當前,醫(yī)療機構(gòu)面臨著來自政府、社會、醫(yī)院內(nèi)部本身三方面的壓力。在政府政策方面,我國以世界2%的衛(wèi)生總費用卻支持著世界22%人口的醫(yī)療衛(wèi)生保障,因此一般醫(yī)療機構(gòu)的財政補助往往是杯水車薪;藥品收費價格的調(diào)整、醫(yī)療服務價格的調(diào)整、各項社會保險政策均對醫(yī)院設置了或大或小的限制,有的甚至威脅到了生存。在社會方面,民間資本、國際資本的介入,使醫(yī)療行業(yè)的競爭日益激烈;老自姓對看病難、看病貴的呼聲日益高漲,對診療效果的期望值與醫(yī)院所能提供的服務水平不對稱,使醫(yī)院面臨著強大的輿論壓力。而作為醫(yī)院本,”帶有福利性的社會公益事業(yè)’的性質(zhì)明確了醫(yī)院追求的不僅僅是經(jīng)濟效益,更應注重社會效益的發(fā)揮;醫(yī)院自身的戰(zhàn)略發(fā)展、經(jīng)營管理的不斷深入、課題的研究與開發(fā)、職工收入的穩(wěn)步增長均需要醫(yī)院有強大的經(jīng)濟實力作為支撐;新興技術的開展、醫(yī)院感染管理的提高、醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模的不斷擴大均會帶來一定程度的成本增長。
可見,醫(yī)院的創(chuàng)收難度在日益加大,成本在不斷增長,利潤率在逐年下降,要靠醫(yī)院本身的力量扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有的醫(yī)療創(chuàng)收環(huán)境相對較難。那么我們唯有從自身出發(fā)、從成本著手,建立起完善的醫(yī)院成本核算管理與控制體系,并以此為平臺進行多項經(jīng)營分析與管理,以提高含金量,提高自己的競爭力、吸引力與發(fā)展力。
1 醫(yī)院成本核算體系的建立
醫(yī)院成本核算體系的建立需要明確醫(yī)院成本的基本概念、核算程序、核算內(nèi)容及結(jié)論分析4個方面的內(nèi)容。
1.1 醫(yī)院成本的基本概念 醫(yī)院成本是醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中發(fā)生的各種消耗或支出[1],按成本與業(yè)務量的依存關系,可將成本劃分為變動成本與固定成本。成本核算方法分基本方法與輔助方法,在醫(yī)院成本核算中均廣泛地采用。
1.2 醫(yī)院成本核算的程序 醫(yī)院成本的核算分為7個程序:
(1)組織機構(gòu)的建立:成立成本核算領導小組、設置常設機構(gòu)與專、兼職核算員并明確職責。(2)成本中心的確定:將核算單位盡量細化,著重考核其所發(fā)生的成本和費用,以提高對成本控制的重視程度。(3)核算制度的建立:根據(jù)操作流程需要建立包括總則、醫(yī)院成本核算的原則、核算機構(gòu)、核算基礎工作、成本開支范圍、醫(yī)院成本核算對象、成本項目、帳表體系和核算程序、成本分析和考核等方面的制度。(4)各部門對成本的歸集:對于固定成本,各個部門在成本核算體系建立初期,投入較多的精力建立核算基礎數(shù)據(jù);對于變動成本,各部門對每月實際發(fā)生的變動成本需要按實統(tǒng)計,按時報核算部門。(5)各中心成本的匯總:專職核算員按時收集各職能部門報來的成本,以成本中心為單位匯總各項成本。(6)成本的核算:核算步驟依次是:設置和使用核算科目、劃分核算單元,收集、匯總原始資料,設置和啟用核算帳薄,登記和更正錯帳,對帳結(jié)帳,建立憑證審核、傳遞、記錄、保管制度,編制核算報表,發(fā)放核算清單,歸集核算檔案。(7)成本的分析:通過分析找出成本增長的原因與下降的經(jīng)驗,以采取合理措施控制。
