醫(yī)療事故作為一種社會現(xiàn)象，由于各種原因不能避免。對其積極預防和妥善處理，是保護醫(yī)患雙方合法權益；有利社會安定和醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的需要，也是醫(yī)務界和司法界共同面臨的亟待解決的現(xiàn)實問題。1987年國務院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》(以下簡稱“辦法”)，對糾正過去在醫(yī)療事故處理中畸輕畸重和無法可依現(xiàn)象，發(fā)揮了積極作用。但隨著改革開放的深刻變化，有些規(guī)定已感明顯滯后。筆者對此加以分析，已期對這些問題有新的解決思路，從而對緩解當前司法或執(zhí)法工作中的某些矛盾。
      　　一、醫(yī)療事故的界定
      　　國務院1987年公布的《醫(yī)療事故處理辦法》中，第二條稱醫(yī)療事故，是指在診療護理中，因醫(yī)務人員診務護理過失，直接造成病人死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的。此定義無論在理論上還是實踐中碰到許多問題，往往是引起和激化醫(yī)療糾紛的一個重要因素，因此，必須對此概念進行充分的探討和分析。
      　　我們知道，醫(yī)療行為是一項高風險的行為，因為其對象是病人，有些甚至是身患絕癥或病情十分嚴重的病人。所以在病情發(fā)展中自然轉歸是一個重要因素，有些時候是起決定作用的。而醫(yī)療行為也是一個很重要的行為，有些時候起著起死回生的關鍵作用。所以，一旦醫(yī)護人員在醫(yī)療過程中發(fā)生了過失，往往會引起兩種情況，一種是直接造成病人死亡、殘廢、功能障礙的，一種則是雖未造成以上3種后果，但給病人肉體、精神或經(jīng)濟上造成巨大創(chuàng)傷者，或造成以上3種后果中，很難分清是病情自然轉歸還是醫(yī)護人員過失直接引起的。即所謂多因一果者。對前種情況，一般可確定為醫(yī)療事故。而對后者，依據(jù)醫(yī)療事故處理辦法，則不認為是醫(yī)療事故。雖然后種情況的前提是醫(yī)護人員在診療活動中確有過失的。由于這種情況被排除在醫(yī)療事故之外，而醫(yī)護人員又確有過失，所以，在實踐中往往是醫(yī)療糾紛的一個爭論焦點。有些地方的醫(yī)療事故鑒定委員會往往僅對該爭議是否是醫(yī)療事故下結論，而為避免矛盾，不確認整個醫(yī)療護理過程中醫(yī)護人員是否確實有過失，以及該過失給病員造成什么樣的損害。但實際如果醫(yī)護人員確有過失，且給病員造成一定傷害，往往是醫(yī)患雙方爭論的焦點，且是矛盾激化的重要因素。實踐中解決此辦法的往往是兩條路，一是院方與病人的私了，這占整個醫(yī)療事故實際賠償?shù)?0%～90%，且院方一般是對衛(wèi)生行政部門采取隱瞞態(tài)度，不利于衛(wèi)生行政部門對整個醫(yī)療質量的管理和提高。二是引起司法訴訟的多，根據(jù)有關司法解釋，病人對醫(yī)療事故鑒定結論無異議，僅對賠償有異議，人民法院是受理的。在法院受理過程中，往往也有兩種情況，一種是法院僅依據(jù)醫(yī)療事故鑒定結論，是事故就賠，不是事故就不賠，另一種是認為鑒定結論僅是證據(jù)一種，法院在審理過程中要查清整個醫(yī)護過程中醫(yī)護人員是否有過失，且過失是否給病員造成損害，如有，則按照民事?lián)p害賠償?shù)幕驹瓌t判令院方賠償。以上這些不同的處理方法無論對衛(wèi)生行政管理部門的醫(yī)療質量管理還是對法院的審判都帶來混亂和不公，是醫(yī)療事故處理中一個反響較大的問題，尤以多因一果為甚。因為依照醫(yī)療事故處理辦法，強調的是醫(yī)療事故是醫(yī)護人員的過失直接造成，而醫(yī)療實踐的復雜性決定了這種直接因果關系的情況是少數(shù)，多數(shù)情況即有病情自然轉歸的因素，又有醫(yī)護人員的過失。如果對這種情況一律不追究，將會造成的后果是：病人的病情越嚴重，在他身上犯錯誤就越不要緊。因為病情嚴重，往往自然轉歸的作用更大。這對保護危重病人、老年病人是不利的，在法律上來講也是不公平的。因此，對醫(yī)療事故定義的修改，應是一個亟待解決的問題，建議將醫(yī)療事故的外延擴大，將確因醫(yī)護人員過失，且給病員造成肉體、精神或經(jīng)濟損失較大的，或多因一果中，醫(yī)護人員過失嚴重的，造成病員一定傷害的，也應確定為醫(yī)療事故。這樣做將在理論上理順了醫(yī)療事故處理的法律制度基礎，實踐上亦會將院方的暗賠變?yōu)槊髻r，同時亦會大大減少由醫(yī)療糾紛引起的司法訴訟。
