進(jìn)入新世紀(jì)，一場(chǎng)以信息處理計(jì)算機(jī)化、信息傳輸網(wǎng)絡(luò)化、信息資源管理數(shù)據(jù)倉(cāng)庫化、信息應(yīng)用大眾化、信息貢獻(xiàn)社會(huì)化和信息覆蓋范圍全球化的信息革命浪潮席卷全球。隨著復(fù)入世界貿(mào)易組織（WTO），中國(guó)的醫(yī)院開始面臨了兩大挑戰(zhàn)：經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)化和管理信息化。如何在提高醫(yī)療水平、改善服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，改革傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理模式，構(gòu)筑醫(yī)院信息資源戰(zhàn)略，獲取醫(yī)院非物質(zhì)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是醫(yī)院管理者必須考慮的一個(gè)重大課題。同時(shí)，政府醫(yī)療保險(xiǎn)政策的出臺(tái)也刺激并驅(qū)動(dòng)醫(yī)院進(jìn)入信息化軌道。各級(jí)醫(yī)院近幾年在完成基礎(chǔ)設(shè)施的大規(guī)模改建后，投資重點(diǎn)轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展，加強(qiáng)信息化建設(shè)成了當(dāng)前一個(gè)重要目標(biāo)。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital Information System, 以下簡(jiǎn)稱HIS）不僅僅只是醫(yī)院管理現(xiàn)代化的標(biāo)志，更重要的是已經(jīng)成為醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)能力之一，成為醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展的一個(gè)重要組成部份。 

　　但是，在HIS的建設(shè)中的失敗率之高令人驚愕。據(jù)國(guó)外九十年代的報(bào)道大約為三分之一強(qiáng)；國(guó)內(nèi)這也是一個(gè)敏感的問題。雖然難以查到官方權(quán)威的統(tǒng)計(jì)資料，但成功率之低不是一個(gè)忌諱的秘密了，據(jù)保守估計(jì)至少在百分之五十以上。為此，在肯定我國(guó)HIS長(zhǎng)足進(jìn)步的同時(shí)，清醒地認(rèn)識(shí)到在HIS建設(shè)與戰(zhàn)略兩個(gè)層面上依然存在許多困擾的問題，研究并尋找解決的對(duì)策具有重大現(xiàn)實(shí)意義。 

　　本文把HIS作為社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)，放在組織與社會(huì)大背景下去考察，從科學(xué)理論轉(zhuǎn)向社會(huì)實(shí)踐，從技術(shù)方法轉(zhuǎn)向使用這些技術(shù)的組織與人，從系統(tǒng)本身轉(zhuǎn)向系統(tǒng)與環(huán)境的交互作用來探索HIS建設(shè)中的問題，提出對(duì)策。 

　　1 建設(shè)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中存在的問題 

　　從現(xiàn)有已投入使用的HIS情況來看， 全國(guó)有眾邦慧智公司、地方有上海金士達(dá)衛(wèi)寧、東北東大阿爾派公司、杭州創(chuàng)業(yè)公司、廣東東莞等著名公司為代表以及部隊(duì)“軍惠系列” HIS軟件；國(guó)外公司由于漢化以及本地二次開發(fā)的原因，幾乎沒有真正成功進(jìn)入國(guó)內(nèi)的范例。這些HIS為醫(yī)院信息化建設(shè)作出了重大貢獻(xiàn)。但在建設(shè)HIS的過程中，那些非技術(shù)、非物質(zhì)的要素向人們提出的問題越來越多、越來越嚴(yán)峻。 

　　1.1. 建設(shè)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的思想觀念問題 

　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)思想觀念滯后于信息化。醫(yī)院院長(zhǎng)大都來自著名醫(yī)學(xué)專家，他們?cè)谧约旱膶W(xué)科領(lǐng)域具有深厚的造詣，也不乏領(lǐng)導(dǎo)的基本素質(zhì)。但是他們?nèi)狈τ?jì)算機(jī)知識(shí)，對(duì)信息化理念停留在經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識(shí)與思考上。他們雖然開始接受信息化可以幫助醫(yī)院更快地、更好地運(yùn)行，可以增強(qiáng)綜合競(jìng)爭(zhēng)能力的觀點(diǎn)，但對(duì)于HIS帶來的嶄新的觀念、嶄新的運(yùn)作方式往往認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備不足，不愿放棄駕輕就熟的傳統(tǒng)管理方式去改變現(xiàn)狀。只是想用信息技術(shù)來使原有手工的工作方式變得自動(dòng)化，使用計(jì)算機(jī)來加快它們而不改進(jìn)現(xiàn)有的工作流程。但是加速這些流程并不能改變流程本身低效率是基本的事實(shí)。 

