臨床路徑(clinical pathways, CP)的概念最早起源于20世紀(jì)70年代早期，也有稱作實(shí)踐參數(shù)(Practice param．eters)、臨床協(xié)議(Clinical protocols)、臨床準(zhǔn)則(Clinical guide．lines)、照顧導(dǎo)引圖(Care map)、整合性照顧(lntegrated care)、進(jìn)展路徑(Progress pathway)等[1、2]。它是在美國的醫(yī)療費(fèi)用急速上漲、政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財(cái)政面臨相當(dāng)大的壓力和負(fù)擔(dān)的背景下產(chǎn)生，并經(jīng)歷了20多年的臨床實(shí)踐完善起來的，現(xiàn)已成為醫(yī)院為服務(wù)對象降低花費(fèi)和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)方法。臨床路徑的出現(xiàn)，為病人設(shè)計(jì)了一個(gè)最佳方案的治療護(hù)理方法，改變醫(yī)院過去質(zhì)量控制的終末管理為環(huán)節(jié)管理。同時(shí)，給我們的護(hù)理學(xué)科帶來了新的思考。
    1臨床路徑
    臨床路徑常見有3種含義[3]：①臨床路徑是聯(lián)系患者與其家屬、照顧者和專業(yè)小組來共同達(dá)到預(yù)期結(jié)果的一種具體的服務(wù)方法；②臨床路徑是一個(gè)預(yù)計(jì)的、對每日服務(wù)計(jì)劃的說明。對某病種，以工作流程表格的形式，由入院到出院，提供有時(shí)間性的和有效的照顧。它是多專業(yè)人員共同合作來控制品質(zhì)與費(fèi)用的一種臨床服務(wù)模式；③臨床路徑是醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員針對某個(gè)診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)、有順序性和時(shí)間性的照顧計(jì)劃。以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的照顧質(zhì)量。
   2臨床路徑的制定與實(shí)施
   2.1組建臨床路徑發(fā)展小組:臨床路徑發(fā)展小組(the clinical pathwaydevelop ment team，DT)由與實(shí)施臨床路徑有關(guān)的行政、醫(yī)療、護(hù)理及輔助科室的負(fù)責(zé)人和工作人員組成。成員包括：管理者(科主任、護(hù)士長)、主管護(hù)師、護(hù)士及其他醫(yī)技人員。
   2.2設(shè)計(jì)臨床路徑表:由臨床路徑發(fā)展小組成員應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法廣泛查閱資料，征求專家意見。制訂出最佳標(biāo)準(zhǔn)化流程，設(shè)計(jì)出臨床路徑表。
   2.3選擇進(jìn)入路徑的對象:臨床路徑一般是以高容量、高費(fèi)用、治療護(hù)理有一定的模式可循、變異較少、病源充足、治療結(jié)果和住院天數(shù)較明確的疾病或手術(shù)為對象。
   2.4教育及培訓(xùn):工作組的成員必須經(jīng)過臨床路徑的專業(yè)培訓(xùn)。以達(dá)到各部門之間的有效配合。宣教是重要的組成部分，護(hù)理人員要做到對疾病情況和治療內(nèi)容要充分掌握。
   2.5執(zhí)行:①醫(yī)生在門診選擇進(jìn)入臨床路徑的患者；②各部門工作人員按臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化流程共同合作完成治療護(hù)理工作。
   2.6評(píng)價(jià):收集、匯總各項(xiàng)數(shù)據(jù)并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果：做變異分析，查找變異原因，改進(jìn)方案。
   3臨床路徑應(yīng)用中的問題
   3.1臨床路徑在實(shí)施過程中會(huì)出現(xiàn)各種變異[4]，變異是指病人的結(jié)果或工作人員的路徑工作的實(shí)施沒有達(dá)到臨床路徑預(yù)期目標(biāo)。一般來講，臨床路徑中的變異，是路徑工作的間斷或在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)期實(shí)施。許多研究人員認(rèn)為[5、6]在變異中起決定性的重要作用的因素包括醫(yī)療健康服務(wù)體系的不同、循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用較少及專業(yè)性知識(shí)的不確定性等。國內(nèi)外大量研究證實(shí)，應(yīng)用臨床路徑可以縮短病人的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[7]。按患者住院不同時(shí)間段可分為：入院前變異、住院變異、出院變異、出院后變異等；按變異原因可分為[8]：與患者相關(guān)變異、與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)變異、與醫(yī)院相關(guān)變異等。對于各種變異，要進(jìn)行科學(xué)的分析，要重視臨床變異情況，不能忽視患者的個(gè)體變異，應(yīng)積極尋找原因、收集資料、積累經(jīng)驗(yàn)，為開展研究提供論證和依據(jù)。