      　　二、醫(yī)療事故的鑒定制度
      　　醫(yī)療事故的確認，依照目前《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定是由醫(yī)療事故鑒定委員會確認的，而醫(yī)療事故鑒定委員會的組成雖然規(guī)定為由同級人民政府批準，但事實上的壟斷性和行業(yè)性上的保護性是不言而喻的。故其結論的公正性又常常遭到當事人不認可，是引起纏訴不休的重要因素，根據(jù)衛(wèi)生部門的規(guī)定，同級衛(wèi)生行政部門對鑒定結論無行政上隸屬性和技術審查權，故當事人如對鑒定結論不服，衛(wèi)生行政部門不予處理；而鑒定結論因被視為證據(jù)一種而規(guī)定對其不服者法院也不受理。故對鑒定結論的不服將會陷入投訴無門的境地。這對鑒定結論的公正性要求非常高的，因為其排他性(即政府部門特別授權)和不被投訴性(無任何監(jiān)督性)及和同級衛(wèi)生行政部門關系的不明確性導致其公正性、可靠性和權威性都受到不同程度的懷疑。其實，依據(jù)立法者的本意，該鑒定結論應僅是衛(wèi)生行政部門或法院在處理醫(yī)療糾紛的一個重要依據(jù)而不是完全的依據(jù)，根據(jù)我國法律的規(guī)定，對鑒定結論應由鑒定人簽名或蓋章，對該結論可在處理或庭審時予以質證，方可作為處理或定案的依據(jù)。可是由于種種原因，目前醫(yī)療事故鑒定結論已被當作衛(wèi)生行政部門的處理決定書，因為一但結論出來，就對當事人的權利義務產(chǎn)生相應決定。如不服，雖可以其它理由告進法院，但多數(shù)法院也僅依據(jù)該結論作為判案的主要依據(jù)，且一般不對其中疑點進行當庭質證：這樣的判決又怎能保證法律上的公正性呢?上述種種現(xiàn)象表明應對鑒定委員會的隸屬性及結論的性質在法律上予以明確，使之真正能夠成為解決醫(yī)療糾紛的可靠依據(jù)，為此，特提出以下幾點看法，供參考。
      　　1.醫(yī)療事故鑒定報告的性質：醫(yī)療事故鑒定委員會的最終鑒定雖然僅對醫(yī)療中是否有過失進行技術鑒定，但因其對是否是醫(yī)療事故下結論，則立即引起相應的法律后果，即是醫(yī)療事故當事人就得到賠償，不是醫(yī)療事故就得不到賠償，即使訴訟到法院亦是如此。且法院一般判決均以鑒定報告為主要依據(jù)，故鑒定報告的法律地位已不是一般意義上的技術鑒定，而是會使事故雙方產(chǎn)生相應后果的法律文書。
      　　2.誰對醫(yī)療事故鑒定委員會有監(jiān)督權：依據(jù)十五大報告中依法治國的精神，任何個人及組織均應受到法律監(jiān)督和約束?？舍t(yī)療事故鑒定委員會的鑒定結論卻因其是一種技術鑒定而處于一種無任何法律監(jiān)督的真空狀態(tài)，即使是發(fā)現(xiàn)出了差錯亦無改正的機會和程序。一旦矛盾激化，就會引起社會不穩(wěn)定。故建議：①首先應在法律上明確誰對醫(yī)療事故鑒定委員會有行政管轄權和技術審查權，即誰對醫(yī)療事故鑒定委員會行使監(jiān)督權。亦即一旦其發(fā)生錯誤，由誰進行，怎樣進行糾正。②《民訴法》明確規(guī)定：鑒定結論僅是定案依據(jù)之一，而任何定案證據(jù)，均應在法庭上予以質證，方能作為定案依據(jù)。但因現(xiàn)在醫(yī)療事故鑒定委員會往往僅對某一醫(yī)療事件糾紛進行鑒定而設立，故法庭質證時往往無人到庭質證，因而起不到應有法律作用。訴訟中，越來越多的趨勢是由于無人到庭質證，當事人往往請求法醫(yī)再鑒定，一旦出現(xiàn)法醫(yī)鑒定與醫(yī)療事故鑒定有矛盾之處，由于法醫(yī)可以接受法庭質證，其結論往往被作為定案證據(jù)。建議醫(yī)療事故鑒定委員會應進行改進，成立常設小組，擔負出庭質證之義務，以便對自己所下的鑒定結論負責。③無論醫(yī)患雙方，有時都對鑒定結論不服。尤以患方為例，認為鑒定是自己人鑒定自己，對鑒定結論的公正性和權威性發(fā)生懷疑，這已成為醫(yī)患雙方矛盾激化的一個重要因素，建議是否能將各科參加醫(yī)療事故鑒定的專家予以公布，由醫(yī)患雙方自己推選，而首席鑒定員應由雙方協(xié)商，協(xié)商不成由一專門權威機構指定。這樣使鑒定結論在公正性和權威性上使雙方均能接受，以減輕對醫(yī)療事故鑒定不服引起的矛盾和糾紛。