1.3 成本核算體系的內(nèi)容 醫(yī)院成本核算體系應經(jīng)歷7個環(huán)節(jié)[2]:(1)成本預測:首先,醫(yī)院需要根據(jù)歷史成本資料及其他相關的資料,在市場調(diào)查、收入預測、支出預測等一系列預測的基礎上,研究醫(yī)院外部環(huán)境和內(nèi)部因素與成本的依存關系,采取一定的方法,對一定時期的成本水平及其變化趨勢所作的科學推測,使成本管理工作更加符合社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的要求。(2)成本決策:根據(jù)成本預測的結(jié)果和其他相關的資料,在多個備選的成本方案中選擇最優(yōu)方案,確定目標成本。(3)成本計劃:根據(jù)成本決策所確定的目標成本,具體規(guī)定醫(yī)院經(jīng)濟活動過程中各個環(huán)節(jié)和各個方面,在計劃期內(nèi)應達到的成本水平,并制定相應的管理措施。(4)成本控制:通過運用一系列的方法和手段,對成本的實際發(fā)生進行調(diào)控,以保證醫(yī)療活動的開展達到一個良好的成本效益關系。(5)成本核算:對服務過程中實際發(fā)生的成本進行計算,并進行相應的賬務處理,計算總成本和單位成本,以確定一定時期內(nèi)的成本水平。(6)成本分析:根據(jù)實際成本資料和其他相關資料,對實際發(fā)生的成本水平的高低及其產(chǎn)生原因進行分析。(7)成本考核:對成本計劃的執(zhí)行效果及成本責任者工作責任履行情況進行考核。
1.4 醫(yī)院成本核算分析 開展成本分析,可以改進成本管理
工作、完善目標管理責任制、充分發(fā)揮設備的使用效率、減少資金占用、降低消耗、尋求降低成本途徑、提高醫(yī)院效益。成本分析方法有一般方法與專門方法,具體方法在醫(yī)院成本分析中能夠廣泛地運用。
2 醫(yī)院成本核算體系的應用
做好了成本核算,相當于為醫(yī)院經(jīng)營決策搭建了一個非常廣闊的平臺,可以用實實在在的數(shù)據(jù)科學、合理地評價,在醫(yī)院經(jīng)營管理多個方面發(fā)揮著充分并非常有效的作用,這里列舉目前實際運用較多的若干方面:
2.1 績效工資的核算與指導 績效工資核算是建立在成本核算基礎上的分配制度,它不能完全脫離成本而單獨考核。筆者以當?shù)匾患裔t(yī)療機構(gòu)分配方案為例:該醫(yī)院在行政后勤、門急診、醫(yī)技、臨床4個部門中均采用不同的分配模式,但其中均充分結(jié)合了成本的考核。后勤實行經(jīng)理負責制,當年創(chuàng)利、醫(yī)院額定成本節(jié)約程度均為經(jīng)理負責制考核中的一個重要組成部分;門急診醫(yī)技部門的分配方式有傳統(tǒng)的收支結(jié)余乘以系數(shù)的計算方法,也有以工作量考核為基礎結(jié)合創(chuàng)利考核的方式;臨床的分配包括工作量考核、成本率考核、質(zhì)量考核三部分,其中成本率=成本/直接收入+間接收入)。通過以成本考核為基礎的分配方案實施,6年來,該醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務收入增長了1倍;業(yè)務支出增長速度遠低于業(yè)務收入,使結(jié)余增長了6倍,職工年收入增長2倍;患者均次費用卻明顯低于同等級醫(yī)院水平,為該省衛(wèi)生系統(tǒng)中惟一一家”價格計量信得過單位”?？梢?FONT face="Times New Roman">,成本控制的好壞很大程度上影響著職工薪金的高低,因此績效工資的核算反過來也引導著職工主動節(jié)約成本。
