病案是醫(yī)務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療過程。一份真實而完整的病案不僅能反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、各項核心制度（如三級醫(yī)師查房制、交接班制度、首診負責制、會診制度、疑難病歷討論制度、查對制度、危重病人搶救制度）的執(zhí)行落實情況；同時也是傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、保險理賠的法律依據(jù)。為此，各級醫(yī)院從等級醫(yī)院評審后都將病案質(zhì)量監(jiān)控作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。但長期以來絕大部分醫(yī)院在實施病案質(zhì)量監(jiān)控過程中，都是以終末質(zhì)量監(jiān)控為主，考核各級醫(yī)務人員醫(yī)療文書書寫質(zhì)量的高低［1］。而病案質(zhì)控人員也是在病案室或質(zhì)控科，耗盡精力去認真審查每份病歷的規(guī)范性、及時性和其內(nèi)涵質(zhì)量，并將核查結(jié)果標明錯誤，及時填寫漏、錯項，及時反饋科室，要求按時修正。但對病案終末質(zhì)控存在的嚴重問題，可能大多數(shù)的醫(yī)院管理者和病案質(zhì)量監(jiān)控人員對此欠缺認真分析。本文結(jié)合自己在病案終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的一些嚴重問題，與大家進行探討、共商對策。

　　1  病案終末質(zhì)控對病歷中存在的問題缺乏考證依據(jù)

　　病案終末質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)病歷書寫中的錯誤或漏寫的重要內(nèi)容及醫(yī)、護記錄書寫內(nèi)容出現(xiàn)矛盾的缺乏考證依據(jù)。病案終末質(zhì)控一般是病人出院后24h，病歷才回收到病案室，經(jīng)裝訂整理后，質(zhì)量監(jiān)控人員才按衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范或各省、市衛(wèi)生廳制定的醫(yī)療文書書寫規(guī)范細則，對每份病歷或部分病歷進行審核，然后標明錯誤，下發(fā)催補單，反饋科室，限期修正。在這期間病人從入院到出院少則3～5天，多則數(shù)十天或一年余，而此時病人已出院回家。當病案質(zhì)量監(jiān)控人員發(fā)現(xiàn)病歷中出現(xiàn)嚴重錯誤或漏寫重要內(nèi)容及醫(yī)、護人員書寫的記錄出現(xiàn)相互矛盾時，質(zhì)控人員往往缺乏考證依據(jù)。現(xiàn)舉例如下：

　　有份病案，病人第一次住院25天血型化驗報告單報告是“A”型、Rh陽性。時隔78天病人同年第二次入院，血型化驗報告單報告血型是“O”型、Rh陽性。當病人出院后病歷回收到病案室進行終末質(zhì)控時，發(fā)現(xiàn)首頁填寫的血型前后兩次住院出現(xiàn)明顯錯誤，核對報告單是檢驗室發(fā)的報告單前后兩次血型報告不相同。當病案質(zhì)控人員詢問經(jīng)管醫(yī)生，醫(yī)生說：當時病人沒有輸血，故未去查閱第一次住院的血型。詢問檢驗人員，檢驗員解釋說：檢驗雜志上有過報道，極少數(shù)人員血型可產(chǎn)生變異的現(xiàn)象（特別是化療后的病人）。后經(jīng)報告給院領導，院領導說：唯一考證的辦法是聯(lián)系病人返院重查血型，但病人是遠在幾百里路的農(nóng)村，無法聯(lián)系上，結(jié)果無法考證。

　　1例肝癌住院病人入院記錄查體時腹部叩診移動性濁音陰性，但時隔5天病程記錄中查體記錄有大量腹水，而B超在入院當天報告有中量腹水。在病人出院后，病案質(zhì)控人員審核病歷時，認為經(jīng)管醫(yī)生在入院查體時病歷記錄缺乏客觀性、真實性；而上級醫(yī)生的查房記錄也沒有對住院醫(yī)生的查體作任何補充記錄，缺乏責任心。當質(zhì)控醫(yī)生找到該科的副主任醫(yī)師和經(jīng)管醫(yī)生核查此記錄時，他們解釋說：病人入院查體時少量腹水叩診很難發(fā)現(xiàn)，當病人出現(xiàn)低蛋白血癥，腹水很快大量增多也有可能，但當時沒有見到病人，對此記錄的真實性、客觀性也無法查證。

　　有份胃潰瘍的病歷，醫(yī)生書寫的現(xiàn)病史記錄上腹部隱痛7天，進食后加劇2天，大便2天未解，無黑便史；護理記錄中記錄解黑便3天，每天一次而入院。病人入院第二天實驗室檢查大便，報告潛血試驗（±），當病案質(zhì)控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病歷記錄中醫(yī)、護人員記錄內(nèi)容各不相同，找經(jīng)管醫(yī)生和護士詢問記錄為什么產(chǎn)生矛盾時，各說各的理由，但病人已出院無法核對。經(jīng)找科主任和護士長協(xié)商此記錄應以誰的記錄為準進行修正，最后護士長表態(tài)，有可能是年輕護士問癥缺乏經(jīng)驗而出現(xiàn)失誤，故產(chǎn)生錯誤記錄并責令其修正。