　　醫(yī)院職工理解的差距很大。職工對(duì)HIS可能引發(fā)手工流程的改變，權(quán)力、工作量和利益的再分配產(chǎn)生自發(fā)的內(nèi)阻力。一些年齡較大的老教授、臨床主任、管理干部也會(huì)由于學(xué)習(xí)困難，處于落伍的窘迫而不自主地產(chǎn)生抵觸。典型的例子：東北一家著名的省級(jí)醫(yī)院在1996年推進(jìn)藥品系統(tǒng)的時(shí)候，遇到了來自藥劑人員激烈的抵抗。他們竟然采用類似工業(yè)革命時(shí)期工人破壞機(jī)器那樣的過激行為，通過破壞計(jì)算機(jī)和程序來阻止HIS對(duì)他們的羈絆。 

　　1.2. 建設(shè)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的戰(zhàn)略規(guī)劃問題 

　　信息資源戰(zhàn)略職能定位偏差。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往把HIS的建設(shè)和管理看成是信息部門的事，片面地以為只要投入資金、上了一個(gè)系統(tǒng)，似乎就解決了信息化的所有問題。常常是不愿化功夫科學(xué)地論證信息資源戰(zhàn)略，制訂HIS近期、中期和遠(yuǎn)期規(guī)劃、方向、目標(biāo)。他們大都急于求成，期望一步到位實(shí)現(xiàn)信息化；企圖“即插即用”，簡(jiǎn)單地把IT與HIS劃等號(hào)。 

　　重硬輕軟現(xiàn)象嚴(yán)重。這是國(guó)內(nèi)較普遍的通病。如果說美國(guó)的HIS軟硬投入之比大約為二比一的話，那么我國(guó)的情況恰恰相反。醫(yī)院在硬件上投入還是比較慷慨的，但是在軟件上的投入幾乎達(dá)到了吝嗇的地步。無奈之下，IT公司的對(duì)策肯定也以低廉的投入來平衡其機(jī)會(huì)成本，醫(yī)院最終以犧牲HIS的性能和功能作為補(bǔ)償代價(jià)。深層次的根源，恐怕是對(duì)軟件知識(shí)價(jià)值的認(rèn)可。這一問題，可以追溯到為什么名牌IT公司進(jìn)入HIS領(lǐng)域積極性不高、HIS軟件水平較低的主要癥結(jié)之一。 

　　1.3. 建設(shè)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化問題 

　　盡管HIS不可能只有一個(gè)模式，因?yàn)?SPAN lang=EN-US>HIS是管理思想的表達(dá)，管理模式不可能完全一致。但是，信息交換與共享要求HIS的代碼必須有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際醫(yī)學(xué)信息學(xué)會(huì)（IMIA）、美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)所屬醫(yī)療衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（Health Care Information Standards Board , HISB）等都是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織。1993年美國(guó)病理學(xué)會(huì)制訂的國(guó)際系統(tǒng)醫(yī)學(xué)術(shù)語集（SNOMED，Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine）、1997年美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館制訂的統(tǒng)一醫(yī)學(xué)語言系統(tǒng)（UMLS，Unified Medical Language System ）以及1987 年美國(guó)醫(yī)療信息系統(tǒng)信息事項(xiàng)處理標(biāo)準(zhǔn)（HL7，Health Level Seven ）獲得正式認(rèn)可并與聯(lián)合國(guó)合作，具有極大的權(quán)威性。 

　　我國(guó)直到1997年7月，國(guó)家衛(wèi)生部才制定頒布了《醫(yī)院信息管理系統(tǒng)軟件基本功能規(guī)范（試行）》 。上海市衛(wèi)生局在1999年也發(fā)布了HIS基本功能的地方規(guī)范。但全國(guó)至今仍無醫(yī)院信息化標(biāo)準(zhǔn)組織，HIS采用的標(biāo)準(zhǔn)代碼除引用國(guó)際疾病分類編碼等少數(shù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼外，大多是閉門造車，各自為陣。醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息一般無法直接交換或共享，形成一個(gè)個(gè)單獨(dú)的信息孤島。 

　　1.4. 建設(shè)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的規(guī)范化問題 

　　同樣，HIS的開發(fā)沒有可供遵循的規(guī)范。無論醫(yī)院還是公司，作為巨系統(tǒng)的HIS從立項(xiàng)、招標(biāo)、設(shè)計(jì)、開發(fā)、實(shí)施、測(cè)試到驗(yàn)收的整個(gè)過程，很少進(jìn)行符合規(guī)范性的操作。HIS的功能需求書、項(xiàng)目建議書、系統(tǒng)分析書、系統(tǒng)設(shè)計(jì)書、操作培訓(xùn)手冊(cè)、測(cè)試驗(yàn)收?qǐng)?bào)告等一系列文檔，殘缺不全。當(dāng)HIS出現(xiàn)項(xiàng)目經(jīng)理不理解用戶的需求；錯(cuò)誤地定義了范圍或需求發(fā)生了改變；項(xiàng)目發(fā)生了變更和選擇的技術(shù)發(fā)生了改變；截止日期是不現(xiàn)實(shí)的；項(xiàng)目受到用戶的抵制等失敗的信號(hào)時(shí)無法得到有效的控制，常與HIS無序開發(fā)有直接的因果關(guān)系。 