   3.2臨床路徑在制定過程中要花費(fèi)一定的時(shí)間和精力，需各部門配合協(xié)調(diào)，任何一部門發(fā)生問題都會(huì)直接影響臨床路徑的執(zhí)行。臨床路徑的適用范圍有限[4]，不能適用于所有患者，所以在選擇病種和手術(shù)時(shí)會(huì)發(fā)生困難，如果例數(shù)太少，那開展臨床路徑的意義就不大，所以在實(shí)施時(shí)可選擇常見病或多發(fā)病做實(shí)例。在工作中會(huì)發(fā)現(xiàn)少數(shù)工作人員對臨床路徑產(chǎn)生消極的態(tài)度，把實(shí)施臨床路徑看成是例行公事、敷衍了事，應(yīng)做好職工的思想工作，加強(qiáng)責(zé)任心教育，積極配合推動(dòng)新項(xiàng)目的開展。
   4討論
   臨床路徑是“以病人為中心”服務(wù)理念的具體體現(xiàn)，將有效的提升醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑的實(shí)施，能有效縮短住院日，降低患者的住院費(fèi)用。在未實(shí)施臨床路徑前，由于醫(yī)務(wù)人員對疾病的認(rèn)識(shí)、檢查、用藥習(xí)慣不同，致使住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用偏高。臨床路徑提高了患者的滿意率。在實(shí)施臨床路徑過程中，通過使用患者版的臨床路徑表，加強(qiáng)了醫(yī)患交流和溝通，使患者了解了醫(yī)療護(hù)理的詳細(xì)過程，充分體現(xiàn)了患者的知情同意權(quán)。
臨床路徑是管理科學(xué)在醫(yī)院管理中的具體運(yùn)用，必將促進(jìn)醫(yī)院管理機(jī)制的轉(zhuǎn)變。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理，為提升醫(yī)療質(zhì)量提供了可靠的方法保證，并促進(jìn)了護(hù)理人員的主動(dòng)護(hù)理。在整個(gè)臨床路徑實(shí)施過程中，護(hù)士承擔(dān)了管理、設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)患者知情參與的溝通與宣教，扮演了促進(jìn)臨床路徑的實(shí)施、評(píng)價(jià)、修正不足并進(jìn)行變異觀察報(bào)告的角色。護(hù)士清楚地知道患者的整個(gè)診治方案及具體執(zhí)行時(shí)間，變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理。由于它是多專業(yè)共制定的最佳護(hù)理計(jì)劃，業(yè)務(wù)全面，操作規(guī)范，主動(dòng)性較強(qiáng)，所以這種工作方式以使護(hù)士獲得持續(xù)質(zhì)量政進(jìn)的能力、臨床資料收集和管理的能力、科學(xué)程序的能力、定量定性分析的能力、獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算的能力、全程護(hù)理管理的能力護(hù)理專業(yè)的職能正在從廣度上、深度上進(jìn)行拓展。如過去的護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到社區(qū)、家庭。深度上的護(hù)理職能走向了專業(yè)化、專業(yè)指導(dǎo)等。通過這種工作方式的全程計(jì)劃具體實(shí)施。可以培養(yǎng)出獨(dú)立的社會(huì)需要和認(rèn)可的護(hù)理專家應(yīng)具備的能力。改善了護(hù)士固有的地位。
這一方面提高了護(hù)士的綜合能力，促進(jìn)了護(hù)理專業(yè)職能的拓展，另一方面，因臨床路徑是一個(gè)系統(tǒng)的、開放的、職能明確的、有預(yù)測結(jié)果的方法，它可以進(jìn)行縱向或橫向單病種護(hù)理質(zhì)量比較和也可以界定護(hù)理水平等護(hù)理工作方式。
    但臨床路徑的實(shí)施過程中還出現(xiàn)了一些變異。并不是每個(gè)進(jìn)入臨床路徑的病人都會(huì)達(dá)到預(yù)期效果，有些會(huì)偏離臨床路徑，甚至中斷臨床路徑的實(shí)施。因此對于變異的詳細(xì)地記錄與分析是十分必要的，在臨床中不僅應(yīng)查明變異的原因，而且各相關(guān)專業(yè)路徑小組也應(yīng)及時(shí)研討，必要時(shí)修訂、完善臨床路徑的相關(guān)內(nèi)容，以減少或避免變異的發(fā)生，從而保證臨床路徑成功實(shí)施。
    臨床路徑是醫(yī)院在激烈的市場競爭中謀求生存和發(fā)展臨床路徑一方面符合場經(jīng)濟(jì)的要求，有利于醫(yī)院在當(dāng)前激烈的醫(yī)療市場競爭中處于優(yōu)勢地位；另一方面，它能夠有效地降低醫(yī)療成本和有效運(yùn)用資源，符合我國當(dāng)前的衛(wèi)生改革政策。由于臨床路徑提供了標(biāo)準(zhǔn)化的診療過程并對其實(shí)行持續(xù)監(jiān)測和定期評(píng)價(jià)，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)。所以，研究臨床路徑在我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，探索符合我國國情的臨床路徑實(shí)施辦法，肯定會(huì)逐步受到我國廣大醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同和接受；并使其自身得到不斷的完善和發(fā)展。參考文獻(xiàn)