度一定要建立在醫(yī)院發(fā)展的需要基點(diǎn)上，不顧醫(yī)院發(fā)展需要，制定分配制度僅僅為調(diào)動(dòng)積極性，其結(jié)果是一個(gè)沒(méi)有方向性的、片面的績(jī)效分配制度。

四、三種導(dǎo)向制度在制定醫(yī)院績(jī)效工資制度中的應(yīng)用

?。ㄒ唬┮浴袄麧?rùn)”為導(dǎo)向績(jī)效工資分配制度

    比較適合營(yíng)利性醫(yī)院，營(yíng)利性醫(yī)院不言而喻示以營(yíng)利作為目的，資本的意志在于獲取利潤(rùn)，在營(yíng)利性醫(yī)院中不營(yíng)利的事情不干或者少干。營(yíng)利性的醫(yī)院中，人作為資本意志的執(zhí)行者，誰(shuí)對(duì)利潤(rùn)的貢獻(xiàn)大，誰(shuí)就應(yīng)該得到的多。其典型的分配計(jì)算公式可以描述為：

（二）以工作量為導(dǎo)向的績(jī)效工資分配制度

　    比較適合處在業(yè)務(wù)發(fā)展階段的各類醫(yī)院，其典型的分配計(jì)算公式：

    制定以工作量為導(dǎo)向的績(jī)效工資分配制度需要對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展、區(qū)域的醫(yī)療市場(chǎng)做大量的市場(chǎng)調(diào)查，同時(shí)要對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展有一個(gè)科學(xué)的規(guī)劃。

?。ㄈ┮怨ぷ髻|(zhì)量為導(dǎo)向的績(jī)效工資分配制度

　比較適合業(yè)務(wù)飽滿，患者源相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)院，其典型的分配計(jì)算公式：

　  根據(jù)不同的醫(yī)院的特點(diǎn)和所處的發(fā)展階段，還可以將以工作量為導(dǎo)向和以工作質(zhì)量為導(dǎo)向的績(jī)效分配制度結(jié)合起來(lái)使用，也會(huì)收到較好的效果。

　五、經(jīng)典案例

　  廣西某中醫(yī)院，101張病床，實(shí)行以利潤(rùn)為導(dǎo)向的績(jī)效分配制度三年，醫(yī)院除了外科能得到獎(jiǎng)金，其余科室基本與獎(jiǎng)金無(wú)染，醫(yī)院連續(xù)五年只能開(kāi)85%基本工資，病床使用率2006以前從未超過(guò)30%，醫(yī)院除了外科之外，其余科室對(duì)醫(yī)院發(fā)展毫無(wú)信心，才流失嚴(yán)重，經(jīng)營(yíng)難以為繼。經(jīng)過(guò)管理咨詢后，將歷史上執(zhí)行多年的以“利潤(rùn)”為導(dǎo)向的績(jī)效工資分配制度改革為以工作量為導(dǎo)向績(jī)效分配制度，實(shí)施新制度僅一個(gè)月，病床使用率達(dá)到60%，內(nèi)科、急診科、社區(qū)門診業(yè)務(wù)收入明顯增加，第二個(gè)月，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入創(chuàng)歷史最高水平。