2.2 預算的制定與執(zhí)行 科學的醫(yī)院財務預算是醫(yī)院財務控制的先導,是醫(yī)院財務日?？刂频闹匾獪世K,合理的財務預算是一種使醫(yī)院有限衛(wèi)生資源獲得最佳經(jīng)濟效益與社會效益的有效管理方法。醫(yī)院本著”量入為出、收支平衡、留有結(jié)余、勤儉辦事”的原則確定支出預算。為實現(xiàn)醫(yī)院的總體目標,需要把收入、成本的目標一一分解落實到各核算單元、甚至到個人,使全體職工為實現(xiàn)醫(yī)院的財務預算目標而共同努力。而成本目標的分解需要強有力的成本核算體系為基礎,有了健全的成本核算、分析、控制體系,各個核算單元的成本才能被統(tǒng)計、核算、分析,才能實現(xiàn)日常發(fā)生數(shù)的過程控制,預算內(nèi)、外成本才能被正確區(qū)分并區(qū)別控制,醫(yī)院的總成本目標才能實現(xiàn)。
2.3 設備采購可行性論證 當前,醫(yī)院的資金均非常有限,如何把有限的資金用到最需要的設備中并獲取最大的效益,對醫(yī)院來說是不得不考慮的問題。設備采購可行性評價方法主要有:(1)利用”投資利潤率=年利潤額/投資總額*100%”進行評價;(2)采取靜態(tài)投資回收期來衡量,回收期越短越好;(3)采用凈現(xiàn)值法,凈現(xiàn)值=原始投資額+投產(chǎn)后各年的凈現(xiàn)金流量*年金現(xiàn)值系數(shù)或 ;(4)利用輔助指標,如日均業(yè)務量、檢查陽性率、收入利潤率、百元固定資產(chǎn)業(yè)務收入等指標;(5)采用大型設備投入產(chǎn)出核算單進行核算,可據(jù)此計算出需購置設備生命周期內(nèi)的投入產(chǎn)出率,分別根據(jù)投入產(chǎn)出率>100%、<100%但>0%、<0%作為經(jīng)濟效益角度的肯定意見、保留意見、否定意見,以此對醫(yī)院是否最終購買該設備做重要的參考意見。該方法相對比較直觀、可操作性較強,筆者以當?shù)匾患裔t(yī)療機構(gòu)檢驗科購置一臺微生物自動鑒定儀為例:設備估價80萬元,預計使用年限6年,收費標準與項目參照當?shù)貥藴?FONT face="Times New Roman">;通過調(diào)查購買理由及作用確定評價前提;收集相關成本數(shù)據(jù)核算購入價值、相關人員經(jīng)費、公務費、業(yè)務費、材料費、房產(chǎn)、業(yè)務招待費、資本化利息、相關稅費等方面年投入合計為104萬元,通過核算單機年收入總額-支出-管理費用-其他部門協(xié)作的效益工資與消耗-本科室的效益工資得出年產(chǎn)出74萬元,最后計算得出年投入產(chǎn)出率為72%,累計可達432%>100%;因此可判斷該儀器購買有較高的經(jīng)濟價值,財務上建議可購買該儀器。醫(yī)療設備利用狀況直接決定著醫(yī)院業(yè)務狀況的水準,合理的設備購置效率評價對醫(yī)院資源流向的決策非常重要,設備采購的效益分析建立在發(fā)達的成本核算的基礎上進行的評價,可以作為醫(yī)院采購決策的一個重要依據(jù)。
