項(xiàng) 目 |
評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) |
分值 |
評(píng) 審 辦 法 |
評(píng) 分 細(xì) 則 |
組織管理 |
臨床輸血管理委員會(huì)每年至少召開兩次輸血管理工作會(huì)議;至少一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn);輸血科獨(dú)立設(shè)置,面積不少于130平方米,布局、流程合理;并配備1名副主任技師;定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行考核并及時(shí)反饋或通報(bào); |
3 |
1.查文件,看是否獨(dú)立設(shè)置輸血科;
2.查會(huì)議記錄,看輸血管理委員會(huì)每年召開幾次輸血管理工作會(huì)議;
3.看是否組織輸血培訓(xùn);
4.現(xiàn)場(chǎng)查看資料及資格證書,看面積、布局、流程、人員資質(zhì)是否合理;
5.查看資料,看考核和反饋或通報(bào)是否按要求開展; |
1.無獨(dú)立設(shè)置的輸血科扣2分;
2.會(huì)議缺一次扣1分;
3.培訓(xùn)缺1次扣0.5分;
4.面積、布局、流程、人員1項(xiàng)不符合要求扣0.5分;
5.未開展考核或未向臨床反饋或無書面通報(bào)扣2分; |
制度管理 |
建立并落實(shí)相關(guān)制度;制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范;實(shí)行24小時(shí)供血服務(wù); |
2 |
1.查看文件資料,看是否建立相關(guān)制度、規(guī)范、職責(zé);
2.檢查相關(guān)工作記錄本和現(xiàn)場(chǎng)觀摩操作,看輸血技術(shù)操作是否規(guī)范;
3.查值班、交接班記錄本,看是否能提供24小時(shí)全天候服務(wù); |
1.每缺一項(xiàng)制度或1項(xiàng)規(guī)范或1項(xiàng)職責(zé)扣1分;
2.發(fā)現(xiàn)有操作不規(guī)范現(xiàn)象扣1分;
3.不能提供24小時(shí)供血服務(wù)扣1分; |
合理用血 |
建立臨床輸血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血知情同意制度;全血和成份輸注適應(yīng)癥-≥90%、成份輸血率≥90%;保證庫(kù)存血量(周用血量50%),滿足臨床需要;開展自身貯血、自體輸血,有質(zhì)量和安全保障條件和措施; |
4 |
1.查資料,看是否建立制度;
2.抽查20份輸血病歷,看輸血申請(qǐng)、審核、會(huì)診以及受血知情同意的執(zhí)行是否符合指征和制度要求;
3.從抽查的病歷中,計(jì)算輸血適應(yīng)癥和成份輸血率,看是否達(dá)到要求;
4.現(xiàn)場(chǎng)查看庫(kù)存量,看是否滿足臨床要求;
5.現(xiàn)場(chǎng)檢查,看安全保障條件和措施是否規(guī)范; |
1.未建立制度扣1分;
2.輸血病歷中有申請(qǐng)、審核、會(huì)診以及受血知情同意、輸血指征有不符合規(guī)定之處1處扣1 分;
3.成份輸血率每低1%扣0.5分;
4.庫(kù)存量達(dá)不到要求扣1分;
5.發(fā)現(xiàn)自身貯血、輸血有不規(guī)范現(xiàn)象扣1分; |
質(zhì)量控制 |
建立質(zhì)量管理小組并開展監(jiān)控活動(dòng);開展常規(guī)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng);血液出入庫(kù)、儲(chǔ)存保管、報(bào)廢規(guī)范;出入庫(kù)的核對(duì)記錄、有儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控;血液交接過程中,嚴(yán)格履行交接手續(xù),輸注時(shí)執(zhí)行雙核對(duì)、雙簽字; |
4 |
1.現(xiàn)場(chǎng)查閱質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄;查看質(zhì)控文書,看是否開展質(zhì)評(píng);
2.查看出入庫(kù)記錄、儲(chǔ)血冰箱溫度監(jiān)控等相關(guān)資料和記錄并現(xiàn)場(chǎng)檢查,看出入庫(kù)、儲(chǔ)存保管、報(bào)廢是否規(guī)范;
3.查證輸血時(shí)雙人、雙核對(duì)執(zhí)行情況; |
1.無質(zhì)控小組扣1分;不正常看展質(zhì)評(píng)活動(dòng)扣0.5分;無室內(nèi)質(zhì)控和未參加室間質(zhì)評(píng)各扣1分;
2.缺一項(xiàng)記錄扣1分;1項(xiàng)不規(guī)范扣1分;
3.未執(zhí)行雙人、雙核扣1分; |
預(yù)防感染 |
制定并實(shí)施預(yù)防輸血感染方案;規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目:血型(包括RH(D)、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物,必要時(shí)檢查不規(guī)則抗體;開展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理 |
2 |
1.查看資料看是否制訂預(yù)防方案;
2.現(xiàn)場(chǎng)檢查預(yù)防方案是否得到落實(shí);
3.現(xiàn)場(chǎng)查看有無開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目的能力;
4.抽查10份輸血病歷,看要求檢驗(yàn)的項(xiàng)目是否得到實(shí)施;
5.查看輸血不良反應(yīng)登記本,看不良反應(yīng)檢測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理是否規(guī)范; |
1.無方案扣1分;
2.發(fā)現(xiàn)1處落實(shí)不到位扣0.5分;
3.要求開展的項(xiàng)目缺1項(xiàng)不能開展扣1分;
4.發(fā)現(xiàn)1例患者未按要求進(jìn)行檢驗(yàn)檢查扣1分;
5.未開展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)扣1分;發(fā)現(xiàn)1例未報(bào)告或調(diào)查處理扣0.5分; |