醫(yī)院質量管理已日漸成為構建和諧醫(yī)院、實現(xiàn)“以病人為中心,提高醫(yī)療服務質量”的重要舉措。目前,全國許多醫(yī)院都引進和實旌不同的質量改進方法,比較多的是全面質量管理(Total Quality Management,TQM),六西格瑪(Six Sigma,6 σ)和ISO 9000(International Organization for Standardization)。本文就以上三種質量管理方法進行比較,論述醫(yī)院的現(xiàn)代全方位質量管理。
1 三種體系的共同點
TQM、六西格瑪和ISO 9000的靈魂都是質量改進;而且在原則、表現(xiàn)特征、實旌工具等方面具有共同之處:
1.1 強調以顧客為關注焦點,以滿足顧客需求為質量改進目的
在上述質量改進手段中,“以病人為中心”不再是一個口號,而是成為一個發(fā)自員工內心需求并推動醫(yī)院實施全方位質量管理的制度。從這個意義上,病人所表達的不滿意和在醫(yī)療過程中的需求就成為了全方位質量管理的驅動力[1]。
1.2 強調全院參與性
TQM、六西格瑪和ISO 9000的實施與傳統(tǒng)的醫(yī)院管理有著很大的不同,即質量改進不是行政性的命令,而是依靠由下而上的全體員工的共同參與,形成群眾性的研究改進活動。
1.3 強調跨部門的合作
TQM、六西格瑪和ISO 9000均是對現(xiàn)有工作質量和流程中的弊端進行革命性的改造,必然涉及到相鄰和相關環(huán)節(jié),必須成立跨越部門的質量促進小組。
1.4 強調科學工具的使用和數(shù)據事實
在上述幾種質量管理方法中,均使用了相同或相似的質量分析和改進工具,如“頭腦風暴法”,“團隊記分法”、“親和圖法/KJ法”,“關聯(lián)圖”,“樹形圖”,“帕累托圖”,“散點圖”,“魚骨圖”,“流程圖”和“過程決策程序圖(PDPC)”等[2]。
1.5 強調數(shù)據事實
與傳統(tǒng)管理方法不同的是,這些現(xiàn)代質量管理手段采用數(shù)據事實作為質量改進的監(jiān)控方式。其中常用的統(tǒng)計顯著性檢驗、相關和回歸等。如TQM反映了“數(shù)理統(tǒng)計方法與行為科學相結合,進行持續(xù)的全面、全方位的質量改進”的特征,把統(tǒng)計思想作為實施良好管理的基礎,運用統(tǒng)計思想作為流程管理(包括流程定義、測量標準、控制和改進)的工具。六西格瑪更是以6σ 這一統(tǒng)計詞語作為質量管理方法名稱,從關鍵指標的量測開始獲得數(shù)據,分析數(shù)據,研究變量與變量之間的制約關系[3]。
1.6 具有相似的質量改進操作程序
無論是ISO 9000體系的建立、戴明的PDCA循環(huán),朱蘭的質量管理三部曲,還是六西格瑪?shù)腄MAIC方法;無論是局部的質量水平提高,還是跨部門的流程再造,在各種現(xiàn)代質量管理手段中,都是具有“分析病人需求和現(xiàn)狀”一“查詢質量缺陷原因”一“制定改進目標和方案”一“實施改進計劃”一“總結推廣”的基本模式。當然,各種手段在某些局部的細節(jié)有所不同,但是其質量改進的基本操作程序是相似的。
2 三種質量管理方法的比較
TQM、IS09000和六西格瑪在實施原則和關鍵點上具有異同之處[1-4] (詳見表1),都在規(guī)范醫(yī)療服務行為、改進醫(yī)療服務質量、不斷實現(xiàn)以病人為中心醫(yī)療服務目標方面發(fā)揮著各自作用。
表1 TQM、ISO 9000和六西格瑪比較
比較項目 |
TQM |
ISO 9000 |
六西格瑪 |
以病人為關注焦點 |
++ |
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++ |
全員參與要求 |
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相關因素控制和規(guī)范性 |
+ |
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+ |
過程控制和改善 |
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流程改進和再造作用 |
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+ |
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數(shù)據導向性和量化基礎 |
