三甲醫(yī)院評審標準：制度建設50分
提供者：氣象局
發(fā)布時間：2009/10/11 12:00
（二）制度建設50分
項  目
評   審  標  準
分值
評  審  辦  法
評  分  細  則
依法執(zhí)業(yè)
認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動:
評審期內(nèi)未發(fā)生因職務犯罪被追究刑事責任的案件；
未曾向社會發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告；
無超診療范圍執(zhí)業(yè)的事項,醫(yī)院、科室命名規(guī)范，現(xiàn)有的“中心”命名均經(jīng)過合法審批；
沒有科室出租、承包現(xiàn)象；
5
1.根據(jù)司法部門和衛(wèi)生行政部門資料及醫(yī)院有關記錄，了解醫(yī)院在評審期內(nèi)是否發(fā)生因職務犯罪被追究刑事責任的案件；
2.查當?shù)孛襟w（報紙、電視、廣播、戶外廣告），看有無違規(guī)廣告；
3.根據(jù)醫(yī)院提供的疾病分類報表和住院病歷，對照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可范圍，檢查是否按照許可范圍執(zhí)業(yè)；現(xiàn)場檢查醫(yī)院科室標牌和各種醫(yī)療文書冠名，看醫(yī)院、科室命名是否規(guī)范；看現(xiàn)有的“中心”命名是否經(jīng)過合法審批；
4.檢查財務賬目,看醫(yī)院有無出租、向外承包科室的現(xiàn)象；
所列現(xiàn)象，發(fā)生一起扣3分；
 
制度
建設
民主決策
辦院方向端正，有明確的發(fā)展目標，制訂有包括醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風建設的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并經(jīng)職代會通過；
 
2
1.查閱資料，看醫(yī)院是否制訂中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃；
2.看規(guī)劃和計劃是否包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風建設等內(nèi)容；
3.查職代會會議記錄，看規(guī)劃、計劃是否履行職代會討論、通過程序；
1.缺1份規(guī)劃或計劃扣1分；
2.規(guī)劃與計劃缺醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風建設其中任何1項內(nèi)容扣0.5分；
3.規(guī)劃和計劃未履行職代會討論、通過程序扣1分；
會議制度
醫(yī)院會議制度健全，并堅持依照制度召開會議（每周一次院長辦公例會；不定期的行政辦公會（職能科室會議）；每周一次科主任（護士長）例會；每年不少于1次的職工代表大會；
2
1.查資料，看醫(yī)院是否制訂會議制度；
2.抽查院長辦公會、院辦公會、科主任會、職代會的會議記錄，看會議制度是否得到落實；
1.缺1項會議制度扣1分；
2.每種例會開會次數(shù)少于應開會次數(shù)的80%扣0.5分,少于50%扣1分；1年未召開職代會扣1分；
 
總值班制度
建立總值班制度，值班人員能正確、規(guī)范處理問題；
2
1.查資料，看醫(yī)院是否建立總值班制度；
2.看總值班記錄是否完善；
3.現(xiàn)場模擬檢查總值班處理問題能力；
1.缺總值班制度扣1分；
2.缺1次記錄扣0.5分；
3.處理問題欠規(guī)范扣0.5分；
行政查房
制度
建立院長行政查房制度，行政查房每月不少于1次,應涵蓋醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務、安全保衛(wèi)、后勤保障等內(nèi)容；
2
1.查資料，看院長行政查房制度是否建立；
2.查院長行政查房記錄，看查房制度落實情況；
1.缺院長行政查房制度0.5分；
2.無查房記錄扣2分,院長行政查房全年少于8次扣1分,內(nèi)容缺1個方面扣0.5分；
 
請示報告
制度
建立院內(nèi)事件請示報告制度和突發(fā)事件處理預案；制度和預案切合醫(yī)院實際，能有效應對突發(fā)事件；
2
1.查資料，看醫(yī)院是否建立制度、預案；
2.看制度、預案內(nèi)容是否切合實際；
3.查醫(yī)院相關記錄和總值班記錄等資料，看是否有科室或醫(yī)院不及時報告的事項發(fā)生；
 