2.4 定額消耗的管理 由于固定成本相對不變,在短期內(nèi)固定成本控制的潛力相對較小,醫(yī)院成本控制的巨大潛力在于變動成本,因此有必要建立定額消耗考核制度,對變動成本再次著重考核。其考核范圍涉及到電話、水、電、洗滌、文印、交通、藥品、低耗、衛(wèi)生材料、供應材料、氧氣、維修、其他等項目;考核標準的設定是根據(jù)上年實際發(fā)生數(shù)上下浮動一定比例后作為上下限區(qū)間,同時充分考慮到各專業(yè)下一年度可能產(chǎn)生的新項目導致的消耗增減情況與額度,對于實際考核中出現(xiàn)難以預料的新情況,應及時實地核實其工作流程后追加或核減。臨床考核指標單位可設為每床日發(fā)生數(shù),醫(yī)技考核指標單位可設為消耗占業(yè)務收入的比例,行政科室考核指標單位可設為絕對值;定額消耗的指標需要按月統(tǒng)計、按月通報到各核算單元,考慮到數(shù)據(jù)的相對不穩(wěn)定性,可實行按季度考核;超過上限標準的則按比例扣罰,比下限標準節(jié)約的則按同比例獎勵。通過對定額消耗的考核,可以有效地控制醫(yī)院日常消耗品的增長,從重要角度上減少了醫(yī)院浪費現(xiàn)象的發(fā)生。
2.5 科研項目的投入產(chǎn)出分析 科技興院是一般醫(yī)院尋求發(fā)展的主要渠道,各級醫(yī)院對于科研資金的投入都非常大,但實際效果并不是非常理想。因此,有必要對打算研究的、正在研究的、已經(jīng)研究成功的科研項目進行投入產(chǎn)出分析,從經(jīng)濟的角度評價該項目的研究與推廣價值,以指引醫(yī)療機構(gòu)的科研以應用型課題為主。效益的評價可以由醫(yī)療科研成果投入產(chǎn)出率來體現(xiàn),投入產(chǎn)出率=一定時期內(nèi)(一般為5年)利潤增長/為研制該成果的所有投入。投入,也就是說,成果未出之前均處于投入階段,其中活勞動消耗應乘以創(chuàng)造性勞動的倍加系數(shù),這里暫估為3。產(chǎn)出,科研項目可能產(chǎn)生各科投資效益,一般分為直接效益、間接效益、無形效益。直接效益包括直接人工成本減少、能源成本的節(jié)約、廢料減少、存貨減少等直接成本的節(jié)約,也有因項目的改進,運用次數(shù)不變情況下單位項目的收費價格提高而導致的收入增長;間接效益包括減少占地面積、保障勞動安全、改善生產(chǎn)條件等間接成本方面的節(jié)約;無形效益包括改進產(chǎn)品質(zhì)量、提高生產(chǎn)的彈性、提高顧客的滿意程度、提高學習效果、提高企業(yè)整體的競爭優(yōu)勢,無形效益從財務量化的角度來看,最終是導致吸引更多的患者,更多的收入增長,部分成本的發(fā)生和伴隨而來的利潤。建立了完善的成本核算體系,可以據(jù)此獲得相關科研項目準確的投入成本、以及應用期預計的單位成本,在此基礎上科研項目的投入產(chǎn)出才可以分析,以引導醫(yī)院進行有方向性的科研項投入,提高科研成果的產(chǎn)出效益。
2.6 劣質(zhì)成本的核算與警示 通過對每一項醫(yī)療缺陷的成本進行系統(tǒng)分析、計量,有利于明確某項醫(yī)療缺陷的成本總額以及各項費用構(gòu)成,借以起到警示作用。使醫(yī)務人員明白出錯的代價有多大,從而樹立一種”100減1等于0”的質(zhì)量觀,一次把事情做好;同時,管理層通過成本核算,可以找出問題的所在,從而在源頭上提高醫(yī)療服務質(zhì)量、降低醫(yī)療缺陷成本。總的來說,醫(yī)療缺陷有十大成本,分別為:賠償費、撫恤金、鑒定費、人員經(jīng)費、公務費、購置、修繕費、業(yè)務費、餐費、其他費用、商譽損耗。醫(yī)院可以組織院內(nèi)或外聘專家成立醫(yī)院的醫(yī)療缺陷管理委員會,每月進行1次對上月所有醫(yī)療投訴進行鑒定、評審,根據(jù)評審結(jié)果,按照醫(yī)療事故、非事故性缺陷,分完全、主要、次要、輕微責任,按主要責任人、次要責任人確定醫(yī)療缺陷成本的承擔比例,并一一落實到個人,必要時與崗位聘用、診療組的中途撤銷相掛鉤。