　　2  病人出院后修正病歷易引發(fā)醫(yī)療糾紛

　　終末質(zhì)控是病人已出院病歷經(jīng)收回整理后，經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)錯誤才通知醫(yī)務人員修改、更正病歷。有時會產(chǎn)生病人復印到手的入院記錄、出院記錄、檢驗報告單、影像記錄單等與在院的病案不相符。為此而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，造成醫(yī)院賠償，也是屢見不鮮。例如：我院有位年輕的住院醫(yī)師，在填寫病歷首頁和出院記錄時，出現(xiàn)筆誤，將鼻咽腺癌寫成鼻咽鱗癌。結(jié)果，病人帶著病理檢查結(jié)果和出院記錄來找醫(yī)生和醫(yī)務科，問為什么病理報告和出院診斷不相符，同時對醫(yī)院的診斷和治療產(chǎn)生質(zhì)疑，為此引發(fā)醫(yī)療糾紛。結(jié)果，醫(yī)院承認是醫(yī)生書寫時出現(xiàn)筆誤，給予病人賠償四千元作為精神安慰而了結(jié)此事。

　　3  各級醫(yī)院借終末質(zhì)控之名，應付上級檢查修改病歷

　　醫(yī)院在進行評審和檢查的時候，各醫(yī)院領導都會借復核病歷終末質(zhì)量監(jiān)控為名，督促醫(yī)務人員對照上級下發(fā)的檢查綱要大量修改病歷，應付檢查。例如：2004年，我省在實施“創(chuàng)群眾滿意醫(yī)院”評審中，就出現(xiàn)了此現(xiàn)象。當有群眾反映或評審組成員發(fā)現(xiàn)，指出這種應付檢查修改病歷的行為是錯誤的、違規(guī)的。有的領導還冠冕堂皇地說：“這不是修改病歷應付檢查，而是醫(yī)院對照檢查，復核病歷終末質(zhì)量監(jiān)控中存在的缺陷，便于以后改進工作，進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量”。

　　4  病歷終末質(zhì)控實質(zhì)上是一種違法違范行為

　　病歷終末質(zhì)量監(jiān)控是病人出院后，病歷整理裝訂準備歸檔前進行病歷審核，標出錯誤，進行修改，甚至重新抄寫。這種做法違反了衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》［2］規(guī)定的基本原則：即客觀、真實、準確和完整、及時的要求［2］和《醫(yī)療事故處理條例》第九條規(guī)定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。因為病歷涂改部分在醫(yī)療事故爭議處理或醫(yī)療事故技術鑒定是醫(yī)患雙方爭論的焦點，判定其真實性對于判定責任至關重要［3］。例如：1例診斷為原發(fā)性肝癌的病人，醫(yī)生和家屬簽訂了手術操作協(xié)議知情同意書，手術名稱項目欄中填寫的是肝癌切除術，后因肝癌范圍大，并與周圍其他臟器粘連，不能切除，僅行膽囊切除+肝動脈栓塞。當病人出院后，病歷回收到病案室，發(fā)現(xiàn)手術名稱不符，質(zhì)控人員指出這是違反了病人的知情權，應給予修正。結(jié)果醫(yī)生就在手術名稱這一項中，修改填寫成肝癌切除或肝動脈栓塞+膽囊切除。像這樣的修改，實際上是在病歷書寫完成后，為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實進行的修改，其目的是為了逃避責任。所以說病歷終末質(zhì)量監(jiān)控，無形中成了質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)生教唆臨床醫(yī)務人員的違法違規(guī)行為。

　　5  對策

　　鑒于病歷終末質(zhì)量監(jiān)控存在上述種種嚴重問題，建議醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)委員會應明文規(guī)定病案質(zhì)量監(jiān)控人員迅速轉(zhuǎn)變觀念，變病歷終末質(zhì)量監(jiān)控為對運行病歷的適時追蹤監(jiān)控。各級醫(yī)院成立醫(yī)療或病歷質(zhì)控科，配合醫(yī)務科到病房督促、協(xié)助主治醫(yī)師或科主任做好在院運行病歷的科學、真實、客觀、及時的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控，確保醫(yī)療管理年各項制度的落實，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。而病歷終末質(zhì)量監(jiān)控僅能修正病歷中一些簡單的漏寫項目。

　　參考文獻

　　1  石磊，葛惠賢，孟麗華，等.通過病案分析提高醫(yī)療管理質(zhì)量.中國病案，2005；6（9）：17.

　　2  衛(wèi)生部國家中藥管理局.病歷書寫基本規(guī)范（試行）,2002-8-1.

　　3  《醫(yī)療事故處理條例》起草小組.醫(yī)療事故處理條例釋義.北京：中國法制出版社，2002：30-31.

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