1.缺制度、預案各扣1分；
2.制度、預案不切合實際各扣0.5分；
3.制度、預案不落實各扣1分；
 
信訪接待
制訂信訪工作制度，責任明確；投訴、信訪件件有著落，重要投訴信件有領導閱示意見，一般信訪一周內(nèi)處理，特殊情況處理不超過半個月；建立院長信訪接待日，院領導每周至少兩個半天接待信訪；公布投訴電話、信箱；
2
1.查資料，看是否建立制度；
2.查信訪登記本看信訪處理結(jié)果是否及時；
3.查信訪接待記錄，看院領導是否每周至少有兩個半天接待信訪；
4.現(xiàn)場檢查，看是否在醒目的地方設立投訴箱、公布投訴電話；
1.缺制度扣1分；
2.處理不及時，每起扣0.5分；
3.未設立院長接待日扣1分，院領導親自接待次數(shù)少于規(guī)定次數(shù)的80%扣0.5分，無接待記錄扣0.5分；
4.投訴箱或投訴電話每缺一項扣0.5分；
隨訪制度
建立隨訪制度，開展包括病情追蹤，治療、康復指導，服務意見征詢等內(nèi)容的隨訪工作；
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1.查資料，看是否建立了制度；
2.檢查隨訪登記本，并抽查10位出院病人，看隨訪制度是否得到落實；
1.無制度扣1分；
2.無登記本扣0.5分,1位病人未隨訪扣0.5分；
人力
管理
配置標準
有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。技術職稱實行評聘分開,按崗聘用；
2
1.查人事科資料，看醫(yī)院是否制訂衛(wèi)生技術人員配置標準、聘用辦法與程序的文件；
2.查資料和10名技術人員資格證書，看是否實行評聘分開,按崗聘用；
1.未制定標準、辦法與程序各扣0.5分；
2.未實行評聘分開、按崗聘用各扣0.5分；
 
崗位職責
建立健全各類工作人員崗位職責，
2
1.查醫(yī)院崗位職責文件,看崗位職責是否覆蓋全院每個崗位；
2.抽職能科室、臨床、醫(yī)技、財務、后勤各1人提問各自崗位職責，看掌握情況；
1.缺1個崗位職責扣0.5分；
2.1人回答不準確扣0.5分；
績效考核
開展績效考核并建立個人績效檔案,每年進行一次考核；
1
1.查人事科績效檔案，看建檔工作是否開展；
2.抽職能科室、臨床、醫(yī)技、財務、后勤各1人的績效檔案；
1.未建檔扣1分；
 
2.1人缺一次考核扣0.5分；
醫(yī)師考核
按《醫(yī)師定期考核管理辦法》的要求每兩年進行一次全面考核；
2
1.查資料，看醫(yī)院是否制訂考核辦法和建立考核檔案；
2.抽內(nèi)科、外科、醫(yī)技科醫(yī)師各1人的考核檔案；
1.未建立醫(yī)師考核檔案扣2分;
 