因此，可以設想醫(yī)療事故鑒定委員會脫離衛(wèi)生行政部門，由學術團體如中華醫(yī)學會等醫(yī)學上權威組織來組織，其結論僅是處理糾紛的一種證據(jù)，且應當并可以進行質證，方可作為行政處理或定案的依據(jù)。
      　　三、醫(yī)療事故的賠償
      　　根據(jù)國務院《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，發(fā)生了醫(yī)療事故，醫(yī)療機構應給予一次性的補償。各地根據(jù)國務院的規(guī)定，紛紛制定實施細則，高的將一級醫(yī)療事故的賠償定在15000元，低的則只有3000元。這種標準定于80年代末至90年代初，已遠遠跟不上形勢的發(fā)展和人民生活水平提高帶來對生命和健康的理解，就是與交通事故、民航災難、工傷等賠償標準來看，也是大大低于以上標準的，存在著明顯的不公正性。有種觀點認為醫(yī)院是福利性事業(yè)單位，國家的行政撥款是差額而不是全額，醫(yī)護工作收費低于成本，故發(fā)生醫(yī)療事故也只能是低水平的補償，而不能全額賠償。這種觀點看似有理，實際上是說不過去的。首先，有過錯，有危害后果就要賠，這是國家法律明文規(guī)定的，國家賠償法明文規(guī)定，任何國家機關如犯了錯誤，給當事人造成損害，均應進行賠償，任何機關均無額免權，醫(yī)院也不利外。國家對醫(yī)院實行差額撥款，有的醫(yī)院的撥款甚至只占開支的2%～3%，這又證明了醫(yī)院已經(jīng)逐步走入市場化，其開支的差額部分是由自己經(jīng)營賺來的。雖然其有的收費還不抵成本，但有的經(jīng)營或醫(yī)療活動收費是大于成本的，否則醫(yī)院是無法存在的。所以說，以醫(yī)院是福利機構為由，對發(fā)生醫(yī)療事故的病員進行一次性低額補償?shù)恼f法是不對的。實踐上也是行不通的。現(xiàn)在的實際情況是不管是醫(yī)院的明賠還是暗賠，均大大超過各地的補償標準。據(jù)調查，目前全國最高一起醫(yī)療事故賠償已達百余萬元。最近鄭州市一起醫(yī)療事故致死，病人家屬訴至法院，醫(yī)院以河南省醫(yī)療事故處理細則標準，只同意賠償3000元。一審法院判決，賠償12萬元。其中精神賠償費8萬元。以后，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人民法制意識的提高，這類賠償會越來越多，其賠償額也會越來越高。解決這個問題的根本出路在于實行醫(yī)師的職業(yè)保險和病人的意外保險。因為醫(yī)療行為是一項高風險行為，來醫(yī)院看病的都是患者，有些已經(jīng)生命垂危，稍有不慎，就會造成無法挽回的損失。但要求醫(yī)護人員在整個診療護理過程中一點錯誤也不犯，也是一種苛求，但一犯錯誤就要造成損害，有損害就要賠，這樣會使醫(yī)院陷入困境，醫(yī)護人員在診療活動中也會束手束腳。但縱觀整個醫(yī)療活動，犯錯誤而造成嚴重后果的畢竟是少數(shù)，故實行醫(yī)護人員職業(yè)保險在理論上是可行的，在實踐中亦是可操作的，有些人認為應提高醫(yī)療費用來解決這個問題，甚至用國外醫(yī)療收費的標準舉例。事實上國外醫(yī)療費用之所以高，就是因為其中包含一部分保險費。在國外，進行醫(yī)療活動而不投保是不可思議的。因為醫(yī)療活動的高風險和其對象是患者決定了醫(yī)護人員必須投保責任險，以減輕工作中因失誤造成的經(jīng)濟損失。至于病人投醫(yī)療意外險，是指病人對在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療意外和難以避免的并發(fā)癥時所投的一種保險，一旦發(fā)生以上問題，病員或家屬也能拿到保險費，這對許多家屬不僅是一種精神上的安慰，也是經(jīng)濟上的一種不可代替的幫助。這種保險已在某些地區(qū)和醫(yī)院實行，應該說是利大于弊，通過進一步的改進，這項工作會做的更好，使醫(yī)、患雙方及保險公司均皆大歡喜。