　　政府部門對(duì)HIS工程建設(shè)的監(jiān)理審計(jì)、測(cè)試指標(biāo)和評(píng)價(jià)體系以及HIS的經(jīng)濟(jì)學(xué)剛剛開始進(jìn)入議事日程。IT公司的招標(biāo)、HIS的開發(fā)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有形成與之旺盛需求相匹配的市場(chǎng)機(jī)制。整個(gè)市場(chǎng)培育不夠，醫(yī)院被商業(yè)行為和短期行為所迷惑，得不到良好的后期服務(wù)。IT公司也對(duì)醫(yī)院的隨意性、過分壓低價(jià)格滿腹牢騷。 

　　1.5. 建設(shè)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的人才問題 

　　信息部門的地位普遍不高。1995年在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中提出醫(yī)院信息科（處）的建制，但不少信息部門仍隸屬院長(zhǎng)辦公室等管理。計(jì)算機(jī)室人員編制至今沒有明確。一份對(duì)鄂、豫、渝、川68家大中型醫(yī)院的調(diào)查表明：計(jì)算機(jī)專職人員僅10人；兼職人員24人，其中20人僅接受過短期計(jì)算機(jī)知識(shí)培訓(xùn)。據(jù)上海市衛(wèi)生信息中心資料，三級(jí)醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心人員5—6人、二級(jí)醫(yī)院2—3人、一級(jí)醫(yī)院大都不設(shè)專職。人員編制普遍不到職工總數(shù)的0.5%，比電話總機(jī)室的人員還少。對(duì)比發(fā)達(dá)國(guó)家信息中心的人員編制一般為職工總數(shù)3%—6%，是我國(guó)的5—10倍。 

　　信息管理技術(shù)人才短缺。HIS是涉及計(jì)算機(jī)技術(shù)與醫(yī)院管理等多學(xué)科的邊緣科學(xué)，它要求具有信息學(xué)、醫(yī)學(xué)、工程學(xué)、管理學(xué)等多方面的知識(shí)。信息部門技術(shù)力量薄弱，結(jié)構(gòu)素質(zhì)不全。很難找到復(fù)合型管理人員或組合型技術(shù)群。幾乎全部為單一計(jì)算機(jī)專業(yè)或醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。甚至，一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把計(jì)算機(jī)室當(dāng)作安排照顧對(duì)象的崗位。 

　　信息人員待遇偏低。不少醫(yī)院把信息管理技術(shù)人員作為后勤人員來對(duì)待。他們的薪酬明顯要低于醫(yī)務(wù)人員，與IT公司技術(shù)人員相差尤為懸殊。在獲得技術(shù)職稱、繼續(xù)教育方面也有很多不便。企業(yè)三駕馬車之一的高級(jí)信息主管（Chief Information Office, CIO）制度在醫(yī)院遠(yuǎn)未形成氣候。由于HIS問題，他們不得不經(jīng)常無報(bào)酬加班加點(diǎn)，常常受到來自上下兩方面的壓力和指責(zé)。高度精神壓力，責(zé)任與待遇分離，很難吸引或留住適合醫(yī)院信息管理的高級(jí)人才。 

　　1.6. 建設(shè)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的項(xiàng)目管理問題 

　　HIS的開發(fā)陷入低層次誤區(qū)。據(jù)某省的調(diào)查情況足見一斑，約五年來總共開發(fā)262個(gè)項(xiàng)目中，工資系統(tǒng)有41個(gè)，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)21個(gè)，人事21個(gè)……，重復(fù)率達(dá)70%多。HIS應(yīng)用水平較低，一般只能做些初級(jí)的事務(wù)處理。開發(fā)和研制HIS的公司規(guī)模不大。到目前為止，系統(tǒng)正式通過衛(wèi)生部鑒定和資格認(rèn)證的僅有5家，取得CMM資格認(rèn)證的僅有1家。大公司紛紛退出，小公司盲目涌入，形成“圍城現(xiàn)象”怪圈。 

　　醫(yī)院對(duì)系統(tǒng)工程管理失去控制。醫(yī)院不斷提出新的要求，無限擴(kuò)展范圍定義；將不成熟的想法誤認(rèn)為是可行的項(xiàng)目；規(guī)定不現(xiàn)實(shí)的項(xiàng)目最后期限；讓能力不足的項(xiàng)目經(jīng)理負(fù)責(zé)高度復(fù)雜的項(xiàng)目；不保證提供可靠的經(jīng)濟(jì)支持；不能將整個(gè)項(xiàng)目劃分成可以管理的幾個(gè)部分；不能制定一個(gè)強(qiáng)有力的項(xiàng)目進(jìn)度規(guī)劃；不能建立一個(gè)全面的項(xiàng)目進(jìn)度檔案跟蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況等等。最終的受害者——醫(yī)院進(jìn)入了死亡之旅的行列，對(duì)系統(tǒng)預(yù)期的周期、資金、功能失去了管理、控制，系統(tǒng)變得面目全非，項(xiàng)目失之毫厘、差之千里。