2.1名醫(yī)師未考核扣0.5分；
 
院務
公開
向社會公開
主動全面地向社會介紹醫(yī)院以下信息：
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項，主要衛(wèi)生技術人員基本情況，門診、急診、住院的就診程序，醫(yī)療服務價格、醫(yī)德醫(yī)風建設的主要規(guī)定、醫(yī)療服務投訴信箱和投訴咨詢電話；工作人員上崗應佩戴標牌，醫(yī)院提供查詢服務；
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現(xiàn)場查看；
缺1項扣0.5分；
向患者公開
為患者提供以下信息服務：住院病人實行費用“每日清單”制度；為門診患者提供藥品價格清單；
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現(xiàn)場查看、詢問患者；
缺1項扣1分；
向職工公開
及時向醫(yī)院職工發(fā)布以下信息：醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況；年度財務預、決算主要情況；藥品集中招標采購和重點監(jiān)控藥品使用情況；
1
現(xiàn)場查看、詢問職工；
缺1項扣0.5分；
醫(yī)療
制度
病歷質(zhì)量
建立住院病歷書寫質(zhì)量控制制度，醫(yī)院每季對各科病歷書寫進行評價和反饋，各臨床科室每月對本科病歷書寫質(zhì)量進行檢查評價；
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1.查文件
2.查質(zhì)控科資料，看醫(yī)院是否每季對各科病歷檢查、評價和反饋；
3.抽內(nèi)、外、婦、兒科各1個臨床科室的病歷檢查記錄、評價；
1.未建立制度或制度不健全扣1分；
2.院級檢查、評價、反饋缺1次扣1分；
 
3.每1個科室缺1次檢查、評價扣0.5分；
會診管理
建立有嚴格的院內(nèi)會診制度和本醫(yī)院的《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》；
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1.查10份院內(nèi)會診單，看會診程序、時限、雙方執(zhí)行情況是否規(guī)范；
2.查10份外出會診登記，看醫(yī)師外出會診程序是否規(guī)范、手續(xù)是否齊全；看邀請單等資料是否按要求保存；
1.1份院內(nèi)會診單程序不規(guī)范、不及時、會診意見錯誤、填寫不完整扣0.5分；
2.發(fā)現(xiàn)1份外出會診程序或手續(xù)不符合規(guī)定扣1分；
技術準入
醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度；
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1.查醫(yī)院是否制訂新技術、新項目準入管理制度；
2.看已實施的新技術新項目是否履行評價、準入、登記等手續(xù)；
3.看是否為新開展的醫(yī)療技術建立檔案；
4.檢查病歷資料，看醫(yī)院是否開展人工輔助生殖技術、人體器官移植、心血管介入技術、PCR、艾滋病實驗室檢查等強制管理技術項目，已開展的有無批準文件；
1.未建立制度扣2分；
 
2.1項新開展的新技術、新項目未履行評價、準入、登記程序扣1分；
3.1件新開展的新技術、新項目沒有建立檔案扣1分；
4.已開展的強制管理技術1項無批準文件扣4分；
醫(yī)患溝通
建立醫(yī)患溝通制度，開展醫(yī)患溝通培訓，要求職工進行醫(yī)患溝通時，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言以提高醫(yī)患溝通效應，醫(yī)患共建和諧醫(yī)療環(huán)境；
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1.查資料，看醫(yī)院是否建立醫(yī)患溝通制度；
2.查培訓記錄并詢問5名醫(yī)務人員，看醫(yī)院是否開展醫(yī)患溝通培訓；
3.詢問5位病人，看醫(yī)患溝通的效果；
1.無制度扣1分；
2.未開展培訓扣0.5分；
3.綜合評價溝通效果，1例效果欠佳扣0.5分；
信息報告
積極落實衛(wèi)生部死亡病例實行網(wǎng)絡直報的管理規(guī)定；
實施傳染病網(wǎng)絡直報；
履行婦幼衛(wèi)生信息監(jiān)測報告制度，做好活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、新生兒出生缺陷、計劃生育技術服務和新生兒疾病篩查情況等信息的報告工作；
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1.上互聯(lián)網(wǎng)查醫(yī)院網(wǎng)絡直報的開展情況，并與死亡人數(shù)相核對，看是否開展網(wǎng)絡直報；是否有漏報；
2.查傳染病直報系統(tǒng)；
3.查婦科、產(chǎn)科登記本和醫(yī)務科有關報表存根并聽取婦幼管理部門的評價，看活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、新生兒出生缺陷、計劃生育技術服務和新生兒疾病篩查等信息是否及時準確報告；
1.未開展網(wǎng)絡直報扣1分；漏報1例扣0.5分；
 
2.未實行傳染病網(wǎng)絡直報扣2分；
3.漏報1項扣1分；