2.7 新舊技術的評定與應用 當成本節(jié)約到一定程度后,從量上的節(jié)約潛力已經(jīng)很小的時候,我們應從成本發(fā)生條件上尋找新的成本壓縮點,也就是尋找能發(fā)揮同等效力但成本明顯較低的替代品;在設備采購時需綜合考慮使用的消耗產(chǎn)品是否大眾化、單位成本如何;對單項診療活動或檢驗項目進行成本率測算,由利潤率較高的項目取代利潤率相對較低的項目,這些均是建立在完善的成本核算體系的基礎上的。同時,目前診療活動中傳統(tǒng)診療手段與新技術新方法并存,完全憑醫(yī)生的個人喜好或工作習慣決定,而不同的診療手段起的社會與經(jīng)濟效益均不同,為追求醫(yī)院價值最大化,有必要對新技術新方法與傳統(tǒng)方法進行比較評價,對相對有利的診療手段強行推廣、對相對不利的診療手段強行取消。對于診療手段的評價,可建立評價模型,從社會效益與經(jīng)濟效益兩個角度比較,著重考慮社會效益。筆者以當?shù)匾患裔t(yī)療機構(gòu)膽囊切除術為例,實行腹腔鏡下膽囊切除術與傳統(tǒng)膽囊切除術對比評價:評價指標的確定采用針對醫(yī)務人員及專家的問卷調(diào)查法,確定兩個一級評價指標分別為社會效益和經(jīng)濟效益,4個二級評價指標分別為平均住院日、減輕患者痛苦、毛利、每床日分配后利潤;指標權(quán)重的確定采用Delphi法(德爾菲法)與AHP法(層次分析法)[3]相結(jié)合,即用Delphi法(德爾菲法)來確定各指標的相對重要程度,用AHP法(層次分析法)計算出這些指標相對重要程度對應的權(quán)重,而百分比權(quán)重乘以100轉(zhuǎn)換成了百分制權(quán)數(shù),以此確定4個二級評價指標的權(quán)重分別是25、35、20、20,同時確定其計分標準;對于平均住院日等幾個定量指標的評價采用”功效計分”方法,指標的功效分數(shù)=(指標的實際值一指標的不允許值)/(指標的滿意值-指標的不允許值),計算獲得腹腔鏡下膽囊切除術評價分值為90分,傳統(tǒng)膽囊切除術評價分值為70分,因此在該醫(yī)院現(xiàn)有狀況下評價,應優(yōu)先大力推廣腹腔鏡下膽囊切除術。評價指標中部分二級指標均是直接或間接與成本相關的指標,通過健全的成本核算,可以為評價模型提供準確的基礎數(shù)據(jù),使同樣診療目的的診療手段實現(xiàn)評級比較,分值高的大力推廣應用,為科學確定新IN技術替代提供了有力的依據(jù)。
2.8 專業(yè)或病種結(jié)構(gòu)的調(diào)整 通過以成本核算為基礎,可以計算各成本中心的成本,同時在成本中心的基礎上可以核算其工作量、收入、利潤,因此成本中心就可以轉(zhuǎn)化為利潤中心。通過對各專業(yè)的每門診人次分配后成本率、每床日分配后成本率、百元收入成本率的計算,可以對全院各專業(yè)進行排名,對于百元收入成本率高的專業(yè),從整體上限制其門診、住院工作量的盲目增長,壓縮各方面的投入;對于百元收入成本率低的專業(yè),從各方面鼓勵其擴大再生產(chǎn),逐步形成規(guī)模經(jīng)濟,進一步降低單位成本,其中門診成本率高住院成本率低的,從政策上、分配上引導臨床將管理精力轉(zhuǎn)移到門診,采取限制床位等手段抑制住院床日的盲目擴張,而住院成本率高、門診成本率低的則反之。通過對各利潤中心的核算,可以作為醫(yī)院領導宏觀調(diào)控的一個重要依據(jù),從而有效的分配利用有限的人員、設備、醫(yī)療用房等衛(wèi)生投入,實現(xiàn)醫(yī)院整體價值的最大化。