+ |
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++ |
對醫(yī)院文化建設導向性 |
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在對以上三種質量管理方法進行透徹分析的基礎上,我們可以看出它們的實施目標、具體方法是基本一致的,都可以作為良好的質量管理工具提高醫(yī)療服務質量。從近年來我國各地醫(yī)院開始引入和實施質量管理方法的實際效果來看[5],三種質量管理方法均有成功和失敗的例子。因此,實際效果并非是方法本身所決定,而是與質量管理方法的具體實施程度和關鍵點的貫徹有著密切關系。
3 博采眾長,實施醫(yī)院的全方位質量管理
作為集臨床診療、護理、醫(yī)技檢查、后勤保障、設備管理、行政職能、科學研究、人才培養(yǎng)(教學)、信息技術、財務運營等多行業(yè)、多功能于一體的醫(yī)院,對具有鮮明制造業(yè)特點的TQM、ISO 9000和六西格瑪可以采取汲取精華、兼容并蓄的方法加以應用。不應刻意拋棄或刻板使用某種方法,而是根據醫(yī)療服務業(yè)和相關支持的特點,有選擇地予以實施質量改進。所以,目前醫(yī)療服務質量改進的理念應是“全方位質量管理”。
3.1 全方位的質量管理涉及到醫(yī)院的每個部門
醫(yī)院全方位質量管理不僅涉及到醫(yī)療技術本身,而且是實現(xiàn)以滿足內部顧客(員工)和外部顧客(病人和相關方)需求、以降低成本、提高效率、實現(xiàn)持續(xù)質量改進為目的全方位質量改善,應涉及到臨床診療、護理、醫(yī)技檢查、后勤保障、設備管理、行政職能、科學研究、人才培養(yǎng)(教學)、信息技術、財務運營等醫(yī)院運行的每個體系和部門。
3.2 根據服務的不同特點采取合適的質量管理方法
ISO 9000注重對醫(yī)療過程能力的控制和監(jiān)控,注重對診療過程中的行為規(guī)范性的制定和控制:醫(yī)務人員是否具備相應的執(zhí)業(yè)和專項技術資質:醫(yī)務人員是否熟悉各種操作規(guī)范;在診療過程中規(guī)章制度(如三級查房制、首診負責制、新技術新項目準入制、各種病例討論制等)是否得到有效規(guī)范實施;醫(yī)療設備是否處于完好的功能狀態(tài);病情和醫(yī)療行為是否及時予以告知;質量的院科兩級監(jiān)控是否及時建立等[6] 。
通過這種過程能力的控制實現(xiàn)了真正意義上的預防為主。因此,ISO 9000對實施醫(yī)療質量的改進大有裨益。而在相關服務方面,如優(yōu)化門診就醫(yī)流程、縮短出入院手續(xù)辦理和等候時間、醫(yī)技檢查實現(xiàn)零預約、縮短平均住院日、合理分配臨床護理人力資源、加強病案科學管理、大型設備的流通量管理等,TQM和六西格瑪方法更具有優(yōu)勢,而且更適合于采用量化方式進行評價。
3.3 醫(yī)院全方位質量管理強調的是滿足顧客需求和質量改進目的
能達到上述目的方法和措施都是全方位質量管理范疇。因此,全方位質量管理既可以是局部環(huán)節(jié)中的改良,也可以是跨部門的流程改進,甚至是整體的組織再造;不必刻意強化某種手段(如流程改進)而忽視內部的質量促進或革新。由于醫(yī)院運行中涉及服務過程的多樣性,并非一定對每個環(huán)節(jié)均采用量化的方式進行考評(如診療規(guī)范性),要避免數(shù)據第一的誤區(qū)。
3.4 在醫(yī)院全方位質量管理中多種質量管理方法可以相互促進
ISO 9000使所有的作業(yè)流程公開明確、規(guī)范化,減少隨意性,有助于真實記錄員工的工作表現(xiàn),強調行為的規(guī)范性,具有對相關因素和流程進行規(guī)范性控制的特點;而TQM和六西格瑪則更加適合于提高質量水平。因此,質量管理方法可以相輔相成。ISO 9000提供了一套啟動質量體系的基本可行性規(guī)則,為缺乏正規(guī)質量保證的機構提供了質量建設的切入點。在具有良好的員工質量改進意識和行為規(guī)范的基礎上實施TQM和六西格瑪則具有事半功倍的效果。同樣,從質量管理方法特點上,以TQM和六西格瑪進行質量改進,以ISO 9000進行質量控制,即用TQM和六西格瑪方法進行分析、測試和實施改進措施,用ISO 9000建立質量改進中相關因素的控制體系,則可以將使整個質量管理活動達到更好的效果。