2.9 項目決策 成本核算還可以運用到醫(yī)院經(jīng)營管理的各個方面。例如:(1)一個專業(yè)整體搬遷的方案。可以通過搬遷前后該專業(yè)收入、成本、利潤的影響,來決定該專業(yè)是否搬遷、搬遷的最大扶植政策程度以及時限;(2)體檢中心的發(fā)展方向。通過成本核算,可以預計出每年體檢的業(yè)務目標要達到何等程度才能保本、或才能達到醫(yī)院新的經(jīng)濟增長點的支柱性項目、或制定在若干年內(nèi)占領多少市場份額的目標,或決定醫(yī)院最低折扣率的底線;(3)跨院合作項目的取舍?？缭汉献黜椖靠梢允贯t(yī)院的的設備、人員等資源等到充分的利用,但同時醫(yī)院需要給對方支付合作分成利潤,如何在這兩者之間權(quán)衡,達到醫(yī)院最佳社會與經(jīng)濟收益點,也需要建立在成本核算的基礎上進行測算,否則則應繼續(xù)談判以降低分成,同時可指導醫(yī)院修改合作項目目錄,對成本率較低的可大力協(xié)作,對成本率較高的應及時調(diào)整;(4)雙向轉(zhuǎn)診博弈的運用。當前,在不同的行業(yè)領域,很多競爭者之間為爭奪市場而激烈競爭,最終各自都產(chǎn)生了一定的競爭損失。而從博弈的角度看,只有競爭雙方或多方共同協(xié)作,才會達到各自的利益最大化,才會實現(xiàn)競爭者之間的雙贏或多贏。因此通過成本核算,可在各級醫(yī)院之間建立合理的雙向轉(zhuǎn)診制度,使各級醫(yī)院均獲得充分的、適合自己的、低成本的顧客群,建立醫(yī)院合作的聯(lián)合體,實現(xiàn)各級醫(yī)院整體效益的提升。
2.10 醫(yī)院整體經(jīng)濟效益的綜合評價 醫(yī)院經(jīng)濟效益是醫(yī)療勞動耗費和占用與所取得的勞動成果之間的比,是以成本核算為重要基礎,從經(jīng)濟效果上衡量醫(yī)療活動的總指標。對于醫(yī)院經(jīng)濟效益評價采用四類十項指標的評價指標體系,而當中的百元變動成本比率、百元固定成本比率、資產(chǎn)收益率等指標均需要健全的成本核算體系上才能獲得,評價方式采用指標自身縱向?qū)Ρ取⒁刂笖?shù)化的方式確定,權(quán)重根據(jù)醫(yī)院特點按指標重要程度確定,指數(shù)可分為正向和后向兩種。筆者以當?shù)匾患裔t(yī)療機構(gòu)實際數(shù)據(jù)為例評價2005年度整體經(jīng)濟效益,具體評價過程如下:(1)獲得基期(2004年)與報告期(2005年)的經(jīng)濟效益單項指標數(shù)據(jù);(2)計算基期與報告期的指標比率:其中人均業(yè)務收入比率=1.04,百元變動成本比率=0.98,百元固定成本比率=1.06,業(yè)務收支率比率=1.02,平均門診人次費用比率=1.07,平均門診人次藥費比率=1.11,平均住院床日費用比率=1.09,平均住院床日藥費比率=1.07,資產(chǎn)收益率比率=0.90,固定資產(chǎn)增值率比率=0.84;(3)計算報告期單項經(jīng)濟效益指數(shù)值;(4)計算加權(quán)后的單項經(jīng)濟效益指數(shù)值;(5)比較基期與報告期的經(jīng)濟效益水平,提出評價分析意見,尋找提高經(jīng)濟效益的途徑。計算結(jié)果表明該院2005年與2004年比較經(jīng)濟效益加權(quán)評價指數(shù)正向、反向相抵后為-0.04,說明2005年經(jīng)濟效益有所下降,接下來可通過分析各個指標的增減尋找醫(yī)院整體經(jīng)濟效益下降的原因,并可針對性地提出下一步改進的方向。因此,通過上述以成本核算為基礎的醫(yī)院經(jīng)濟效益綜合評價,可以總結(jié)醫(yī)院以往經(jīng)驗,找出與其他醫(yī)院的差距并對癥下藥,有利于醫(yī)院經(jīng)濟效益的穩(wěn)步提高。
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